学术讨论—病案讨论(横纹肌溶解).pptx

病案(bng n)(bng n)分享第一页，共三十二页。潘克珍，女，潘克珍，女，7878岁岁全身肌肉酸痛全身肌肉酸痛(suntng)(suntng)5050天，天，加重伴纳差半个月加重伴纳差半个月于于2016.11.222016.11.22入院入院第二页，共三十二页。现现现现 病病病病 史史史史发病时间：发病时间：2016 2016年年1010月月1 1日后日后可能诱因：可能诱因：摔伤？药物？摔伤？药物？主要表现：主要表现：双上肢、双下肢进行性肌无力双上肢、双下肢进行性肌无力就诊经过：就诊经过：胸部胸部CTCT提示右下肺感染，颈椎骨质增生，口服药物治提示右下肺感染，颈椎骨质增生，口服药物治疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白疗效果差，急诊科就诊：肌红蛋白3000ug/L3000ug/L，EEG:EEG:中度中度(zhn d)(zhn d)STST压低，压低，T T波异常波异常第三页，共三十二页。既既既既 往往往往 史史史史否认高血压、糖尿病等疾病病史否认高血压、糖尿病等疾病病史自述有自述有“风湿病风湿病”多年，多年，1 1月前在院外诊断月前在院外诊断(zhndun)(zhndun)“肩周肩周炎炎”长期服用风湿病相关药物（具体不详）长期服用风湿病相关药物（具体不详）第四页，共三十二页。入入入入 院院院院 查查查查 体体体体意识：意识：意识清楚意识清楚肌力：肌力：四肢肌力四肢肌力2-32-3级，近端肌肉压痛明显级，近端肌肉压痛明显心肺：心肺：右下肺少许湿罗音，心率右下肺少许湿罗音，心率(xn l)(xn l)9090次次/分，律齐分，律齐神经系统：神经系统：双下肢理征未引出双下肢理征未引出第五页，共三十二页。实实实实 验验验验 室室室室 检检检检 查查查查血常规：血常规：WBC:30.79*10WBC:30.79*109 9/L,/L,中性中性(zhngxng)(zhngxng):95.2%:95.2%HGB HGB：130g/L,PLT:249*10130g/L,PLT:249*109 9/L/L，CRPCRP：141mg/L141mg/L肝肾功能：肝肾功能：AST:81AST:815u/L，ALT:297u/L,ALB:23.6g/LALT:297u/L,ALB:23.6g/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L Ur:24.51mmol/L,Cr:171.7mmol/L eGFR:32.67ml/min/1.73m2 eGFR:32.67ml/min/1.73m2第六页，共三十二页。实实 验验 室室 检检 查查凝血功能凝血功能(gngnng)(gngnng)：PT:11.9S,INR:1.04PT:11.9S,INR:1.04，FIB:7.41FIB:7.41 APTT:29.20s APTT:29.20s血气分析：血气分析：PH:7.51,PO2PH:7.51,PO2：100mmHg100mmHg，PCO2:33mmHgPCO2:33mmHg HCO3 HCO3-:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L:26.3mmol/L,Lac:1.3mmol/L第七页，共三十二页。实实实实 验验验验 室室室室 检检检检 查查查查心损：心损：CK-MB:300ug/L(0.1-4.94)CK-MB:300ug/L(0.1-4.94)MYO:3000 MYO:3000ug/L(25-72)ug/L(25-72)TNT-HSST TNT-HSST：1010ug/L(0-0.1)ug/L(0-0.1)第八页，共三十二页。辅辅 助助 检检 查查复查复查(fch)(fch)心电图：窦性心率，正常心电图心电图：窦性心率，正常心电图第九页，共三十二页。横纹肌溶解横纹肌溶解(rngji)(rngji)综合症？综合症？初初初初 步步步步 诊诊诊诊 断断断断自身自身(zshn)(zshn)免疫性疾病？免疫性疾病？急性急性(jxng)(jxng)心肌梗死？心肌梗死？多器官功能障碍多器官功能障碍第十页，共三十二页。进一步诊断进一步诊断进一步诊断进一步诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)思路思路思路思路排除法：急性心肌梗死？排除法：急性心肌梗死？复查心电图：窦性心率，正常心电图复查心电图：窦性心率，正常心电图循环循环(xnhun)(xnhun)稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现！第十一页，共三十二页。横纹肌溶解横纹肌溶解(rngji)(rngji)综合症综合症进进 一一 步步 诊诊 断断 思思 路路自身自身(zshn)(zshn)免疫性疾病（多发性肌炎免疫性疾病（多发性肌炎？）？）第十二页，共三十二页。治治 疗疗 方方 案案尽快清除肌红蛋白（尽快清除肌红蛋白（CRRTCRRT）水化、碱化尿液水化、碱化尿液器官功能的保护（护心、护肝、护肾）器官功能的保护（护心、护肝、护肾）气道功能的保护（安置气道功能的保护（安置(nzh)(nzh)胃管）胃管）营养支持治疗营养支持治疗第十三页，共三十二页。CRRT CRRT 治治治治 疗疗疗疗2222日日21:00-2321:00-23日日10:00(10:00(家属拒绝继续行家属拒绝继续行CRRTCRRT治疗治疗)2323日日18:00-2418:00-24日日5:105:10（5:105:10机器滤器机器滤器(lq)(lq)堵塞下机）堵塞下机）2424日日11:00-2511:00-25日日6:006:00（6:006:00机器滤器堵塞下机）机器滤器堵塞下机）2525日日12:00-17:0012:00-17:00（家属放弃治疗出院下机）（家属放弃治疗出院下机）第十四页，共三十二页。完善完善完善完善(wnshn)(wnshn)(wnshn)(wnshn)相关检查相关检查相关检查相关检查C3 C4C3 C4正常正常(zhngchng)(zhngchng)ANAANA抗体（抗体（+）免疫球蛋白正常免疫球蛋白正常肌肉活检（结果未回）肌肉活检（结果未回）肌电图（未做）肌电图（未做）第十五页，共三十二页。结结 局局25日17:00家属要求转回当地(dngd)(dngd)医院治疗第十六页，共三十二页。讨讨 论论诊断思路(sl)(sl)有问题吗？横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？CRRT治疗是否影响结局？第十七页，共三十二页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)思路有问题吗？思路有问题吗？思路有问题吗？思路有问题吗？第十八页，共三十二页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)思路有问题吗？思路有问题吗？第十九页，共三十二页。诊断思路诊断思路(sl)(sl)(sl)(sl)有问题吗？有问题吗？横纹肌溶解综合症诊断横纹肌溶解综合症诊断(zhndun)(zhndun)明确吗？明确吗？第二十页，共三十二页。横纹肌溶解横纹肌溶解(rngji)(rngji)(rngji)(rngji)综合症诊断标准综合症诊断标准不同不同(b tn)(b tn)程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力程度的肌肉肿胀、肌痛、肌无力 黑黑“茶色茶色”小便提示肌红蛋白尿小便提示肌红蛋白尿血清血清CKPCKP峰值大于正常值峰值大于正常值5 5倍以上或大于倍以上或大于1000u/L 1000u/L 实验室提示高实验室提示高P P，高，高K K，低，低Ca+Ca+代谢性酸中毒代谢性酸中毒高分解代谢高分解代谢第二十一页，共三十二页。第二十二页，共三十二页。2023/10/11 周三23第二十三页，共三十二页。断横纹肌溶解断横纹肌溶解断横纹肌溶解断横纹肌溶解(rngji)(rngji)(rngji)(rngji)综合症和综合症和综合症和综合症和 多发性肌炎治疗有矛盾吗？多发性肌炎治疗有矛盾吗？CRRTCRRT清除肌红蛋白，器官功能清除肌红蛋白，器官功能(gngnng)(gngnng)保护保护激素？激素？免疫球蛋白？免疫球蛋白？免疫抑制剂？免疫抑制剂？第二十四页，共三十二页。第二十五页，共三十二页。第二十六页，共三十二页。第二十七页，共三十二页。相关相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)文献报道文献报道第二十八页，共三十二页。CRRTCRRT治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)是否影响了结局？是否影响了结局？第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。讨讨 论论诊断思路有问题(wnt)(wnt)吗？横纹肌溶解综合症和多发 性肌炎治疗有矛盾吗？CRRT治疗是否影响结局？第三十一页，共三十二页。内容(nirng)总结病案(bng n)分享。自述有“风湿病”多年，1月前在院外诊断“肩周炎”。意识：意识清楚。心肺：右下肺少许湿罗音，心率90次/分，律齐。血常规：WBC:30.79*109/L,中性:95.2%。eGFR:32.67ml/min/1.73m2。心损：CK-MB:300ug/L(0.1-4.94)。TNT-HSST：10ug/L(0-0.1)。复查心电图：窦性心率，正常心电图。循环稳定，意识清楚，无胸闷、胸痛表现第三十二页，共三十二页。