公路工程变更用表正式版.doc

工 程（设 计） 变 更 申 请 单
编号：TY-B4001 表01 第 1 页共 1页
项目名称
同沿高速公路
合同段名称

同沿高速公路路面底基层工程
变更类型
□数量 □单价 □数量和单价 □价风格节
申请文号
001
批复时间
年 月 日
变更根据
□招标文献 □合同条款 □设计图纸 □监理指令 □业主指令 □其他
变更因素及方案阐明：（有关资料附后）
按照因素合同条款51.2、52.1﹑55.1条款进行变更。
从3月1日进场开始，项目部和指挥部、总办、驻地办对水泥稳定砂砾底基层原材料进行实地调查，但是截止6月15日水泥稳定砂砾底基层旳原材料选址工作尚未拟定，为了不影响路面施工工程进度，项目部从6月15日至7月1日采用水泥稳定碎石掺配砂铺筑路面底基层。
附件:（1）银武总办字[]295号，[]315号文。
（2）附表：1
（3）设计图纸号SIV-4-2.

数量单价计算：
单价计算见附表:2

变更项目
支付号
单位
单价
增减数量
金额
备注
水泥稳定砂砾底基层
304-1-a
m3
16.3

水泥稳定碎石底基层
304-2-a
m3
8.24

合计金额

拟文

审核

签发
年 月 日

工 程（设 计） 变 更 审 核 单
编号： 表02 第 页共 页
项目名称

合同段名称

变更类型
□数量 □单价 □数量和单价 □价风格节 □索赔
申请文号

上报时间
年 月 日
变更根据
□招标文献 □合同条款 □设计图纸 □监理指令 □业主指令 □其他
审核意见：

数量单价计算：

变更项目
支付号
单位
单价
增减数量
金额
备注

驻地监理
总监办
审核

签发
年 月 日
工 程（设 计） 变 更 审 核 单
编号： 表03 第 页共 页
项目名称

合同段名称
代码

名称

变更类型
□数量 □单价 □数量和单价 □价风格节 □索赔
申请文号

上报时间
年 月 日
变更根据
□招标文献 □合同条款 □设计图纸 □监理指令 □业主指令 □其他
审核意见：

数量单价计算：

变更项目
支付号
单位
单价
增减数量
金额
备注

审核

处长
年 月 日
工 程（设 计） 变 更 批 复 单
编号： 表04 第 页共 页
项目名称

合同段名称

变更类型
□设计 □数量 □单价 □其他
申请文号

批复日期
年 月 日
变更根据
□招标文献 □合同条款 □设计图纸 □监理指令 □业主指令 □其他
批复意见：

数量单价计算：

变更项目
支付号
单位
单价
增减数量
金额
备注

拟稿

审核
年 月 日
会
审
建设处：

月 日
质安处：

月 日

月 日
月 日
月 日
审定
月 日