病例回顾分析.ppt

消化消化(xiohu)(xiohu)内科内科张文广张文广病例回顾病例回顾(hug)分析分析巴南区人民巴南区人民(rnmn)(rnmn)医院医院第一页，共二十二页。入院后临床诊断：入院后临床诊断：1 1、慢性慢性(mn xng)(mn xng)非萎缩性胃炎非萎缩性胃炎 HP(-)2HP(-)2、冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 3 3、原发性高血压原发性高血压3 3级级 很高很高危组危组 4 4、脑动脉供血不足脑动脉供血不足患者女性患者女性(nxng)(nxng),62,62岁岁,因因“上腹痛上腹痛6 6月月”入院入院予以予以(yy)(yy)抑酸、保护胃黏膜、降压、改善微抑酸、保护胃黏膜、降压、改善微循环治疗自觉症状好转循环治疗自觉症状好转1临床病例资料临床病例资料住院期间诉反复口腔溃疡，结合腹痛，住院期间诉反复口腔溃疡，结合腹痛，为排外为排外IBDIBD，行肠镜检查行肠镜检查第二页，共二十二页。结肠镜发现结肠镜发现(fxin)(fxin)直肠息肉（广基地，息肉较大）直肠息肉（广基地，息肉较大）9 9月月7 7日下午日下午(xiw)(xiw)行内镜下息肉切除术行内镜下息肉切除术1临床病例临床病例(bngl)资料资料术前术前术后后EMR第三页，共二十二页。1临床临床(ln chun)病病例资料例资料9 9月月8 8（术后术后8 8小时小时）日日2:002:00开始发热开始发热(f r)(f r)、腹痛、腹痛6:006:00体温升高体温升高(shn o)(shn o)达达39.039.0，伴下腹痛，伴下腹痛抽血培养、查血常规、抽血培养、查血常规、CRP、降钙素原降钙素原头孢三代头孢三代9:009:00行腹部平片未见膈下游离气体行腹部平片未见膈下游离气体第四页，共二十二页。1临床临床(ln chun)病病例资料例资料6 6点点-18-18点体温点体温(twn)(twn)维持在维持在38.0-39.038.0-39.0之间之间14:3014:30腹痛腹痛(f tn)(f tn)仍明显，下腹腹膜炎体征明显仍明显，下腹腹膜炎体征明显头孢三代头孢三代+甲硝唑甲硝唑盆腔盆腔CT16:3016:30复查血常规、复查血常规、CRPCRP第五页，共二十二页。1临床临床(ln chun)病病例资料例资料19:0019:00复查复查(fch)(fch)结肠镜结肠镜(未见确切穿孔未见确切穿孔)17:0017:00普外科会诊普外科会诊(hu zhn)(hu zhn)第六页，共二十二页。1临床病例临床病例(bngl)资料资料体温稳定正常，腹痛体温稳定正常，腹痛(f tn)(f tn)减轻，局部仍有腹膜炎体征减轻，局部仍有腹膜炎体征复查复查(fch)血常规、血常规、CRP12日体温正常，局部腹膜炎体征消失，复查血常规、CRP9 9月月9 9日（术后第二天）日（术后第二天）2:002:00体温下降至正常体温下降至正常第七页，共二十二页。1临床临床(ln chun)病病例资料例资料9 9月月1111日体温稳定日体温稳定(wndng)(wndng)正常，腹痛缓解，腹膜炎体征进一步减轻正常，腹痛缓解，腹膜炎体征进一步减轻9 9月月1010日（术后第日（术后第3 3天）体温天）体温(twn)(twn)正常，局部腹膜炎体征减轻正常，局部腹膜炎体征减轻床旁超声床旁超声第八页，共二十二页。1临床临床(ln chun)病病例资料例资料复查复查(fch)血常规、血常规、CRP9 9月月1212日（术后第日（术后第4 4天）体温正常天）体温正常(zhngchng)(zhngchng)，局部腹膜炎体征消失，局部腹膜炎体征消失第九页，共二十二页。1 1病例病例(bngl)(bngl)特点总结特点总结3 3息肉（息肉较大，广基底息肉（息肉较大，广基底(j d)(j d)）切除术后）切除术后8 8小时发生小时发生局限性（手术局限性（手术(shush)(shush)部位）腹腹膜炎体征部位）腹腹膜炎体征 发热（高热）伴腹痛发热（高热）伴腹痛白细胞、白细胞、CRPCRP升高升高 无肠道穿孔无肠道穿孔 CT CT提示直肠周围有渗出提示直肠周围有渗出有高血压病、冠心病等基础疾病史有高血压病、冠心病等基础疾病史第十页，共二十二页。1临床临床(ln chun)思考思考病因(bngyn)(bngyn)？微穿孔微穿孔(chunkng)(chunkng)？感染：创面局部感染？败血症？感染：创面局部感染？败血症？息肉术后电凝综合症？息肉术后电凝综合症？其他部位合并感染（如阑尾炎）？其他部位合并感染（如阑尾炎）？第十一页，共二十二页。3文献文献(wnxin)回顾回顾第十二页，共二十二页。3第十三页，共二十二页。3文献文献(wnxin)回顾回顾第十四页，共二十二页。3文献文献(wnxin)回顾回顾息肉息肉(xru)切除术后电凝综合征（切除术后电凝综合征（PPCS）息肉息肉(xru)切除术后切除术后24小时内小时内局限性腹痛局限性腹痛发热发热白细胞升高白细胞升高无肠道穿孔无肠道穿孔临床特征：临床特征：第十五页，共二十二页。3文献文献(wnxin)回顾回顾PPCS的发生的发生(fshng)机制机制第十六页，共二十二页。3术后后处理理(chl)当当垂直切缘阳性垂直切缘阳性时，需追加外科手术；时，需追加外科手术；如存在以下征象，建议行肠切除如存在以下征象，建议行肠切除+淋巴结清扫术：黏膜下浸润深度淋巴结清扫术：黏膜下浸润深度1 000um；淋巴管血管浸润阳性；低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部；淋巴管血管浸润阳性；低分化腺癌，印戒细胞癌或黏液癌，浸润最深部位有高级别肿瘤芽位有高级别肿瘤芽(2或或3级级)，带蒂息肉如有蒂浸润。带蒂息肉如有蒂浸润。日本日本2项大规模多中心研究对行项大规模多中心研究对行内镜切除的黏膜下浸润大肠癌患者进行长内镜切除的黏膜下浸润大肠癌患者进行长期随访期随访(su fn)，发现垂直切缘阴性、中或高分化腺癌、无淋巴血管侵，发现垂直切缘阴性、中或高分化腺癌、无淋巴血管侵犯及黏膜下浸润深度犯及黏膜下浸润深度1 000um的患者的患者(低危组低危组)在内镜切除术后在内镜切除术后追加与不追加追加与不追加外科手术者远期预后相当外科手术者远期预后相当，而高危组特别是高危直肠癌患者推荐追加外科手术。，而高危组特别是高危直肠癌患者推荐追加外科手术。术后追加后追加(zhuji)外科手外科手术的指征：的指征：第十七页，共二十二页。3 操作操作(cozu)相关并发症及处理相关并发症及处理术后出血术后出血(ch xi)多发生在术后多发生在术后48h内内 直肠病变是直肠病变是ESD迟发出血的独立危险因素迟发出血的独立危险因素国外文献报道：国外文献报道：EMR术中出血率为术中出血率为1.818 术后出血率为术后出血率为0.27.2 ESD术后出血率为术后出血率为0-3.6止血原则及处理方法止血原则及处理方法：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可：术中出血多为自限性，少量渗血可电凝处理，喷射性出血可使用金属夹，而使用金属夹，而ESD术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。术中出血则因影响后续黏膜下剥离而较少使用止血夹。ESD术中在黏膜下发现较小血管，可术中在黏膜下发现较小血管，可用电刀或用电刀或APC直接电凝直接电凝。出血出血(ch xi)第十八页，共二十二页。3文献文献(wnxin)回顾回顾 操作相关操作相关(xinggun)并发症及处并发症及处理理国外报道EMR穿孔率1.5，ESD穿孔率0.820.4 穿孔治疗原则及处理方法穿孔治疗原则及处理方法：穿孔早期发现后如肠道准备良好、无肠内容物漏入腹腔应立即内镜下夹闭，如创面可有效夹闭且无弥漫性腹膜炎者，可望保守治疗成功(chnggng)。早期内镜修复和使用CO2气体可减少外科手术率。内镜下使用金属夹早期夹闭10mm以内的穿孔成功率超过90国外研究证实OTSC系统可安全有效处理更大的穿孔，但需进一步临床评估。临床怀疑穿孔者在影像学确证前即可立即开始经验性治疗，怀疑和确诊穿孔的患者须密切监护生命体征，补液、静脉应用广谱抗生素。外科手术的适应证外科手术的适应证：内镜修补困难或失败，持续肠内容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超过4h而未行内镜下夹闭处理的患者建议外科手术治疗。穿孔穿孔第十九页，共二十二页。3 操作相关操作相关(xinggun)并发症及并发症及处理处理又称息肉切除术后综合征或透壁综合征，表现为结肠镜病变高频电切除后出现的局限性腹痛、发热、白细胞升高、腹膜炎而无明显穿孔征象，发生率约为0.0030.1 处理方法处理方法：一般采取静脉补液，使用广谱抗生素，禁食直至(zhzh)症状消失，通常能获得良好预后。电凝凝综合症合症第二十页，共二十二页。The EndThe End第二十一页，共二十二页。内容(nirng)总结消化(xiohu)内科。结肠镜发现直肠息肉（广基地，息肉较大）。9月8（术后8小时）日2:00开始发热、腹痛。6点-18点体温维持在38.0-39.0之间。14:30腹痛仍明显，下腹腹膜炎体征明显。9月9日（术后第二天）2:00体温下降至正常。息肉（息肉较大，广基底）切除术后8小时发生。感染：创面局部感染。术后出血多发生在术后48h内。EMR术中出血率为1.818。术后出血率为0.27.2。谢谢第二十二页，共二十二页。