病例讨论(肖光雄).ppt

2011-12-032011-12-03病病 例例 讨讨 论论荆门市第一荆门市第一(dy)(dy)人民医院甲乳人民医院甲乳科科第一页，共二十九页。病历病历(bngl)汇报汇报 患者：患者：熊熊XX，女，女，40岁，汉族，籍贯岁，汉族，籍贯(jgun)荆门，家庭荆门，家庭妇女。于妇女。于2011年年11月月04日入院。日入院。主诉主诉:左乳癌术后左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。月。第二页，共二十九页。现病史现病史(bn(bn sh)sh)患者2010.06.22行左乳癌改良根治术，术后病理为淋巴结3/17转移，免疫组化为ER(-),PR(-).C-erbB(-）。随后行化疗6个疗程化疗（多西他赛+表阿霉素4个疗程，因为经济原因，后两个疗程用FAC），1疗程放疗。随后口服中药（具体药物及剂量不详）。2011年10月中旬前发现(fxin)左颈有一豌豆大小肿块，时伴胸背部疼痛，无发热，肿块渐增大。未特殊处理。病程中，患者精神、食欲、睡眠不佳，大小便正常，体力正常，体重稍有下降第三页，共二十九页。l既既往往(j(j wn)wn)史史：既既往往健健康康；否否认认肝肝炎炎结结核核病病史史，否否认认食食物药物过敏病史物药物过敏病史既往既往(jwn)史史第四页，共二十九页。l生生于于原原籍籍，久久居居沙沙洋洋，否否认认疫疫区区旅旅居居史史；无无烟烟酒酒(yn ji)病病史史；适适龄龄结结婚婚，均均为为顺顺产产，无无流流产产，育育有有1子子1女女，母母乳乳喂喂养养，均均体体健健；配配偶偶健健康康。月月经经史史：初初潮潮年年龄龄：15岁岁，经经期期：3-5天天，周周期期：28-30天天，末次月经：末次月经：2011.10.15l家族中否认遗传病史记载家族中否认遗传病史记载个人个人(grn)及家族及家族史史第五页，共二十九页。生命体征正常，皮肤巩膜未见黄染，左锁骨上窝有生命体征正常，皮肤巩膜未见黄染，左锁骨上窝有一直径约一直径约2.5cm2.5cm淋巴结淋巴结,质韧，固定。左侧乳房缺如，质韧，固定。左侧乳房缺如，有有2525厘米长的手术瘢痕。胸骨柄隆起，有明显触痛。厘米长的手术瘢痕。胸骨柄隆起，有明显触痛。心肺听诊正常，无腹胀，无反跳痛。肝脾肋下未及，心肺听诊正常，无腹胀，无反跳痛。肝脾肋下未及，肾区无叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理肾区无叩击痛。双下肢无水肿，生理反射存在，病理(bngl)(bngl)反射未引出反射未引出入院入院(ryun)体格检体格检查查第六页，共二十九页。其它其它(qt)(qt)化验检查化验检查l颈部超声（颈部超声（11.04）：）：双侧锁骨上窝可探及稍低回声团，双侧锁骨上窝可探及稍低回声团，右侧单个，大小约右侧单个，大小约1.3cmx0.6cm1.3cmx0.6cm，左侧多发，左侧多发(du f)(du f)，相互融，相互融合，大小约合，大小约2.9cmx1.8cm2.9cmx1.8cm，边界清晰，形态规则，内回声，边界清晰，形态规则，内回声不均匀。不均匀。CDFICDFI：团块内可见血流信号显示：团块内可见血流信号显示l颈部肿块芯针穿刺病检：颈部肿块芯针穿刺病检：见恶性肿瘤细胞。组织量少未见恶性肿瘤细胞。组织量少未做免疫组化做免疫组化l肿瘤因子肿瘤因子(11.04)：CA125:142.8U/mL,CA153:77.5U/mL,CA199:394.4U/mLl血常规及肝肾功均正常血常规及肝肾功均正常l心电图未见异常心电图未见异常第七页，共二十九页。胸部胸部(xin b)CT1 入院入院(r yun)2天天 （11.05）骨质破坏骨质破坏(phui)T9L2第八页，共二十九页。肝胆肝胆(gndn)脾脾CT 入院入院(r yun)2天天 （11.05）第九页，共二十九页。颈椎颈椎(jngzhu)磁共磁共振振 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）颈椎(jngzhu)退行性病变：颈椎骨质增生诸颈椎间盘变性C4/5椎间盘膨出第十页，共二十九页。胸椎胸椎(xingzhu)磁共磁共振振1 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）第十一页，共二十九页。胸椎胸椎(xingzhu)磁共磁共振振2 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）Th9、11、12、椎体(zhu t)异常信号影，考虑为骨转移性 肿瘤第十二页，共二十九页。腰椎腰椎(yozhu)磁共磁共振振1 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）第十三页，共二十九页。腰椎腰椎(yozhu)磁共磁共振振2L2、4、S1-3椎体(zhu t)异常信号影，考虑为骨转移性肿瘤 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）第十四页，共二十九页。头部磁共振头部磁共振双侧大脑(dno)半球腔梗 入院入院(r yun)第第7天天 （11.11）第十五页，共二十九页。肺部多排肺部多排CTCT2011.11.29.2011.11.29.化疗后化疗后2323天复查，胸骨病灶明显天复查，胸骨病灶明显(mngxin)(mngxin)缩小。缩小。第十六页，共二十九页。讨讨 论论患者的诊断(zhndun)与治疗第十七页，共二十九页。1.左乳癌（左乳癌（pT2N1M0)术后术后,6程化疗、程化疗、1程放程放疗后，分子分型：三阴性乳腺癌疗后，分子分型：三阴性乳腺癌2.左锁骨上窝淋巴结转移癌左锁骨上窝淋巴结转移癌3.多发骨转移癌多发骨转移癌4.多发大脑腔梗多发大脑腔梗5.颈椎颈椎(jngzhu)骨质增生伴椎间盘突出骨质增生伴椎间盘突出临床临床(ln chun)诊诊断断第十八页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)经过经过1.1.多西他赛多西他赛7575毫克毫克/每平方，洛铂每平方，洛铂3030毫克每平方毫克每平方2.2.唑唻磷酸盐唑唻磷酸盐4 4毫克一次毫克一次/月月3.3.给予给予(jy)(jy)重组人粒细胞刺激因子支持，并给予重组人粒细胞刺激因子支持，并给予(jy)(jy)护肝止吐对症治疗护肝止吐对症治疗第十九页，共二十九页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)1212天天后后1.1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显不明显2.2.查体：左锁骨上窝有一直径约查体：左锁骨上窝有一直径约1.5cm1.5cm淋巴结淋巴结,质韧，质韧，可活动。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛可活动。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛3.3.肿瘤肿瘤(zhngli)(zhngli)因子：因子：CA125:80.6U/mL,CA153:57.3U/mL,CA199:255.4U/mL第二十页，共二十九页。三阴性乳腺癌，是否(sh fu)有标准治疗？标准标准(biozhn)(biozhn)？第二十一页，共二十九页。第二十二页，共二十九页。第二十三页，共二十九页。三阴性三阴性(ynxng)(ynxng)乳腺癌乳腺癌（TNBCTNBC）是指雌激素受体（）是指雌激素受体（ERER）、孕）、孕激素受体（激素受体（PRPR）和人表皮生长因子受体（）和人表皮生长因子受体（HER2HER2）均阴）均阴性的一种特殊类型乳腺癌。性的一种特殊类型乳腺癌。TNBCTNBC约占所有乳腺癌的约占所有乳腺癌的15%15%，其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但，其许多生物学特性和基底细胞样型乳腺癌相似，但两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，两者之间存在某些基因表达谱和免疫表型上的差异，因此亦不能完全等同。因此亦不能完全等同。TNBCTNBC因缺乏内分泌及抗因缺乏内分泌及抗HER2HER2治治疗疗的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案的靶点，目前尚无针对性的标准治疗方案定定 义义第二十四页，共二十九页。TNBC的治疗(zhlio)现状lTNBCTNBC的内科治疗仍以化疗为主。多年来，研究主的内科治疗仍以化疗为主。多年来，研究主要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类要集中于化疗药物的选择，如蒽环类药、紫杉类药、伊沙匹隆、铂类药等。药、伊沙匹隆、铂类药等。TNBCTNBC对对DNADNA双链断裂剂双链断裂剂,如铂类、拓扑如铂类、拓扑(tu p)(tu p)异构酶异构酶和和抑制剂等较敏抑制剂等较敏感。新辅助化疗的临床研究结果表明，单药顺铂感。新辅助化疗的临床研究结果表明，单药顺铂即可取得较高的病理完全缓解率即可取得较高的病理完全缓解率l然而，美国食品药品监督管理局（然而，美国食品药品监督管理局（FDAFDA）尚未批准）尚未批准任何专门针对任何专门针对TNBCTNBC的药物。晚期的药物。晚期TNBCTNBC的治疗选择的治疗选择有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷有限。多数患者早已接受蒽环类、紫杉类和环磷酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，酰胺治疗，一旦复发转移，可选择的药物很少，患者的预后极差患者的预后极差第二十五页，共二十九页。TNBC治疗(zhlio)研究方向 近近5 5年，年，TNBCTNBC治疗研究的焦点逐渐集中在分子靶向治疗研究的焦点逐渐集中在分子靶向药物上，包括表皮生长因子受体（药物上，包括表皮生长因子受体（EGFREGFR）抗体类、）抗体类、小分子单靶点及多靶点酪氨酸激酶抑制剂（小分子单靶点及多靶点酪氨酸激酶抑制剂（TKITKI）类、抗血管生成类、抗血管生成 血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGFVEGF）抗体）抗体 类以及作用于细胞增殖和类以及作用于细胞增殖和DNADNA修复的关键修复的关键(gunjin)(gunjin)酶酶 如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶如多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1 1（PARP1PARP1）的药的药物等（表物等（表3 3）。这些药物研究的进展，有望给）。这些药物研究的进展，有望给TNBCTNBC患者提供更多的治疗选择，以提高治愈率，改善患者提供更多的治疗选择，以提高治愈率，改善预后预后第二十六页，共二十九页。讨论讨论(toln)(toln)的问题的问题1.1.目前的化疗药物的选择？目前的化疗药物的选择？2.2.化疗的疗程？化疗的疗程？TNBCTNBC多在术后多在术后3 3年复发，可否维持治疗？年复发，可否维持治疗？3.3.抗骨转移药物是否抗骨转移药物是否(sh fu)(sh fu)继续应用？疗程如何？是否继续应用？疗程如何？是否(sh fu)(sh fu)需要需要更换？更换？4.4.是否可以试用内分泌药物？是否可以试用内分泌药物？5.5.根据目前病人的情况（身体和经济承受）是否能有分子靶向药物根据目前病人的情况（身体和经济承受）是否能有分子靶向药物应用？应用？第二十七页，共二十九页。请各位老师给予请各位老师给予(jy)宝贵宝贵的意见！谢谢！的意见！谢谢！第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结2011-12-03。主诉:左乳癌术后17月，发现左颈包块及胸前、胸背疼痛1月。既往史：既往健康。否认肝炎结核病史，否认食物药物过敏病史。1.左乳癌（pT2N1M0)术后,6程化疗、1程放疗后，分子分型：三阴性(ynxng)乳腺癌。1.多西他赛75毫克/每平方，洛铂30毫克每平方。3.给予重组人粒细胞刺激因子支持，并给予护肝止吐对症治疗。1.患者主诉疼痛明显减轻，不用口服止痛药疼痛仍不明显。胸骨触痛消失，胸骨体下段仍有压痛第二十九页，共二十九页。