重症肺炎患者护理查房.pptx

重症肺炎患者重症肺炎患者重症肺炎患者重症肺炎患者护理查房护理查房护理查房护理查房v掌握重症肺炎护理要点v检查责任护士护理措施落实情况v了解重症肺炎诊断及表现查房目的查房目的查房目的查房目的主要内容主要内容主要内容主要内容v病例介绍v护理诊断及护理措施v相关疾病知识现病史现病史现病史现病史v患者患者 吴捷，性别吴捷，性别 女女 ，年龄，年龄 6767岁，因岁，因 “因发热因发热伴咳嗽咳痰伴咳嗽咳痰1 1周周”入院，入院后查入院，入院后查CTCT示右下肺感染，示右下肺感染，发热，为进一步诊治于发热，为进一步诊治于2016-11-22 15:562016-11-22 15:56由肝病科由肝病科病房病房1 1转入本科转入本科 。v诊断：诊断：1.1.重症重症 肺炎肺炎 2.2.肾功能不全肾功能不全既往史既往史既往史既往史v高血压病史30年，最高血压180/100mmHg,平素口服“缬沙坦胶囊、尼群地平”控制血压，尚可v有“子宫全切”手术史，有“青霉素”过敏史，否认有食物过敏史v个人史：个人史：v 无烟、酒、毒麻药等嗜好无烟、酒、毒麻药等嗜好v家族史：家族史：v 家庭健康状况无特殊，否认有家族遗传史家庭健康状况无特殊，否认有家族遗传史 患者由平车推入病房。患者由平车推入病房。入院生命体征：入院生命体征：vT:36.3 P:82T:36.3 P:82次次/分分 BP:96/54mmHgSPO2BP:96/54mmHgSPO2：95%95%v入院各项评分：入院各项评分：vBradenBraden评分评分1818分，跌倒评分分，跌倒评分6 6分，营养风险筛查评分，营养风险筛查评分分2 2分，疼痛评分分，疼痛评分0 0分，分，ADLADL评分评分7070分，分，v1111月月2222日心电监护日心电监护vP P：70-8270-82次次/分分 BP:82-114/47-77mmHg BP:82-114/47-77mmHgvSPO2:94-100%SPO2:94-100%v1111月月2424日日1414：0000遵医嘱停心电监护遵医嘱停心电监护v11-2311-23查血气分析查血气分析:PCO2:32.3 PCO2:32.3Hg PO2:75.2Hg PO2:75.2Hg Hg Na+:132.2Na+:132.2ol/L K+:2.93ol/L K+:2.93ol/Lol/L实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查11-21 肾功能功能三三项正常范正常范围乳酸脱氢酶99994-250U/L尿酸646.5143-340Umol/l肌酐313.945-84Umol/l11-22D-二聚体17100-500Ug/L前白蛋白34200-400Mg/L白蛋白28.540-55g/L11-26前白蛋白179200-400Mg/l白蛋白30.140-55g/l总蛋白59.965-85g/l11-2111-2211-2311-26正常范正常范围谷草转氨酶29128710013-35肌酸激酶 6488523529742660-145肌酸激酶同工酶15210077110-25C-反应蛋白285150.157.50-5v一级护理一级护理 低盐低脂优质蛋白普食低盐低脂优质蛋白普食 持续吸氧持续吸氧 给予舒普深及莫西沙星抗感染及化痰、护肝等对症给予舒普深及莫西沙星抗感染及化痰、护肝等对症治疗治疗v今天是患者入院的第七天，二便正常，生命体征平今天是患者入院的第七天，二便正常，生命体征平稳，稳，BradenBraden评分评分1919分，分，ADLADL评分评分9090分，跌倒评分分，跌倒评分6 6分，分，营养风险筛查评分营养风险筛查评分2 2分，疼痛评分分，疼痛评分0 0分。分。护理问题护理问题护理问题护理问题v气体交换受损气体交换受损v活动无耐力活动无耐力v有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险v潜在并发症：休克性肺炎潜在并发症：休克性肺炎v知识缺乏知识缺乏护理措施护理措施护理措施护理措施1.体位与活动：卧床休息，体位与活动：卧床休息，垫海绵垫，协助翻身垫海绵垫，协助翻身q2h。2、饮食：如无饮食禁忌，给予高、饮食：如无饮食禁忌，给予高热量热量、低盐低脂优低盐低脂优质蛋白饮食如鸡肉、鱼肉等质蛋白饮食如鸡肉、鱼肉等、富含维生素饮食，鼓励、富含维生素饮食，鼓励患者多饮水，患者多饮水，1-2L/d。3、给予氧气、给予氧气3l/min持续吸入，向患者及家属讲解持续吸入，向患者及家属讲解氧疗的目的及注意事项。氧疗的目的及注意事项。4、病情观察：病情观察：（1）观察生命体征、）观察生命体征、SPO2、意识的变化，咳嗽、咳、意识的变化，咳嗽、咳痰、痰液的量及性质，呼吸困难。痰、痰液的量及性质，呼吸困难。（2）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟）观察有无休克早期症状，如烦躁不安、反应迟钝、尿量减少、血压下降等。钝、尿量减少、血压下降等。5.并发症的护理并发症的护理v（1 1）取中凹卧位，抬高头胸部）取中凹卧位，抬高头胸部2020，抬高下肢约，抬高下肢约3030，保持脑，保持脑部血氧供应，注意保暖。部血氧供应，注意保暖。v（2 2）密切观察病情的变化：意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿）密切观察病情的变化：意识状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度、出血倾向。量、体温、皮肤黏膜色泽及温湿度、出血倾向。v（3 3）遵医嘱给予高浓度氧气吸入。）遵医嘱给予高浓度氧气吸入。v（4 4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通道，以补充血容量，保证正常组织灌注。血容量，保证正常组织灌注。v（5 5）遵医嘱使用血管性药物，根据血压调整低速。维持收缩压）遵医嘱使用血管性药物，根据血压调整低速。维持收缩压在在90-100mmHg90-100mmHg以上，使用糖皮质激素、抗生素等，应注意观察药以上，使用糖皮质激素、抗生素等，应注意观察药物的疗效及不良反应。物的疗效及不良反应。v6.6.健康指导与心理护理：指导患者注意劳逸结合，增强体质，避健康指导与心理护理：指导患者注意劳逸结合，增强体质，避免吸烟、酗酒。安慰患者，保持情绪稳定。免吸烟、酗酒。安慰患者，保持情绪稳定。v肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。等。v重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。床常见的急危重症之一。v目前，肺炎居死亡原因的第五位，重症肺炎是目前，肺炎居死亡原因的第五位，重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型。严重脓毒血症的一种类型。概述概述定义定义定义定义v重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、谵妄、昏迷及重要脏器功能的损害。常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌（肺炎双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。双球菌）、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。道入侵，也可经血行入肺。病因病因病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症和二氧化碳潴留，重症可引起呼吸衰竭。和二氧化碳潴留，重症可引起呼吸衰竭。病理生理病理生理按患病环境分类：按患病环境分类：社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）：也称院外获得性肺炎，）：也称院外获得性肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括所有明是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括所有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎；的肺炎；医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）：简称医院内肺炎，指病）：简称医院内肺炎，指病人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院人在入院时既不存在、也不处于潜伏期，而是在住院4848小时以后发生的感染，也包括出院后小时以后发生的感染，也包括出院后4848小时内发生小时内发生的肺炎；的肺炎；肺炎的分类肺炎的分类临床表现临床表现临床表现临床表现v呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在3940，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。v休克表现：在发病2472小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于80/50mmHg或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。临床表现临床表现临床表现临床表现v心肌损害表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等。v胃肠道表现：有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等，严重者出现水和电解质紊乱如低钠低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查v血常规血常规：血白细胞高达（1020）109/L，中性粒细胞占80%以上。vX X线表现线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。v痰液检查痰液检查：使用抗生素前应做痰培养。v动脉血气分析动脉血气分析：低氧血症和代谢性酸中毒。重症重症重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准v 主要标准主要标准v1.1.需要机械通气需要机械通气v2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润v增大增大 50%50%v3.3.脓毒性休克脓毒性休克v4.4.急性肾衰急性肾衰v 次要标准次要标准v1.1.呼吸呼吸 30/min 30/minv2.2.呼吸频率呼吸频率 30 30 次次/分，分，PaO260mmHg,PaO260mmHg,需行机械通需行机械通气治疗气治疗v3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累v4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHgv5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则v一般支持疗法一般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者给予物理降温。v抗感染治疗抗感染治疗：原则是早期、足量和联合应用抗生素。v机械辅助通气治疗机械辅助通气治疗。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则v补充血容量补充血容量：一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液。v纠正酸碱平衡紊乱纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，根据血气情况调整用量。v应用血管活性药物。应用血管活性药物。v重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。免疫调节治疗。治疗原则治疗原则治疗原则治疗原则v糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用：如氢化可的松。v营养支持治疗营养支持治疗。v并发症的治疗并发症的治疗：如中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。健康教育健康教育健康教育健康教育v 1 1 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服感冒流行时少去公共场所。气变化时及时增减衣服感冒流行时少去公共场所。v 2 2 减少异物对呼吸道刺激。减少异物对呼吸道刺激。v 3 3 适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。抗病能力。v 4 4 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素鲜水果和蔬菜提供维生素C C，能帮助身体抵抗疾病。，能帮助身体抵抗疾病。如果如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间要吃患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A A，对保持，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。呼吸道粘膜的健康非常重要。v 5 5 居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空居室通风，即使是冬天也要定时换气，以保持室内空气新鲜，减少致病微生物的浓度气新鲜，减少致病微生物的浓度6.6.教会病人有效咳嗽的方法即痰多难以咳出时，应教会病人有效咳嗽的方法即痰多难以咳出时，应每每2-2-4 4小时进行有效咳嗽小时进行有效咳嗽1 1次。即先进行数次随意深呼吸次。即先进行数次随意深呼吸（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽（腹式呼吸），吸气终了屏气片刻，然后咳嗽7.7.告知病人疾病有关知识，指导病人按疗程用药，告知病人疾病有关知识，指导病人按疗程用药，出院后定期随访，出现高热、心律增快、咳嗽、胸出院后定期随访，出现高热、心律增快、咳嗽、胸闷等应立即就诊。闷等应立即就诊。