王文健从“脾虚不化”论治糖尿病肾病_张曾.pdf

名家名流收稿日期：；修订日期：基金项目：国家自然科学基金青年基金（）；国家自然科学基金面上项目（）；广西中医基础研究重点实验室开放课题（）；上海申康医院发展中心临床创新三年行动计划（）；上海市卫健委中医专科培育项目“代谢病专科”作者简介：张 曾（），女（汉族），湖北潜江人，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院副主任医师，博士学位，主要从事内分泌代谢疾病的中西医结合诊疗工作通讯作者简介：何燕铭（），女（汉族），江苏苏州人，上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院副主任医师，博士学位，硕士研究生导师，主要从事老年病、内分泌代谢疾病的中西医结合诊疗工作王文健从“脾虚不化”论治糖尿病肾病张 曾，周凤珠，张端淳，傅晓东，冯晓桃，何燕铭（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海；复旦大学附属华山医院，上海；广西中医药大学广西中医基础研究重点实验室，广西 南宁）摘要：介绍王文健教授应用化聚消积法治疗糖尿病肾病的临证经验。王文健教授基于“脾虚不化”理论，创新性提出聚证学说，提出“脾虚不化”致邪气乘虚留滞而成“聚”，是虚实夹杂之证，治以益气化聚法。糖尿病肾病是从糖尿病等代谢异常向肾间质纤维化、肾小球硬化和终末期肾病演变的过程，就是从“聚证”走向肾脏“积证”的发展过程。治疗在益气化聚基础上进一步温肾清利化浊，组成化聚消积方。关键词：脾虚不化；聚证；积证；糖尿病肾病 标识：中图分类号：文献标识码：文章编号：（）封 我国糖尿病患者人数过亿，占总人口的 ，是全球糖尿病第一大国，现全球糖尿病的发病率也在逐年上升。糖尿病肾病（，）是糖尿病最主要的微血管并发症，也是导致终末期肾脏疾病的主要原因，是我国老年人群罹患肾脏病的首要病因。糖尿病患者 的发病率在国外为 ，在我国其发病率更高，为 ，并呈快速增长趋势。早期的微量白蛋白尿和持续的纤维化发展是其重要的临床和病理特征。的治疗，目前临床以控制血糖、血压、血脂为主，药物有、抑制剂等，但是对于肾脏纤维化等 发展进程的关键因素缺乏有效的药物干预手段，导致其残余风险的存在。而中医药对减少 蛋白尿和拮抗后续肾脏纤维化方面有明确的优势。王文健教授为当代恽氏中西医汇通派主要代表人物，上海市名中医，全国第五、第六批名老中医药专家学术经验传承指导老师。王文健教授根据“胖人多痰”“诸湿肿满，皆属于脾”，以及“脾乃气血化生之源”的中医理论，提出“脾虚不化”，导致郁热、湿浊和瘀血的积聚，是糖尿病等代谢疾病的中医病因病机，。从“脾虚不化”理论出发，从脾论治糖尿病肾病，在前期大量临床及基础研究中证实益气化聚消积法可有效减少糖尿病肾病患者及实验动物的尿微量白蛋白 尿肌酐，改善肾脏病变。笔者幸而侍诊多年，现将王教授从“脾虚不化”论治糖尿病肾病的经验总结如下。中医病因病机 脾主化功能 脾主化功能 脾位居中焦，乃“气血生化之源”、“后天之本”。明代张景岳类经藏象十二官曰：“脾主运化，为仓廪之官”、清代徐灵胎六经病解曰：“盖太阴阳明同为仓廪之官，而所司各别，胃司纳脾司输”，素问经脉别论：“游溢精气，上输于脾”，“运化”始终是五脏中“脾”功能中不可分割的一个整体。王文健教授在继承前人的基础上，创造性地提出“脾主运”及“脾主化”是既有联系又有区别的不同生理过程。“脾主运”在前，调控饮食水谷的消化、吸收和转运。食物被摄入之后，由胃受纳腐熟，继而传输至肠道而被吸收，这是营养物质由体外到体内的过程，这一过程有赖于脾气的推动。而“脾主化”在后，是指化其精微、正常布散，继而转化精、气、血、津液的过程，也就是营养物质从“纳”到“用”的过程。“脾主化”功能的失常，即“脾虚不化”，是指吸收后的食物由于脾的气化功能不足，营养物质代谢出现障碍，以致利用失常，不能内养五脏六腑，外养四肢百骸，常见症状有体型虚胖、不耐久劳、动则汗出、易患感冒等外在表现；此外由于吸收的营养不能转化为精微物质，聚而生湿、成痰、化热、留瘀，并在脉络、脏腑中蓄积，导致能量代谢障碍，也体现了由“虚”到“实”的病理发展过程，也反映了脾虚不化患者本虚标实的病机特征。脾虚不化、聚证与积证 脾虚不化、聚证与积证 型糖尿病患者多饮食失节，喜肥甘厚腻。肥致内热，热郁化火，伤气伤阴；甘致中满，蕴生湿热，壅滞中焦，损伤脏腑尤其是脾脏的气化功能。脾化失司，脾不散精，或阻滞气机，或内生湿浊，或蕴结成痰，或久郁生热，或热郁化火，或化生瘀血。气化失司影响物质代谢，导致糖脂代谢紊乱，即因“脾虚不化”导致的“聚证”状态。此“聚证”发展过程与“积（聚）之成也，正气不足”论述一致。灵枢 百病始生认为“迫聚不得散，日以成积”，“聚证”治疗不及时，可因虚极、痰浊、燥热、瘀阻继而损伤脏腑，而演变成伏梁、肥气、痞气等积证。病久瘀阻肾络，阻滞三焦，开阖失利，则出现关格、水肿、腰痛等病，此属于聚证失治而致的肾脏“积证”范畴。从“脾虚不化”论治糖尿病肾病对于糖尿病及其并发症的发展特点来看，从“聚证”不治而致“积证”的演变过程相当于从糖尿病发展为糖尿病肾病肾脏损伤及后续的纤维化状态。从中医理论分析，从糖尿病等代谢异常向肾间质纤维化、肾小球硬化和终末期肾病演变的过程，就是从“聚证”得不到有效治疗而向肾脏“积证”的发展过程。景岳全书“无形之聚其散易，有形之积其破难”，因此治疗应在“化聚”之基础上予以“消积”。聚证是“脾虚不化”的基础上痰、湿、热、瘀之邪乘虚聚结而成，治以益气化聚法，使精气得化。而一旦病情已发展至肾脏纤维化等慢性病变的“积证”，就要在 时珍国医国药 年第 卷第 期治疗“聚证”的基础上进一步温肾清利化浊，以攻补兼施。因此，王文健教授创立益气化聚方治疗代谢紊乱疾病，黄芪、黄连、泽泻、蒲黄组方。君药黄芪，味甘性微温，补中益气；臣药黄连，味苦性寒，清热燥湿；泽泻味甘淡性寒，利水渗湿、化浊泄热，是为佐药；使药蒲黄，味甘性平，为化瘀要药。此方既可助气化之功，又可散留滞之邪。在“积证”为特征的糖尿病肾病阶段，以益气化聚方为基础加入温肾清利消积中药组成化聚消积方，治疗代谢紊乱导致的肾脏慢性病变。方中加用绿豆衣甘寒，解热毒；六月雪淡辛凉，清热利湿；制附子辛甘热，温阳补肾；积雪草寒苦辛，利湿解毒。整方攻补兼施，使气血精微正常输布，脏腑功能得以恢复。验案举隅患者，男，岁，因“乏力十二年余，加重 月”于 年 月 日就诊。患者 型糖尿病病史十二年余，平素服用二甲双胍 、西格列汀 控制血糖，血糖尚稳定。近 月感乏力加重，出现泡沫尿并逐渐加重。刻下：口干口苦，乏力头晕，泡沫尿，夜尿多，纳可，大便畅，寐欠安。舌暗苔黄腻，脉沉细。既往高血压病史二十余年，长期服用苯磺酸氨氯地平 及缬沙坦 降压，血压最高，目前血压控制较平稳，在 左右；脂肪肝；平素吸烟，少量饮酒。查体：身 高，体 重，腰 围。实 验 室 检 查：，眼底检查：眼底动脉出血点。西医诊断：糖尿病肾病，高血压病 级极高危。中医诊断：尿浊 脾虚不化、痰热壅阻。中医治则：益气化聚、清利消积。方药：化聚消积方加减。黄芪、黄连、泽泻、蒲黄、绿豆衣、六月雪、积雪草、附子、茵陈、鬼箭羽。剂，每日 剂，水煎服。二诊（年 月 日）：患者泡沫尿渐减，精神可，口干苦缓解，夜寐欠佳，舌暗苔薄黄，脉沉细。前方加夜交藤 珍珠母。续服。三诊（年 月 日）：诸症减。查体：身高，体重，腰围。实验室检查：，。四诊（年 月 日）：患者症状明显改善。查体：身高，体重，腰围。实验室检查：，。按语：患者素体肥胖，脾化失司，脾不散精，壅滞中焦，水谷精微不归正化，聚而生变。消渴日久，聚而化积，致脉络瘀损，肾络瘀阻，邪浊阻滞三焦，开阖失利，继而发展为水肿、关格等病。故脾虚不化、痰热壅阻，治法为益气化聚，清利消积，方取化聚消积方，以健脾助化、化瘀消积，加茵陈清湿邪、解热滞，加鬼箭羽以破血通经。临床疗效显著。结语王文健教授认为诸如糖尿病等代谢性疾病均是典型的因“脾虚不化”而导致的“聚证”状态。聚证是在“脾虚不化”的基础上邪气乘虚壅滞积聚而成，为虚实夹杂之证，以益气化聚法为治则，用益气化聚方。糖尿病肾病是从糖尿病等代谢异常向肾间质纤维化、肾小球硬化和终末期肾病演变的过程，就是从“聚证”走向肾脏“积证”的发展过程。在“积证”为特征的糖尿病肾病阶段，在益气化聚方中药配伍中加入温肾清利消积的中药组成化聚消积方，通过改善胰岛素抵抗，减少氧化应激，炎症状态明显改善，契合从脾论治糖尿病肾病的合理性和有效性，充分体现中医在糖尿病肾病及糖尿病微血管并发症领域的治疗优势，主要体现在标本兼治，增加胰岛素敏感性为本，改善微循环，减少炎症反应，改善纤维化状态为标。双管齐下，以奏健脾化聚，化瘀消积之功。参考文献：，：，：，（）：，：，：，：，（）：，：，（），（）：童国玉，朱大龙 糖尿病肾病国内外临床指南和专家共识解读 中国实用内科杂志，（）：中华医学会肾脏病学分会专家组 糖尿病肾脏疾病临床诊疗中国指南 中华肾脏病杂志，（）：王文健 聚证学说的建立和应用 中西医结合学报，（）：王文健 论聚证学说及临证辨治 上海中医药杂志，（）：何春燕，傅晓东，李玢，等 益气散聚方对中心性肥胖男性相关脂肪细胞因子水平的影响 上海中医药杂志，（）：何春燕，王文健，李玢，等 益气散聚方治疗代谢综合征肥胖高危人群的临床研究，中西医结合学报，（）：娄少颖，刘 毅，马宇滢，等 益气散聚方治疗非酒精性脂肪性肝病随机对照临床试验，中西医结合学报，（）：，：，（）：张 曾，何燕铭，郑 敏，等 益气化聚方联合常规疗法治疗代谢综合征糖调节受损患者的随机双盲安慰剂对照研究 中国中西医结合杂志，（）：张 曾，杨宏杰，傅晓东，等 益气化聚方对代谢综合征患者临床指标和心脑血管疾病高危因子的影响 海南医学，（）：张 曾，何燕铭，王燕燕，等 益气化聚方对早期糖尿病肾病大鼠尿微量白蛋白及细胞因子的影响 老年医学与保健，（）：，（）：，：，（）：