围术期电针干预对术后谵妄影响的Meta分析_罗见生.pdf

循证医学围术期电针干预对术后谵妄影响的 Meta 分析罗见生宁甲齐丁玲玲陈卓娅DOI:1012089/jca202301013基 金 项 目:北 京 市“首 都 特 色”科 技 计 划 课 题(Z171100001017061);首都中医药研究专项重点课题(17ZY04);北京市属医院科研培育计划项目(PZ2017028)作者单位:100010首都医科大学附属北京中医医院麻醉科通信作者:丁玲玲，Email:dinglingling301 126com【摘要】目的系统评价围术期电针干预对全麻手术患者术后谵妄(POD)的影响。方法计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane、中国知网、万方和中国生物医学文献数据库(CBM)，收集电针干预对全麻手术患者 POD 的随机对照试验(CT)，检索时间为建库至 2022 年 3 月。采用 evMan 5.3软件进行 Meta 分析。结果共纳入 11 篇 CT 研究，共计患者 924 例，电针组 463 例，对照组 461 例。与对照组比较，电针组 POD 发生率明显降低(=0.44，95%CI 0.350.54，P0.001)，术后1 d 血清S100 蛋白(SMD=1.83，95%CI 2.66 1.01，P0.001)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)浓度(MD=3.85 ng/ml，95%CI 4.393.31 ng/ml，P0.001)明显降低。结论围术期使用电针可降低患者 POD 的发生率、降低患者术后 1 d 血清 S100 蛋白和 NSE 浓度。【关键词】电针;术后谵妄;系统评价;Meta 分析Effect of perioperative electroacupuncture intervention on postoperative delirium:a meta-analysisLUO Jiansheng，NING Jiaqi，DING Lingling，CHEN Zhuoya Department of Anesthesiology，BeijingHospital of Traditional Chinese Medicine，Capital Medical University，Beijing 100010，ChinaCorresponding author:DING Lingling，Email:dinglingling301 126com【Abstract】ObjectiveTo systematically evaluate the effectiveness of perioperative electroacupunc-ture intervention on postoperative delirium(POD)in patients undergoing general anesthesia MethodsThe articles of randomized controlled trials(CTs)of electroacupuncture treatment for postoperativedelirium were retrieved from the following databases from the time of database establishment to March 2022，PubMed，Embase，Cochrane Central egister of Controlled Trials(CENTAL)，China National KnowledgeInfrastructure(CNKI)，Wanfang database，and China Biomedical Literature Database(CBM)evMan5.3 software was used for meta-analysis esultsA total of 11 CTs with 924 patients were included，463patients in electroacupuncture group，461 patients in the control group Compared with the control group，the incidence of POD in the electroacupuncture group was significantly lower(=0.44，95%CI 0.35 to0.54，P 0.001)，and the concentrations of the serum S100 protein(SMD=1.83，95%CI 2.66 to1.01，P 0.001)and neuron-specific enolase(NSE)(MD=3.85 ng/ml，95%CI 4.39 to 3.31ng/ml，P 0.001)were significantly reduced on the 1st day after surgery ConclusionPerioperativeelectroacupuncture intervention can reduce the incidence of POD，serum S100 protein and NSE concentra-tions on the first day after surgery【Key words】Electroacupuncture;Postoperative delirium;Systematic reviews;Meta-analysis术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指术后 1 周内或出院前，以注意力、意识和认知的波动性障碍为特征的急性神经精神障碍1。POD 是术后相对常见和严重的并发症，可导致患者医疗费用增加，住院时间延长，并与患者死亡率明显相关2。尽管 POD 的发病机制尚不明确，但神经炎症被视为POD 的重要病理过程3。电针兼有传统针灸疗法和经皮神经电刺激的效果，具有缓解术后神经炎症和改善认知的作用4。相关研究表明，电针可以降低患者 POD 的发生;然而，部分研究提出了一些有争议的结果56。因此，本研究旨在通过对围术期电针干预 POD 的随机对照试验进行 Meta 分析，评估其疗效以供临床参考。资料与方法检索策略根据 PISMA 声明和 Cochrane 协作网的建议进行该系统评价和 Meta 分析，并在POSPEO 上进行注册(CD42021283081)。计算机检索 PubMed、Embase、Cochrane 中央对照试验登66临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1记册(CENTAL)、中国国家知识基础设施(CNKI)、万方和中国生物医学文献数据库(CBM)数据库。采用主题词+自由词进行检索，英文检索词为“elec-troacupuncture，postoperative delirium，POD”;中文检索词为“电针、术后谵妄”。其他文献通过综述、研究摘要及参考文献等获得。检索时间为数据库建立至 2022 年 3 月。纳入与排除标准纳入标准:(1)研究类型为随机对照试验;(2)研究对象为接受外科手术的成年患者;(3)干预措施为电针组患者单独使用或在对照组的基础上联合电针治疗，对照组可为空白对照、假刺激;(4)结局指标为 POD 的发生率、术后 1d 血清 S100 蛋白和 NSE 浓度。排除标准:(1)重复发表、无法获得全文或者原始数据不完整的文献;(2)文献报道类型为个案报道、综述、信函、评论、书籍、未转化为正式研究的硕博论文等;(3)研究对象术前已有认知功能障碍相关基础疾病。文献筛选与资料提取检索所得文献均导入Endnote 9.1 软件进行管理。两名研究者分别对每一篇文章进行筛选。根据预先确定的标准，两名研究者进行了严格筛选，以收集合格的文献。通过标准化数据收集表从这些选定的文献中提取数据，包括作者姓名、出版年份、样本量、不同参与者群体的人口统计学特征、干预和对照细节、谵妄评估工具，结局指标。这两位研究者之间的差异通过讨论解决，直到达成共识。当研究者无法达成共识时，咨询第三位研究者。偏倚风险和研究质量评估根据 Cochrane 偏倚风险评估工具评估纳入文献的方法学质量，由两名研究者分别独立完成。Cochrane 偏倚风险评估工具包括七个领域:序列生成、分配隐藏、对受试者和研究者施盲、对结果评价者施盲、数据完整、选择性报告、和其他偏倚。评估每个领域的低、高或不明确的偏倚风险。两位研究者之间的任何分歧都可以通过讨论或咨询第三方达成共识来解决。统计分析采用 evMan 5.3 软件进行 Meta 分析。二分类变量使用 95%置信区间(confidence in-terval，CI)的相对危险度(relative risk，)用于表示效应大小;连续性变量使用 95%CI 的均值差(mean difference，MD)或标准化均数差(standardmean difference，SMD)表示效应大小。对纳入文献进行异质性检验(=0.10)，结合 I2检验评估异质性的程度。若无明显异质性(I250%，P0.1)，则使用固定效应模型进行分析。若有明显异质性(I250%或 P0.1)，则使用随机效应模型进行分析。Z 检验用于确定合并效应大小的显著性。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理。P0.05 为差异有统计学意义。结果检索结果计算机检索后得到文献 589 篇，去除重复文献、阅读标题和摘要后选出文献 38 篇，通过阅读全文进一步筛选，因数据不全、质量较低等原因剔除 27 篇，最终纳入符合标准的 11 篇文献515，共 924 例患者，其中电针组 463 例，对照组461 例。文献筛选流程见图 1。纳入研究的基本特征见表 1。图 1文献筛选流程图纳入研究的质量评价11 项研究中，有 9 项研究5，6，813，15 描述了随机序列的产生，其余 2 项研究7，14 未描述分组方法;所有研究都未描述分配隐藏情况，也未描述对受试者和研究者施盲情况。2项研究5，13 描述了对研究结果评价者实施盲法，其余研究未进行描述。所有研究均报告了有效结果(图 2)。POD 发生率纳入文献中有 11 篇文献报道了POD 发生率515，异质性检验结果表明研究不存在明显异质性(I2=0%，P=0.83)，采用固定效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组 POD 发生率明显降低(=0.44，95%CI 0.35 0.54，P0.001)(图 3)。对电针的干预时机进行亚组分析。3 篇文献报道了术前使用电针干预7，1314，无明显异质性(I2=76临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1表 1纳入研究的基本特征纳入研究年龄(岁)样本量(例)电针组/对照组手术类型干预措施电针组对照组穴位选择谵妄评估工具结局指标Gao 等，20185 6532/32脊柱手术电针假电针双侧内关、合谷CAM-ICU丁玲玲等，20206 6548/48椎弓根钉内固定手术电针假电针双侧合谷、内关CAM万义芹等，20217 367542/38胃癌根治术电针无右侧足三里、上下巨虚穴CAM-ICU于波等，20208 347847/47腹腔镜胃、肠道肿瘤切除术电针假电针双侧合谷、三阴交CAM-ICU吴洪燕等，20219 658030/30胃、肠道肿瘤根治术电针假电针双侧神门、内关、足三里CAM曹莉等，202210 6060/60全髋关节置换手术电针假电针双侧内关、合谷CAM-C李雪飞等，202111 608530/30髋关节置换手术电针无百会、印堂、神庭CAM-ICU杨路宗等，201712 6564/64髋关节置换手术电针无神庭、百会、内关Nu-DESC汪悦等，201913 286430/30心脏瓣膜置换术电针假电针百会、印堂、人中CAM-ICU钱伟民等，201814 7030/30髋部骨折手术电针无双侧合谷、内关CAM魏来等，202115 658050/52髋关节置换术电针假电针双侧内关、神门CAM注:，POD 发生率;，术后 1 d 血清 S100 蛋白浓度;，术后 1 d 血清 NSE 浓度图 2纳入研究风险偏倚图0%，P=0.58)，采用固定效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组术前进行电针干预 POD 发生率明显降低(=0.38，95%CI 0.210.69，P=0.001)。5 篇 文 献 报 道 了 术 前 和 术 中 均 使 用 电 针 干预56，8，1011，无明显异质性(I2=0%，P=0.69)，采用固定效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组术前和术中进行电针干预 POD 发生率明显降低(=0.53，95%CI 0.380.74，P0.001)。3 篇文献报道了术前、术中和术后均使用电针干预9，12，15，无明显异质性(I2=0%，P=0.91)，采用固定效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组术前、术中和术后进行电针干预 POD 发生率明显降低(=0.38，95%CI 0.280.52，P0.001)(图 3)。术后 1 d 血清 S100 蛋白浓度纳入文献中，有 3 篇文献报道了术后 1 d 患者血清 S100 蛋白浓度8，12，13，有明显异质性(I2=88%，P0.001)，采用随机效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组术后 1 d 血清 S100 蛋白浓度明显降低(SMD=1.83，95%CI 2.661.01，P0.001)(图 4)。对纳入研究进行敏感性分析，观察单个研究对总效应值的影响，发现逐个剔除研究后结果依然一致，提示本研究稳定性较好，研究结果可靠。术后 1 d 血清 NSE 浓度纳入文献中，有 3 篇文献报道了术后 1 d 患者血清 NSE 浓度6，10，13，无明显异质性(I2=0%，P=0.84)，采用固定效应模型，结果显示，与对照组比较，电针组术后 1 d 血清NSE 浓度明显降低(MD=3.85 ng/ml，95%CI 4.393.31 ng/ml，P0.001)(图 5)。发表偏倚以 POD 发生率绘制漏斗图校验发表偏倚，所纳入的文献在图中基本分布对称，未见明显发表偏倚(图 6)。讨论本研究系统分析了 11 篇围术期电针干预 POD的 CT 研究，结果显示，围术期使用电针可以降低成年患者 POD 的发生率。本研究结果与 Gao 等5 结果一致，但是与丁玲玲等6 结果不一致。这可能与丁玲玲等6 研究的患者在术前使用右美托咪定有关。围术期使用右美托咪定可减少成人心脏和非心脏手术患者 POD 的发生16。S100 是一种钙86临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1图 3两组患者 POD 发生率比较的森林图图 4两组患者术后 1 d 血清 S100蛋白浓度比较的森林图结合蛋白，主要由星形胶质细胞合成和分泌。当发生脑损伤时，过度表达的 S100 可以激活 AGE/NF-B 信号通路，促进炎症介质释放和氧化应激，从而加剧神经炎症和凋亡1718。NSE 是特异性存在于神经元和神经内分泌组织中的一种烯醇化酶。当 NSE 被异常激活时，可以参与降解血脑屏障基膜，破坏血脑屏障的连续性及完整性，从而引起血脑屏障 的 通 透 性 升 高19。正 常 情 况 下 血 液 中S100 和 NSE 含量极低，在脑损伤后剧增，且含量和脑损伤严重程度呈正相关。POD 患者术后 S100和 NSE 的血清水平明显高于无 POD 患者，且与POD 的严重程度相关20。因此，S100 和 NSE 蛋96临床麻醉学杂志 2023 年 1 月第 39 卷第 1 期J Clin Anesthesiol，January 2023，Vol39，No1图 5两组患者术后 1 d 血清 NSE 浓度比较的森林图图 6POD 发生率发表偏倚的漏斗图白可能是 POD 的潜在标志物。本研究结果显示，围术期电针可降低患者术后 1 d 血清 S100 和 NSE浓度，这与 Lu 等21 研究结果一致，提示电针可能通过降低患者脑损伤从而抑制患者 POD 的发生。POD 本身并无中医证型，但根据其临床表现可归属于中医学中“痴呆”、“呆病”等范畴，其基本病机是“手术伐攻，髓减脑消，神机失用”22。本次纳入文献取穴包括百会、神庭、内关、合谷等，中医认为其 具 有“醒 脑 开 窍、镇 静 安 神、填 髓 益 智 之功”23。目前研究已证实，电针百会、神庭等穴提高脑氧饱和度水平，增加脑血流灌注，从而起到脑保护作用11，24。其次，电针可促进脑源性神经营养因子表达，改善大脑神经元突触可塑性，这可能是其改善 POD 的原因之一2526。此外，电针也可通过减轻患者中枢炎症和氧化应激，减少脑损伤蛋白的释放，保护脑功能。电针可以抑制手术诱导的小胶质细胞活化，减少相关炎性因子释放，抑制神经炎症4，27，同时降低丙二醛水平和提高超氧化物歧化酶活性，减轻氧化应激2829。本研究评估了围术期电针干预对成年手术患者 POD 的影响，结果显示电针可降低 50%左右的 POD 发生率。本研究存在一定的局限性。第一，部分纳入研究质量不高，且存在一定的异质性，建议未来针刺相关的 CT 研究应遵循 CONSOT 声明和 STICTA标准。第二，相关英文临床试验研究较少，本研究共纳入研究文献 11 篇，英文文献仅有 1 篇。第三，目前针刺技术缓解术后谵妄的 CT 研究以疗效观察为主，参数设置尚无统一标准。第四，未收集患者谵妄的持续时间以及谵妄相关临床表现的数据，这可能引起结论的不一致性。本研究基于目前中英文数据库中可获得的 CT 研究，评价电针对成年手术患者 POD 的疗效，受原始研究限制无法直接比较不同参数的疗效差异，建议未来多开展相关原始研究指导临床实践。综上所述，围术期使用电针可降低患者 POD 的发生率、降低患者术后 1 d 血清 S100 蛋白和 NSE浓度。然而，由于纳入研究的质量和数量的限制，应更加谨慎地考虑本研究的结果，需要更多高质量、大样本的随机对照研究进行验证。参考文献 1Evered L，Silbert B，Knopman DS，et al ecommendations forthe nomenclature of cognitive change associated with anaesthesiaand surgery-2018 Br J Anaesth，2018，121(5):1005-1012 2Jin Z，Hu J，Ma D 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