我院门急诊药房事前审方模式的建立与改进_蒋军.pdf

志，2020，30(21):88-91.5 Shelly WB，Shelley ED.Advanced dermatologic therapy M.Phila-delphia:Saunders，2001，413-414.6 杜玉娟，赵甡慧，杨宏昕.布洛芬致儿童中毒性表皮坏死松解症 1例 J.药物流行病学杂志，2021，30(8):569-571.7 叶玲梅，徐翔.240 例药源性剥脱性皮炎文献分析 J.中国药房，2009，20(8):614-616.8 万古霉素临床应用中国专家共识(2011 版)J.中国新药与临床杂志，2011，30(8):561-573.经营与管理我院门急诊药房事前审方模式的建立与改进蒋军，游一中，韩睿*(常州市第一人民医院药学部，江苏常州 213003)摘要:目的通过建立与改善我院门急诊事前审方模式，提高处方合格率及门急诊合理用药水平。方法建立事前审方合理用药系统，比较事前审方工作开展前后的处方合格率，分析不合理处方类型分布及干预成功率。并针对人工审核效率低、患者平均就诊时间延长、药师判定处方有偏差等问题，实践改善措施。结果通过审方系统的规则自维护、处方排队时间设置、构建药师培训体系、借助微信企业号实现实时沟通，假阳性问题、审方时间明显减少，审方效率提高。结论我院建立的门急诊事前审方模式切实可行，保障了患者用药的合理性和安全性。关键词:事前审核;合理用药;门急诊中图分类号:969.4文献标识码:B文章编号:1006-3765(2023)-02-0111-04通讯作者:韩睿，女(1987 )。学历:硕士。职称:副主任药师。从事门诊药房事前审方工作。基金项目:常州市科技计划(应用基础研究指导性)项目(药学干预对门诊医生处方行为的影响及经济学评价，编号 CJ2016403)Establishment and Improvement of Electronic Prescription Prior-reviewMode in Outpatient and Emergency Pharmacy of Our HospitalJIANG Jun，YOU Yi-zhong，HAN ui(Department of Pharmacy，The First Peoples Hospital of Chang-zhou，Changzhou 213003，China)ABSTACT:OBJECTIVEThrough the establishment and improvement of our hospital outpatient and emergencyprescription review mode，improve the prescription qualified rate and the level of rational drug use in outpatient andemergency department.METHODSTo establish the system of rational drug use，and to compare theprescriptionqualification rate before and after the Prior-review work.To analyze the distribution of irrational prescription types andthe success rate of intervention.In view of the problems such as low efficiency of manual prescription review，pro-longed average visiting time of patients，deviation of pharmacists judgment of prescription，the improvement measureswere put forward.ESULTSThrough the self maintenance of the rules，the setting of the queuing time，the profes-sional training of pharmacists，and wechat enterprise，the false positive problems and the time of prescription revieware significantly reduced，and the efficiency of prescription review is improved.CONCLUSIONThe outpatient andemergency prescription review mode of Our hospital is feasible，which ensures the rationality and safety of patientsmedication.KEY WODS:Prescription Prior-review;ational use of drug;Outpatient and Emergency Pharmacy处方审核，包括事前审核、事中审核和事后点评三种模式。目前大多数医院门急诊开展的是处方事中审核，即调剂人员发药时的处方审核和事后处方点评1。调剂发药岗位的首要任务是精准快速发药，由于需应对巨大的处方量，药师往往没有足够的时间和精力用于审核工作，同时退费等问题也容易使患者产生不满和抵触情绪，增加医患矛盾。事后处方点评又存在一定的滞后性，已经配药完成的患者未能享受111Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023到安全用药的药学服务2。事前审方模式已经成为门急诊处方干预的必然趋势3。采用事前处方干预，药师对门诊处方逐一进行审核，对于不合理处方，药师及时与医师沟通分析处方情况，切实提高了合理用药水平，保障患者用药安全4。我院 2020 年初开始使用合理用药管理系统，实现了门急诊药房处方的前置审核。1事前审方模式建立1.1处方审核依据处方审核的主要依据为:抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则(2015 年版)、卫生部 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知;其他药物按照药品说明书、中国国家处方集 、中华人民共和国药典临床用药须知(2015 年版)、相关临床指南和专家共识(现行版)等审核处方。1.2事前审核方法事前审方合理用药系统在不影响医院日常 HIS 系统的情况下，将药师审核处方提前到收费之前，实现了本院全样本处方的实时审核与干预。审方流程图见图1。图 1处方事前审核流程图审方小组采用天际健康“临床合理用药智能管理系统V1.0”进行辅助审核拦截，系统将问题处方自动分为“禁忌”“慎用”和“拦截”三类。被拦截的处方，系统按问题类型反馈到医师工作系统的窗口上，并提示相应信息，医师对处方存在的问题进行修改后，处方再次传送到审方系统，判定为合格后方可收费。对“禁忌”和“慎用”处方，药师在对其审核后按结果分为合格、不合格处方和异议处方 3 类。审核为“不合格”的处方由药师设置为拦截，并将审核意见发送给医师，请医生修改处方。对于“异议处方”，医师可以查看详细原因，选择修改处方或忽略提示保存处方，药师打印此类“强行通过”的处方进行备案。2事前审方系统建立的优势2.1保障患者安全用药事前处方审核能将以往的事后处方点评工作的关口提前，确保每一位患者服用的药品安全合理有效。2020 年 8 月，我院事前审核处方的不合理性根据处方点评管理规范(试行)进行分类，结果见表 1。由表可见，我院不规范处方的不合理用药问题共计 18891 例次，其中超剂量用药占总的不合理处方数的 42.34%，用法不适宜处方占比 38.95%。用法和用量不适宜的主要原因是医师录入错误，因此干预成功率较高。例如苯扎溴铵溶液用作皮肤、黏膜和伤口消毒时，需要稀释的比例不同，用量也有所不同。有些医师在为患者开具处方时为了方便，用法用量套用模板不做改变，导致了一部分患者的用药错误。表 1不合理处方类型分布及干预成功率不合理处方类型项目例次占不合理处方的比例(%)干预成功例次干预成功率(%)不适宜处方超剂量用药799842.34773096.6不适宜处方用法不适宜735838.95712996.9超常处方无适应症用药221311.71199390.1不适宜处方选药不适宜7033.7268297不规范处方超疗程用药3701.9635696.2不规范处方药品的规格/剂量/单位等书写不规范1380.7313698.6不适宜处方配伍禁忌610.325285.2不适宜处方重复给药500.2647942.2提高医师处方合格率事前智能审方系统自 2020 年 1月在我院正式上线以来，系统日均预审问题处方数 2009 张，日均刚性拦截处方64 张。根据2020 年8 月数据显示，8 月份系统预审处方 101678 张，系统提交问题处方 15558 张，占总处方数的 15.3%，医师提交前返回修改处方 6311 张，刚性拦截处方 5149 张(维护好系统审方规则后，刚性拦截处方量增多，需要药师人工干预的处方数减少)，占系统预审处方数的5.06%;药师干预处方 256 次，药师干预后医生修改处方 183次，药师干预成功率 71.5%。事前审方系统上线前，通过事后处方点评，随机抽取我院2019 年门诊处方 1200 张(每月 100 张)，处方合格率为92.5%;开展事前审方工作以来，随机抽取我院 2020 年 1 月至8 月的门诊处方800 张，合格率上升至98.9%，显著提升了临床用药安全管理水平(P=0.000)，具体见表 2。表22020 年事前处方审核与 2019 年事后处方点评的处方合格率对比处方数(张)合格处方/张(%)不合格处方/张(%)事前处方审核(2020 年)800791(98.9)9(1.1)事后处方点评(2019 年)12001110(92.5)90(7.5)2.3实现药师专业价值医院药师从事的药学服务，决定了药师在医师和患者心目中的地位。我院建立事前审方管理系统，帮助药师把好患者合理用药的关口、做好医生的用药指导。事前审方的开展提升了药事服务能力和水平，实现药师法律法规执行者、医师处方审核者的角色转换，为当前医改背景下药师的成功转型奠定基础。3事前审方系统建立初期存在的缺陷3.1规则库不完善，人工审核效率低我院使用的“合理用药智能管理系统”以 中华人民共和国药典临床用药须知 及211海峡药学2023 年第 35 卷 第 2 期药品说明书为依据，内置设定了巨大的通用规则信息库。但临床实际工作中，由于患者病情复杂，合并用药种类繁多，医保政策的变化，以及各医院医生用药习惯的不同，系统错判时常出现。假阴性问题如:医师用普通处方为一位失眠患者开具艾司唑仑片和舒眠胶囊，艾司唑仑为二类精神药品，应与普通药品分开开具。事前审方系统中缺少这条规则，需要药师后期自维护。再如假阳性问题:抗菌药物克拉霉素缓释片在通常情况下用法是 1 次 1 片(0.5 g)，1 日 1 次。若用于幽门螺杆菌的根除治疗，用法应改为 1 次1 片(0.5 g)，1 日2 次口服。当医师为根除幽门螺杆菌治疗的患者开具该药时，系统将处方标记为“慎用”显然不合理。被审方系统审核为“禁忌”和“慎用”的问题处方，需由药师人工审核后将结果提交给医师。若审方药师业务不熟悉、对处方难以把握，导致审核效率低，等待药师人工审核的处方就会堆积，造成患者平均就诊时间的延长以及排队时间延长，影响患者满意度。3.2药师临床经验缺乏，处方判定有偏差事前审核需要药师利用临床知识在短时间内做出正确判断。而药师继续教育体系不全，临床经验不足5。在一次事前审方中，医师为一位诊断为“脑出血恢复期”的患者开具奥美拉唑肠溶胶囊口服。根据 质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)，心脑血管意外的患者可以短程应用 PPI。药师在短时间内做出判断认为该处方合理，但在事后处方点评工作中，查询相关指南后发现，处于脑出血恢复期的患者，不建议继续使用 PPI。事前审方是患者安全用药的最后一关，关系到审方的正确性，药师如对处方的判定有偏差，容易造成用药安全隐患6。4事前审方模式的改进与完善4.1审方系统规则自维护，减少药师重复审核由于系统自带通用规则的局限性，我院审方药师从医生、患者、诊断、药品、医院管理、医保政策等多个方面，对适应症关键词、禁忌症、用药频次、用药剂量、给药途径、重复用药、患者年龄和性别、药品限量等审方规则进行自维护。借助事后处方点评及审方经验，将重复出现假阴性问题处方设置为刚性拦截。同时，及时优化假阳性审核规则，删减了一部分假阳性问题。例如:皮肤科医师为患者开具软膏类药师时，审方系统默认的唯一正确给药途径是“外涂”，开具电子处方时，医师将给药途径设置为“外用”显然也是正确的。药师进行系统自维护时将“外用”增加至允许的给药途径，若再出现相同问题处方时，系统将审核通过，为药师节约了人工审方时间，提高了审方效率，将药师从简单重复劳动中解放出来，投入更多精力到真正的临床合理用药中去。自 2020 年 4 月至 8 月，我院审方系统刚性拦截处方数由389 例次(4 月)增加至 5149 例次(8 月)。假阳性问题也逐月减少，由 4 月份的 70577 减少至 8 月份的 16792 例次。变化趋势见图 2。在我院审方药师的辛勤维护下，目前审方系统中有超过2 万条涉及各方面的自我维护规则。这些自维护规则灵活易用，在减少审方药师的简单重复劳动的同时，缩短了患者平均就诊时间，单张处方平均审核时间由 48.6 秒(4 月份)降至25.3 秒(8 月份)，减少了患者排队就诊的时间，提高了患者满意度。图 22020 年 4 月 8 月我院刚性拦截处方例次及假阳性问题处方例次变化4.2高峰时段待审处方排队时间的设置三级医院人满为患，事前审方会增加临床医师开具处方的等待时间，尤其在高峰时段，待审处方的堆积，将影响诊疗工作的正常运转。为了不影响患者的就诊等待时间，药师对高峰时段的审方等待时间进行了优化。将原本设置的 3 min 等待时间缩短至 1 min，即 1 min 之内未有药师对该处方进行审核，处方将自动通过审方系统，药师只能通过事后处方点评审核该处方。此外，还设置选择急诊科、儿科以及 75 岁以上老年患者处方优先进入审核通道，优先保障这类特殊人群的用药安全。4.3借助微信企业通讯录，实现医师与药师实时互动我们发现在事前审方工作的推进中，当药师或医师对处方有异议时难以互相沟通。为此，我们在院内 OA 系统中通知相关医师，关于问题处方的沟通可通过企业微信号进行。在企业微信中直接输入对方的工号或姓名，即可实现医师和药师的实时点对点沟通。对于医师的回馈意见和药师的建议，在微信企业中可以随时查询调取。4.4加强药师专业素质、沟通能力为了提高审方效率、给患者提供更高效的药学服务，药师还需要经过大量学习，不断更新优化专业知识。我院药学部为审方药师构建了以下培训体系:组织审方药师外出进修半年，取得通科临床药师证书的药师方可参与事前审方。每月开展科内业务培训，由审方药师轮流讲课，以药品说明书为基本内容，结合日常审核工作遇到的典型案例，梳理临床指南、治疗新进展以及与医师的沟通技能。每季度在科内开展药师专业技术考核，考核分为理论考试及处方审核实例考核，两次考核计入总分，不合格者自学一周后再次接受考核。每年举办一次处方审核技能竞赛(包括不合理处方检出率和准确率)，调动药师学习热情和积极性，营造浓厚的学习氛围。建立监督机制，对事前审核工作的规范性进行监管，将责任落实到每名药师，考核与绩效挂钩。通过以上方式，我院药师不断提高自身业务水平，不断历练沟通能力，处理好与医生、护士的关系，增强医师和药师间良性交流，提高干预成功率。5讨论经过一段时间的实践，我们发现事前审方模式存在一定的缺陷:通过审方系统，药师无法得知患者的既往病史、并311Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023发症、肝肾功能及既往用药等，在这些信息缺失的情况下，药师难以做出精准的判定。例如，一位临床诊断为“支气管炎”的患者，医师为其开具醋酸地塞米松片口服。若患者无其他慢性呼吸疾病，则不需要用地塞米松，但如果患者为复发性急性支气管炎且合并有哮喘等其他呼吸疾病，则口服地塞米松合理。该处方缺乏细化诊断，药师难以做出适宜性判断。虽然我们设置了处方在高峰时段的排队等候时间，且优先审核特殊患者，但是在高峰时段，仍有大量处方堆积超时而得不到药师的审核，需要探索一些行之有效的应对措施。目前仅能用不合理处方审出率作为审方药师的考核指标，疑难处方缺乏质量评判标准等。事前审方模式仍然需要不断总结、完善，从而推进事前审方在更大的范围推广应用，促进临床用药趋向安全、合理、有效。6结语事前审方模式的建立实现了处方的实时审核，有效预防了一部分用药不当及药疗事故。事前审方合理用药系统拥有信息巨大的药品规则库，极大地弥补了审核药师临床经验匮乏的缺陷，对不合理处方分析更全面、分类更细致更科学7。我院建立的事前审方干预模式有效的拦截了一部分不合理处方，提高了处方合格率，有效提升我院药学服务质量和竞争力，增加患者满意度，获得良好的社会效益。参考文献1 丁淑云.门诊电子处方中存在问题分析 J.中国现代药物应用，2012，(20):135-136.2 岳峰，朱宏亮，裔照国，等.事前处方审核与事后处方点评改善药学服务质量对比研究 J.中国药业，2016，25(012):77-78.3 刘钗，蔡锦娟，董振咏.促进处方事前审核提高医院合理用药J.临床合理用药杂志，2017，010(017):174-175.4 林文强，林琦，张金，等.医院自主的门诊处方审核干预系统的建立 J.中国医院药学杂志，2016，36(11):943-946.5 曾露，李娟，ZengLu，等.医改背景下中国15 省市医院药师现状调研 J.中国药师，2015，18(10):1714-1717.6 刘东，费晋秀，杨世民，等.药师进行处方审核的影响因素分析J.药学服务与研究，2011，011(001):27-29.7 李鑫，廖丽娜，陈燕红，等.处方前置审核系统在门诊处方审核中的应用 J.实用药物与临床，2018，(4):475-479.探究化学药品药理毒理研究过程中的风险管理策略黄滔1，饶丽芬2，李光州1*，孙虹1(1.丽珠医药集团股份有限公司，广东珠海 519090;2.广州白云山奇星药业有限公司，广东广州 510530)摘要:目的为化学药品药理毒理研究风险管理指明方向，以提高化学药品研发效率。方法以文献研究法，结合化学药品药理毒理研究的实际情况，通过对行业内的主题专家进行访谈，对化学药品药理毒理研发过程中的风险因素进行识别，提出相应的风险应对策略。结果导致化学药品药理毒理研究失败风险因素主要包括技术、管理风险。针对上述风险因素，在药效学实验设计、有效性及安全性评价等方面进行风险控制;对于药理毒理的委托研究单位，应对其资质、质量管理制度进行审查。结论化学药品药理毒理研究需要重视研究过程中的风险因素，采取必要的风险管理措施，来规避化学药品药理毒理研究过程中的风险因素。关键词:化学药品;药理毒理研究;风险因素;应对策略中图分类号:95文献标识码:B文章编号:1006-3765(2023)-02-0114-03通讯作者:李光州，男(1984.07 )。学历:硕士。职称:主管药师。主要从事药物研发工作。基金项目:2018 年度珠海市产业核心和关键技术攻关方向项目;项目名称:罕见病药丹曲林钠原料及制剂的研发与产业化;项目编号:20180901Explore the isk Management Strategy in the Process of Chemical Phar-macological ToxicicologyHUANG Tao1，AO Li-fen2，LI Guang-zhou1*，SUN Hong1(1.Livzon Pharmaceutical Group Co.，Ltd.，Zhuhai 519090，China;2.Guangzhou Baiyunshan Qixing Pharmaceutical co.ltd.，Guangzhou 510530，Chi-na)ABSTACT:OBJECTIVETo point the direction of risk management of chemical pharmacological toxicology re-search，and to improve the efficiency of chemical development.METHODSBased on the actual situation of chemi-cal drugs，the risk factors in the development process were identified and the corresponding risk coping strategies wereproposed.ESULTSThe risk factors for failure of chemical pharmacological toxicology research mainly include411海峡药学2023 年第 35 卷 第 2 期