学术讨论—白蛋白等体外循环预充血液稀释法优点.ppt

心血管疾病心血管疾病(jbng)外科治疗基外科治疗基础础 第一页，共九十六页。心内直视心内直视(zhsh)手术的基本条件手术的基本条件心内血液排空心内血液排空心脏心脏(xnzng)停止跳动停止跳动 维维持生命持生命静止静止(jngzh)(quiet)、无血、无血(bloodless)的手术野的手术野第二页，共九十六页。指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术气体交换的技术(jsh)。这一装置称体外循环装置或人。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置工心肺装置体外循环体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB第三页，共九十六页。体外循环基本装置体外循环基本装置血泵血泵(pump)无搏动无搏动(bdng)泵，搏动泵，搏动(bdng)泵泵氧合器氧合器鼓泡式，膜式鼓泡式，膜式变温器变温器滤过器滤过器5第四页，共九十六页。1953年年Gibbon首次将首次将CPB应用应用(yngyng)于临于临床床第五页，共九十六页。2006，我国开心手术，我国开心手术10万例万例1994,每天有约每天有约2000例开心手术，一年约例开心手术，一年约65万例万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（开心手术（18岁房缺女患者）岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注发明了滚压式灌注泵泵1916,McLean发现肝素发现肝素(ns)（heparin）使得血液能在人使得血液能在人工管道内循环较长时间工管道内循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器制成第一个鼓泡氧合器体外循环发展体外循环发展(fzhn)简史简史第六页，共九十六页。纵劈胸骨，切开心包纵劈胸骨，切开心包显显露心脏露心脏肝素化，肝素化，ACT达达480-600s插升主动脉灌注管插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管插上下腔静脉引流管分别与已预充好的人工心肺机分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始相应管道连接，即可开始(kish)体外体外循环转流循环转流体外循环施行体外循环施行(shxng)第七页，共九十六页。现在常规采用现在常规采用血液稀释法血液稀释法预充液应考虑渗透压、电预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液解质含量和血液稀释度稀释度血液稀释度血液稀释度,PCV成人成人15%，小儿，小儿20%预充用的晶体液通常有乳酸预充用的晶体液通常有乳酸(rsun)林林格氏液，生理盐水格氏液，生理盐水胶体液可选用血、血浆，白蛋白等胶体液可选用血、血浆，白蛋白等体外循环预充体外循环预充第八页，共九十六页。血液血液(xuy)稀释法优点稀释法优点节省大量血液节省大量血液降低血液粘滞降低血液粘滞(zhnzh)度度改善微循环改善微循环减少红细胞破坏减少红细胞破坏减少凝血机理紊乱减少凝血机理紊乱增进肾脏排泄功能增进肾脏排泄功能第九页，共九十六页。体外循环方法体外循环方法(fngf)，常温常温(chngwn)浅低温浅低温(dwn)：32-35Q:2.2-2.0L/mim/m2中低温：中低温：28-32Q:1.6L/mim/m2深低温：深低温：18-28Q:1L/mim/m2 深低温停循环：深低温停循环：15-18 用于婴幼儿心内直视和用于婴幼儿心内直视和 成人主动脉瘤手术成人主动脉瘤手术第十页，共九十六页。心心肌肌保保护护心肌缺血再灌注损伤心肌缺血再灌注损伤(snshng)：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现表现心脏复苏困难心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭术后低心排血症、心力衰竭第十一页，共九十六页。保护心肌，防止或减轻保护心肌，防止或减轻(jinqng)心肌心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！术病人的安危和疗效！常规心肌常规心肌(xnj)保护措施：保护措施：药物心停搏法药物心停搏法第十二页，共九十六页。心停搏液（心停搏液（Cardioplegia）的基本要素）的基本要素心停搏剂心停搏剂高钾高钾低温低温04基质基质(jzh)调节调节PH值值调节渗透压调节渗透压稳定细胞膜稳定细胞膜第十三页，共九十六页。心停搏液心停搏液心停搏液作用心停搏液作用促使心脏迅速停搏促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功避免缺血性电机械做功减少减少(jinsho)能量需要和耗损能量需要和耗损心停搏剂心停搏剂高钾，高钾，2040mmol/L高镁，高镁，1020mmol/L普鲁卡因普鲁卡因第十四页，共九十六页。低低温温降低心肌代谢和能量需要降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生预防心肌电机械活动再生通常通常04的停搏液，心肌温度的停搏液，心肌温度(wnd)为为15缺血安全时限超过缺血安全时限超过2小时小时心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液第十五页，共九十六页。停搏液灌注法停搏液灌注法顺行灌注法顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注主动脉根部灌注逆行逆行(nxng)灌注法灌注法(RetragradeCardioplegia)冠状静脉窦灌注冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液心停搏液心停搏液第十六页，共九十六页。体外循环后的生理体外循环后的生理(shngl)变化变化代谢改变：组织灌注不足代谢改变：组织灌注不足(bz)酸中毒酸中毒电解质失衡：电解质失衡：尿多尿多低血钾低血钾血液改变血液改变:RBC破坏破坏Pt,纤维蛋白原纤维蛋白原术后渗血术后渗血肾、肺等功能减退肾、肺等功能减退第十七页，共九十六页。CPB术后呼吸术后呼吸(hx)功能不全功能不全原因原因血液中微栓血液中微栓氧自由基氧自由基白细胞激活白细胞激活全身炎症全身炎症(ynzhng)反应反应所导致所导致(dozh)的病理改变的病理改变间质水肿间质水肿出血出血肺泡萎缩肺泡萎缩第十八页，共九十六页。Cardiac I C U CPB后的处理后的处理(chl)维持有效循环血量保持维持有效循环血量保持(boch)血流血流动力学稳定动力学稳定辅助呼吸辅助呼吸及时纠正酸碱失衡电解质失调及时纠正酸碱失衡电解质失调应用抗生素预防感染应用抗生素预防感染第十九页，共九十六页。先天性心脏病外科先天性心脏病外科先天性心脏病外科先天性心脏病外科(wik)(wik)(wik)治疗治疗治疗治疗 Surgical Treatment ofSurgical Treatment of Congenital Heart Disease Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital The Second Xiangya Hospital 第二十页，共九十六页。高肺血流高肺血流低肺血流低肺血流非紫绀非紫绀(zn)Acyanotic紫绀紫绀Cyanotic紫绀紫绀Cyanotic(LRshunt)(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分类先心病分类(fnli)第二十一页，共九十六页。胎儿胎儿(tir)血液循环血液循环（FetalbloodCirculation）卵圆孔开放卵圆孔开放(kifng)Patentovalfossa动脉导管开放动脉导管开放Patentductusarteriosus第二十二页，共九十六页。动脉动脉(dngmi)导管未闭导管未闭(PatentDuctusArteriosus)出生前出生前 PDA 是正常的结构是正常的结构(jigu)但出生后但出生后18 hrs 自然闭合自然闭合 在复杂心脏畸形中在复杂心脏畸形中PDA 是 维持肺血流的重要通道维持肺血流的重要通道第二十三页，共九十六页。早产早产Prematurity呼吸窘迫呼吸窘迫respiratorydistress在高纬度出生在高纬度出生(chshng)的婴儿的婴儿导管开放的影响导管开放的影响(yngxing)因因素素第二十四页，共九十六页。AOPDAPA(LRShunt)LV负荷负荷(fh)LV,LA肥大肥大(fid)，扩大，扩大高肺血流高肺血流肺血管阻力肺血管阻力(zl)PVR肺动脉高压肺动脉高压PH(RLShunt)Eissenmger SyndromeDifference cyanosis 分离性紫绀分离性紫绀病理生理病理生理病理生理病理生理第二十五页，共九十六页。临床表现临床表现Clinicalfeatures反复反复(fnf)肺部感染肺部感染Recurrentlunginfection发育不良发育不良malnutrition左心衰左心衰Leftheartfailure紫绀紫绀cyanosis小导管小导管(dogun)无症状：无症状：Asymptomatic第二十六页，共九十六页。连续性机器连续性机器(jq)样杂音样杂音ContinuousormachinerytypemurmurP2亢进亢进(kngjn),脉压增宽脉压增宽,水冲脉水冲脉boundingpulses临床临床(lnchun)体征体征Signs重度肺高压重度肺高压,onlysystolicmurmur分流量大的病人分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音在心尖有舒张中期柔和杂音第二十七页，共九十六页。LV肥大肥大(fid)双室肥双室肥大大RV肥大肥大(fid)LA肥大肥大(fid)ECG第二十八页，共九十六页。RadiologicFindings主动脉结突出主动脉结突出(tch)Prominentaorticknob左房左房左室扩大左室扩大(kud)Dilationofleftatrium,leftventricle肺门血管肺门血管(xugun)扩大，肺纹理增粗扩大，肺纹理增粗Increasedpulmonaryvasculature第二十九页，共九十六页。可示降主动脉可示降主动脉(dngmi)与肺动脉与肺动脉(dngmi)之间动脉之间动脉(dngmi)导管导管SizeofPDA,Qp/QsSizeofVentricularandatrialchamberEchocardiography第三十页，共九十六页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)Diagnosis Diagnosis体征体征体征体征 连续性机器连续性机器连续性机器连续性机器(jq)(jq)样杂音样杂音样杂音样杂音心电图心电图心电图心电图胸片胸片胸片胸片EchoEcho第三十一页，共九十六页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断Identifieddiagnosis主动脉窦瘤破裂主动脉窦瘤破裂(pli)Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses室缺合并室缺合并(hbng)主动脉瓣返流主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency PDAPDAPDA合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与合并重度肺高压时，要与VSDVSDVSD鉴别鉴别鉴别鉴别第三十二页，共九十六页。肺动脉高压肺动脉高压Pulmonaryhypertension感染性动脉感染性动脉(dngmi)内膜炎内膜炎Infectiveendarteritis动脉导管瘤样扩张动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus并发症并发症Complications第三十三页，共九十六页。治疗治疗(zhlio)选择选择Treatmentoptions早产儿早期可试用消炎痛早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor,Indomethacin症状严重的应进早手术症状严重的应进早手术SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible合并心内膜炎的合并心内膜炎的PDA应控制应控制(kngzh)感染下应用感染下应用CPB手术手术第三十四页，共九十六页。手术手术(shush)方法方法Surgicaltreatment(1)左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸左后外侧切口，第四肋间进胸切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断切开后纵隔胸膜，肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管游离导管游离导管游离导管游离导管游离导管(d(d(d oguoguogu n)n)n)，注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经注意勿损伤喉返神经切口切口切口切口(qi k(qi k u)u)AoAoPDAPDA第三十五页，共九十六页。导管导管(dogun)处理处理Surgicaltreatment(2)结扎结扎(jiz)Ligation切断切断(qidun)缝合缝合Cuttingandsuture适于粗短导管适于粗短导管夹闭夹闭Clamping胸腔镜下实行胸腔镜下实行第三十六页，共九十六页。Surgicaltreatment(3)胸骨正中胸骨正中切口切口(qiku)暴露暴露PDAExposurePDAthroughMidsternalincision指征：指征：合并重度肺高压成年病人，合并重度肺高压成年病人，疑有导管壁钙化的在疑有导管壁钙化的在CPB下切开肺动脉缝合下切开肺动脉缝合第三十七页，共九十六页。手术手术(shush)合并症合并症Postoperativecomplications出血出血Bleeding术后高血压术后高血压Systemichypertension喉返神经喉返神经(shnjng)损伤损伤Recurrentlaryngealparalysis第三十八页，共九十六页。Interventionaltherapy塞子堵塞塞子堵塞适合成年适合成年(chngnin)(chngnin)小导管小导管第三十九页，共九十六页。房间隔缺损房间隔缺损AtrialSeptalDefect(ASD)ASD心房间隔发育不全，遗留心房间隔发育不全，遗留(yli)缺损造成血流相通缺损造成血流相通第四十页，共九十六页。房间隔的发生房间隔的发生(fshng)第四十一页，共九十六页。分类分类(fnli)ClassificationofASD继发孔缺损继发孔缺损OstiumsecundumASD卵圆孔型卵圆孔型ovalfosa静脉静脉(jngmi)窦型（上窦型（上,下腔静脉下腔静脉(jngmi)）Sinusvenosusdefect原发孔型原发孔型OstiumprimaryASD第四十二页，共九十六页。房缺的分流方向取决于心房房缺的分流方向取决于心房(xnfng)压力压力心房压力取决于心心房压力取决于心室的顺应性室的顺应性relativecomplianceoftheventricles,lessleftventriclecompliance分流量分流量(liling)取决于缺损大小和心取决于缺损大小和心室相对顺应性室相对顺应性defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles.小龄时分流小龄时分流(fnli)少；年龄增加，左室顺应性减小，分流少；年龄增加，左室顺应性减小，分流(fnli)增加增加病理生理病理生理PathyPhysiology第四十三页，共九十六页。右室负荷右室负荷(fh)加重加重肺血流大量肺血流大量(dling)增加，肺血管重构，肺血管阻力增加，肺血管重构，肺血管阻力增加，肺动脉高压增加，肺动脉高压Eisenmengerssyndrome病理病理(bngl)生理生理PathyPhysiology右房右室肥大右房右室肥大第四十四页，共九十六页。临床表现临床表现Clinicalpresentation体检发现杂音体检发现杂音Murmuronpreschoolphysicalexam听诊听诊Auscultationshows早期早期(zoq)通常无症通常无症状状.第四十五页，共九十六页。肺门阴影增大肺门阴影增大肺纹理增多肺纹理增多主动脉结小主动脉结小肺动脉段突出肺动脉段突出右室大右室大左房左室不大左房左室不大RadiologyofASD第四十六页，共九十六页。ECG继发孔房缺继发孔房缺右室肥大右室肥大(fid)电轴右偏电轴右偏原发孔缺损原发孔缺损 1,电轴左偏电轴左偏 2,P-R 间期延长间期延长 3,aVF主波向下主波向下第四十七页，共九十六页。EchocardiographyThetype,size,locationofASDQp/Qs,肺动脉压力肺动脉压力(yl)(PAP)第四十八页，共九十六页。无症状但有血流动力学改变，应做手术，无症状但有血流动力学改变，应做手术，通常在通常在4-6岁手术岁手术 小房缺，但肺循环血流量小房缺，但肺循环血流量/体循环量体循环量 大于大于 1.5倍以上亦应手术倍以上亦应手术50岁以上高龄岁以上高龄(golng)病人如有症状，只要不是逆向分流病人如有症状，只要不是逆向分流也应争取手术治疗也应争取手术治疗手术手术(shush)适应症适应症Surgicalindication原发孔房缺应早日原发孔房缺应早日(zor)手术手术第四十九页，共九十六页。直接缝合直接缝合(fngh)或加片修补或加片修补Asimplesutureorapatch手术手术(shush)方法方法Surgicalapproach第五十页，共九十六页。第五十一页，共九十六页。介入介入(jir)治疗治疗InterventionaltreatmentforASD适合于适合于小的卵原孔型小的卵原孔型(25ml/m2左右肺动脉直径之和左右肺动脉直径之和降主动脉的直径降主动脉的直径无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果无年龄的限制，婴幼儿根治术同样取得好的结果第八十九页，共九十六页。切开右室前壁，切除壁束和隔束切开右室前壁，切除壁束和隔束显露显露VSD,修补修补(xib)缺损并将主动脉隔至左室缺损并将主动脉隔至左室疏通疏通ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽小的宜一并跨瓣加宽手术手术(shush)基本方法基本方法第九十页，共九十六页。Surgicalprocedure(1)基本基本(jbn)病变病变第九十一页，共九十六页。Surgicalprocedure(2)切开右室前壁，切除切开右室前壁，切除(qich)壁束和隔束，显露壁束和隔束，显露VSD第九十二页，共九十六页。Surgicalprocedure(3)修补修补(xib)缺损并将主动脉隔至左室缺损并将主动脉隔至左室第九十三页，共九十六页。Surgicalprocedure(4)疏通疏通(shtng)ROVT，自体心包片加宽，自体心包片加宽ROVT，主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽第九十四页，共九十六页。低心排血症低心排血症-术后主要死亡原术后主要死亡原因因LVEDVI30ml/m2;畸形矫正不满畸形矫正不满意意心心肌肌(xnj)保护不保护不佳佳并发症并发症第九十五页，共九十六页。内容(nirng)总结心血管疾病外科治疗基础。静止(quiet)、无血(bloodless)的手术野。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置。无搏动泵，搏动泵。静脉窦型（上,下腔静脉）。主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣或瓣下狭窄。杂音变为短促，或者杂音消失。因素：左室发育大小(dxio)，左右肺动脉发育。并发症第九十六页，共九十六页。