全膝关节翻修术中的骨量恢复.pptx

全膝关节翻修术中的骨量恢复全膝关节翻修术中的骨量恢复Allan E.Gross,MD,FRCSCApril 2004April 2004骨缺损分型骨缺损分型包容性包容性包容性包容性 骨外周边缘完整骨外周边缘完整骨外周边缘完整骨外周边缘完整非包容性非包容性非包容性非包容性-i.i.非全周型非全周型非全周型非全周型ii.ii.全周型全周型全周型全周型包容性缺损包容性缺损骨水泥或骨水泥加螺骨水泥或骨水泥加螺骨水泥或骨水泥加螺骨水泥或骨水泥加螺钉钉钉钉-小缺损小缺损小缺损小缺损-病人功能要求低病人功能要求低病人功能要求低病人功能要求低碎屑骨打压植骨碎屑骨打压植骨碎屑骨打压植骨碎屑骨打压植骨-大缺损大缺损大缺损大缺损-病人功能要求高病人功能要求高病人功能要求高病人功能要求高非包容性缺损非包容性缺损 胫骨胫骨非全周型非全周型,小于小于 2 2cmscms假体附件假体附件i.i.全楔全楔 (24(24mm)mm)ii.半楔半楔 (18mm)(18mm)iii.iii.阶状楔阶状楔 (15(15mm)mm)全周型全周型,小于小于 45 45mmmm加厚聚乙烯垫加厚聚乙烯垫(3(3cm)cm)和假体附件和假体附件(15(15mm)mm)非包容性缺损非包容性缺损 胫骨胫骨非全周型大于非全周型大于2424mmmm和全周型大于和全周型大于4545mmmm-异体骨结构植骨异体骨结构植骨-大号假体大号假体非包容性缺损非包容性缺损 股骨股骨非全周型和全周型小非全周型和全周型小非全周型和全周型小非全周型和全周型小于于于于1616mmmm-假体附件假体附件假体附件假体附件非包容性缺损非包容性缺损 股骨股骨非全周型和全周型大于非全周型和全周型大于16mm-异体骨结构植骨异体骨结构植骨异体骨结构植骨异体骨结构植骨-大号假体大号假体大号假体大号假体大号组配型假体大号组配型假体优点优点i.i.即刻重建，缩短愈合康复时间。即刻重建，缩短愈合康复时间。ii.ii.技术简单易行技术简单易行iii.iii.无骨骨界面无骨骨界面iv.iv.不存在应力骨折和骨吸收问题不存在应力骨折和骨吸收问题大号组配型假体大号组配型假体优点优点v.v.无供体问题无供体问题无供体问题无供体问题vi.vi.无储存问题无储存问题无储存问题无储存问题vii.vii.无化学、放射因素导致的负面影响无化学、放射因素导致的负面影响无化学、放射因素导致的负面影响无化学、放射因素导致的负面影响viii.viii.技术简单技术简单技术简单技术简单大号组配型假体大号组配型假体缺点缺点i.i.软组织附着软组织附着软组织附着软组织附着ii.ii.伸膝装置附着伸膝装置附着伸膝装置附着伸膝装置附着iii.iii.骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影骨水泥或假体多孔表面对宿主骨髓腔的影响响响响大号组配型假体大号组配型假体缺点缺点iv.iv.因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难因为稳定性问题和难以恢复骨量翻修困难v.v.可能因稳定性需要使用铰链型假体可能因稳定性需要使用铰链型假体可能因稳定性需要使用铰链型假体可能因稳定性需要使用铰链型假体vi.vi.长期后假体松动和应力遮挡问题长期后假体松动和应力遮挡问题长期后假体松动和应力遮挡问题长期后假体松动和应力遮挡问题异体骨结构植骨异体骨结构植骨优点优点i.i.软组织附着软组织附着软组织附着软组织附着ii.ii.伸膝装置附着伸膝装置附着伸膝装置附着伸膝装置附着iii.iii.不影响宿主骨髓腔不影响宿主骨髓腔不影响宿主骨髓腔不影响宿主骨髓腔iv.iv.骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。骨量恢复、髓腔未受影响，利于再翻修。异体骨结构植骨异体骨结构植骨缺点缺点i.i.愈合时间长愈合时间长愈合时间长愈合时间长 异体骨和宿主骨界面以及软异体骨和宿主骨界面以及软异体骨和宿主骨界面以及软异体骨和宿主骨界面以及软组织附着需要更长的愈合恢复时间组织附着需要更长的愈合恢复时间组织附着需要更长的愈合恢复时间组织附着需要更长的愈合恢复时间ii.ii.疾病传播疾病传播疾病传播疾病传播iii.iii.有不愈合和骨吸收问题有不愈合和骨吸收问题有不愈合和骨吸收问题有不愈合和骨吸收问题iv.iv.技术要求高技术要求高技术要求高技术要求高大号组配型假体的适应症大号组配型假体的适应症i.短时间康复对病人有利:a)癌症病人预后康复受限b)病人有应力骨折，不愈合，感染风险。如化疗，放疗，免疫抑制。植骨适应症植骨适应症i.i.所有大包容性缺损所有大包容性缺损所有大包容性缺损所有大包容性缺损ii.ii.所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺所有超出金属垫片所能弥补范围的结构缺损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的损，医生又不愿使用影响宿主骨髓腔的“肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤型假体型假体型假体型假体”。植骨适应症植骨适应症iii.iii.结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止结构性缺损累及髌腱止点或侧副韧带起止点的。点的。点的。点的。iv.iv.病人未来可能需要再翻修的病人未来可能需要再翻修的病人未来可能需要再翻修的病人未来可能需要再翻修的假体用骨水泥与异体骨结构植骨假体用骨水泥与异体骨结构植骨固定，宿主骨中的假体柄部分不固定，宿主骨中的假体柄部分不使用骨水泥也不使用多孔表面柄，使用骨水泥也不使用多孔表面柄，以免影响髓腔，进而影响日后的以免影响髓腔，进而影响日后的再翻修术。再翻修术。对于那些日后可能需要再翻修的对于那些日后可能需要再翻修的病人，不要使用过大的假体，因病人，不要使用过大的假体，因为这类假体往往需要使用加长水为这类假体往往需要使用加长水泥柄或多孔表面柄。泥柄或多孔表面柄。手术技术手术技术a)a)非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体非全周型植骨使用松质骨螺钉固定，假体柄对其有保护作用。柄对其有保护作用。柄对其有保护作用。柄对其有保护作用。b)b)全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环全周型植骨通过斜形或阶形截骨，钢丝环扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可扎与宿主骨固定，使用长柄假体，如果需要可使用皮质骨板加强固定。使用皮质骨板加强固定。使用皮质骨板加强固定。使用皮质骨板加强固定。手术技术手术技术c)c)假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄假体用骨水泥与宿主骨和植骨固定，但柄部不用骨水泥。部不用骨水泥。部不用骨水泥。部不用骨水泥。d)d)植骨宿主骨连接部进行自体骨植骨植骨宿主骨连接部进行自体骨植骨植骨宿主骨连接部进行自体骨植骨植骨宿主骨连接部进行自体骨植骨e)e)附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定附着有韧带的残存宿主骨与植骨环扎固定全周型植骨技术全周型植骨技术 保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨保留有软组织附着的宿主骨，尽可能将异体骨安放在残留的宿主骨壳中。安放在残留的宿主骨壳中。安放在残留的宿主骨壳中。安放在残留的宿主骨壳中。阶状截骨以利稳定固定阶状截骨以利稳定固定阶状截骨以利稳定固定阶状截骨以利稳定固定手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子手术台上预先将异体骨修整成需要使用的样子全周型植骨技术全周型植骨技术 假体异体骨使用骨水泥固定假体异体骨使用骨水泥固定假体异体骨使用骨水泥固定假体异体骨使用骨水泥固定 假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环假体通过压配柄与宿主骨固定。股骨和异体骨间需要钢丝环扎或螺钉固定。扎或螺钉固定。扎或螺钉固定。扎或螺钉固定。在宿主骨异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。在宿主骨异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。在宿主骨异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。在宿主骨异体骨接合部进行自体骨，异体骨混合植骨。非全周型植骨技术非全周型植骨技术保留软组织附着的宿主骨保留软组织附着的宿主骨保留软组织附着的宿主骨保留软组织附着的宿主骨阶状截骨以适于安放异体骨阶状截骨以适于安放异体骨阶状截骨以适于安放异体骨阶状截骨以适于安放异体骨 将异体骨用螺钉固定在自体将异体骨用螺钉固定在自体将异体骨用螺钉固定在自体将异体骨用螺钉固定在自体骨上骨上骨上骨上非全周型植骨技术非全周型植骨技术水泥型假体水泥型假体水泥型假体水泥型假体胫骨假体背面为袖状侧突胫骨假体背面为袖状侧突胫骨假体背面为袖状侧突胫骨假体背面为袖状侧突 压配型延长假体柄压配型延长假体柄压配型延长假体柄压配型延长假体柄异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术异体骨结构植骨治疗全膝关节翻修术中非包容性骨缺损中非包容性骨缺损:5年以上结果回顾年以上结果回顾JBJS 83(A),p.404,March 2001M Clatworthy M Clatworthy J BalanceJ BalanceG BrickG BrickH ChandlerH ChandlerA GrossA Gross研究组研究组 50 50个病人个病人5252例全膝翻修术。例全膝翻修术。6666异体骨植骨。异体骨植骨。27 27病人病人2929膝完成随访膝完成随访 平均平均8.078.07年年(5-15.8 (5-15.8 年年)12 12膝膝(23%)(23%)翻修翻修 平均平均5.95.9年年 11 11例病人已故，死亡时植骨和假体固定良好，不需例病人已故，死亡时植骨和假体固定良好，不需翻修翻修 平均平均7.87.8年年病人评估病人评估:记录术前病人相关信息以及记录术前病人相关信息以及HSSHSS评分评分随访时随访时随访时随访时:临床检查临床检查HSS HSS 评分评分X X线片评估线片评估 宿主骨植骨愈合宿主骨植骨愈合,植骨吸收植骨吸收,透亮线透亮线 并发症并发症临床结果临床结果成功成功成功成功 未因植骨问题再手术未因植骨问题再手术未因植骨问题再手术未因植骨问题再手术 20 20 分分分分 HSS HSS 评分评分评分评分 75%影像学结果影像学结果不愈合不愈合 -2 -2 个病人个病人-3%-3%植骨吸收植骨吸收-5-5 例植骨失败例植骨失败-7.6%-7.6%另有另有3535例植骨被评估例植骨被评估 无股骨植骨吸收无股骨植骨吸收 胫骨植骨胫骨植骨-1-1 中度中度,2,2 轻度轻度假体松动假体松动 股骨无股骨无 胫骨胫骨1 1例例 -无症状无症状 3 3 不进展不进展生存率分析生存率分析92%-5 92%-5 年年年年72%-10 72%-10 年年年年Gross 2 Gross 2 年年年年 最低随访最低随访最低随访最低随访 67%-10 67%-10 年年年年再翻修再翻修12 12 病人病人病人病人,平均平均平均平均 70.7 70.7 月月月月(26-127)(26-127)2 2 原植骨保留原植骨保留原植骨保留原植骨保留植骨吸收，假体松动植骨吸收，假体松动植骨吸收，假体松动植骨吸收，假体松动 5 5感染感染感染感染 4 4屈曲不稳定屈曲不稳定屈曲不稳定屈曲不稳定 2 2植骨宿主骨植骨宿主骨植骨宿主骨植骨宿主骨 不愈合不愈合不愈合不愈合 1 1感染感染6 6例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。例感染病人，二期翻修，异体骨植骨。5 5例感染治愈，一例复发。例感染治愈，一例复发。例感染治愈，一例复发。例感染治愈，一例复发。感染率感染率感染率感染率 7.7%7.7%股骨远端异体骨植骨治疗全膝置换术后股骨假体周围骨折Mourad Kassab,MD;Paul Zalzal,MD;Mourad Kassab,MD;Paul Zalzal,MD;Gregorio M.S.Azores,MD;Ari Pressman,MD;Gregorio M.S.Azores,MD;Ari Pressman,MD;Boaz Liberman,MD andBoaz Liberman,MD andAllan E.Gross,MD,Allan E.Gross,MD,FRCSCFRCSCMount Sinai Hospital,TorontoMount Sinai Hospital,TorontoCOA-2003COA-2003研究组研究组连续连续连续连续1212例病人例病人例病人例病人:11 :11 女女女女-1 -1 男男男男所有病人都是所有病人都是所有病人都是所有病人都是LewisLewis III III 型骨折型骨折型骨折型骨折 ：骨折移位或无移位骨折移位或无移位骨折移位或无移位骨折移位或无移位且伴有假体松动或失败且伴有假体松动或失败且伴有假体松动或失败且伴有假体松动或失败所有病人都是股骨远端节段性骨缺损所有病人都是股骨远端节段性骨缺损所有病人都是股骨远端节段性骨缺损所有病人都是股骨远端节段性骨缺损平均年龄平均年龄平均年龄平均年龄:65.1:65.1 岁岁岁岁+/-18.9(+/-18.9(范围范围范围范围,24-93),24-93)既往手术次数既往手术次数既往手术次数既往手术次数 2.07(2.07(范围范围范围范围,1-4),1-4)Type I:无移位骨折无移位骨折.假体完好假体完好.Type II:移位骨折移位骨折.假体完好假体完好.Type III:移位或无移位骨折移位或无移位骨折.假体松动或失败假体松动或失败(如明显不稳定或聚乙烯磨损如明显不稳定或聚乙烯磨损)病人评估病人评估改良改良改良改良 HSS HSS 膝关节评分膝关节评分膝关节评分膝关节评分健康调查短表健康调查短表健康调查短表健康调查短表(SF-36)SF-36)影像学评估影像学评估影像学评估影像学评估:宿主骨植骨愈合宿主骨植骨愈合宿主骨植骨愈合宿主骨植骨愈合,植骨吸收植骨吸收植骨吸收植骨吸收,异体异体异体异体骨假体复合物移位骨假体复合物移位骨假体复合物移位骨假体复合物移位,透亮线。透亮线。透亮线。透亮线。并发症并发症并发症并发症病人评估病人评估差差差差:HSS HSS 评分低于评分低于评分低于评分低于 60,60,或要手术取出植骨。或要手术取出植骨。或要手术取出植骨。或要手术取出植骨。中中中中:HSS HSS 评分评分评分评分 60-69 60-69良良良良:HSS:HSS 评分评分评分评分 70-84 70-84优优优优:HSS HSS 评分评分评分评分 85-100 85-100 10 10 例随访病人例随访病人例随访病人例随访病人(2 (2 例失随访例失随访例失随访例失随访):9):9 女女女女-1-1 男男男男 平均随访平均随访平均随访平均随访:58.8 :58.8 月月月月(范围范围范围范围,12,12144)144)术后平均改良术后平均改良术后平均改良术后平均改良 HSS HSS 评分评分评分评分:74.7 6.8(:74.7 6.8(range,64 to range,64 to 86)86)平均活动范围平均活动范围平均活动范围平均活动范围:屈曲屈曲屈曲屈曲97.7 21.8(97.7 21.8(范围范围范围范围,50,50 115)115)临床结果临床结果所有病人所有病人所有病人所有病人X X线片都未表现出假体松动和移位线片都未表现出假体松动和移位线片都未表现出假体松动和移位线片都未表现出假体松动和移位 6 6 例病人无植骨吸收例病人无植骨吸收例病人无植骨吸收例病人无植骨吸收2 2 例病人中度吸收例病人中度吸收例病人中度吸收例病人中度吸收(植骨块厚度减小超过植骨块厚度减小超过植骨块厚度减小超过植骨块厚度减小超过1 1 cm)cm)2 2 例病人轻度吸收例病人轻度吸收例病人轻度吸收例病人轻度吸收 (植骨块厚度减小不足植骨块厚度减小不足植骨块厚度减小不足植骨块厚度减小不足1 cm)1 cm)影像学结果影像学结果本组试验结果本组试验结果本组试验结果本组试验结果:优良：优良：优良：优良：6 6 例病人例病人例病人例病人(60%)(60%)中：中：中：中：3 3 例病人例病人例病人例病人(30%)(30%)差：差：差：差：1 1 例病人例病人例病人例病人(10%)(10%)临床结果临床结果1 1 例内侧副韧带修复例内侧副韧带修复例内侧副韧带修复例内侧副韧带修复 ，更换更大号聚乙烯衬垫。更换更大号聚乙烯衬垫。更换更大号聚乙烯衬垫。更换更大号聚乙烯衬垫。1 1 例因感染行膝上水平截肢例因感染行膝上水平截肢例因感染行膝上水平截肢例因感染行膝上水平截肢1 1 例因不愈合再次植骨例因不愈合再次植骨例因不愈合再次植骨例因不愈合再次植骨 并发症并发症结论结论股骨远端异体骨假体复合物治疗全膝股骨远端异体骨假体复合物治疗全膝置换术后股骨髁上粉碎骨折，假体松置换术后股骨髁上粉碎骨折，假体松动效果令人满意。动效果令人满意。