重症肺炎护理查房新版培训课件.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎护理查房新版,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,重症肺炎护理查房新版,*,重症肺炎护理查房新版,概述,重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。,目前，肺炎居死亡原因的第五位。,2,重症肺炎护理查房新版,肺炎的原因,肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。,3,重症肺炎护理查房新版,肺炎的分类,按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。,4,重症肺炎护理查房新版,并发败,随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等,5,重症肺炎护理查房新版,病因,常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌,(,肺炎双球菌,),、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。,6,重症肺炎护理查房新版,病理生理,病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留,.,重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。,7,重症肺炎护理查房新版,诊断标准,1,、症状：,病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达,39,40,，铁锈色痰,胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛,重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷,2,、体征：,早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫,肺部可闻到中、小湿罗音,8,重症肺炎护理查房新版,诊断标准,3,、实验室检查,:,特异检查：,（,1,）血常规,（,2,）痰液检查,（,3,）胸部,X,线检查,常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等,9,重症肺炎护理查房新版,治疗原则,早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。,10,重症肺炎护理查房新版,基本资料,患者,5,床柏应文，男性，,42,岁，中学文化，务农，已婚，育有,2,女。,11,重症肺炎护理查房新版,现病史,患者,4,天前受凉后出现发热,体温未测,伴乏力纳差,有咳嗽,少量咳痰,.,1,月,13,日拟“重症肺炎，感染性休克”送入本科。神志不清，形体中等，胸廓无畸形，面罩吸氧，呼吸急促，两肺可及广布痰鸣音及湿罗音，腹平软,双下肢无浮肿，四肢肌力正常，小便有失禁，大便未解,.T,：,37.5,（腋温）、,P,：,1136,次,/,分、,R,；,30,次,/,分、,BP,：,105/52mmHg,、,SpO,2,70%,、血糖,7.9mmoL/L,入院后医嘱予特级护理，禁食，行气管插管辅助通气：,P-A/C,模式、压力,15,、,PEEP5,、,SpO,2,100%,、,VT500ml,左右,血压,85/57mmHg,、,NS34ml+,多巴胺针,200mg,静脉泵入维持血压。,NS34ml+,力月西,5,支,+,芬太尼,3,支静脉泵镇静,降温、抗炎、脱水、护胃、糖皮质激素应用、营养支持、补液扩容、丙种球蛋白增强免疫功能、,RI,降糖等治疗。并予以密闭吸痰、留置尿管等处理。,12,重症肺炎护理查房新版,现病史,1,月,16,日,19:00,停用呼吸机,口插管内吸氧,5L/min,21:30,拔气管插管，改面罩吸氧,5L/min,，,17,日,20:00,改鼻塞吸氧,5L/min,，至今，患者呼吸平稳,两肺可及少量湿罗音，,SpO,2,91-96%,。,13,重症肺炎护理查房新版,现病史,1,月,13,日至,18,日（今日）,9:00,，多巴胺泵速从,20mL/h,调到,9mL/h,；从,9:00,至,18,：,00,调到,5mL/h,，维持血压,88-119/45-60mmHg,14,重症肺炎护理查房新版,既往史,患者,15,年前因发现左耳肿块诊断为鼻咽癌，在杭州行放疗，出院后体质差，经常卧床，并未至医院复查。,否认药物过敏史。,15,重症肺炎护理查房新版,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志清。,营养,代谢型态：平时以米食为主，住院来以鼻饲流质，进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便,23,日解一次。,16,重症肺炎护理查房新版,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉欠佳，卧床休息肢体活动量少。,17,重症肺炎护理查房新版,功能性健康型态,角色,关系型态：气管插管后沟通有障碍。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系。,性,生殖型态：妻子体建，育,2,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，家庭经济不富，故有顾虑。,价值,信仰型态：患者无宗教信仰。,18,重症肺炎护理查房新版,家属健康史,父母均故，育有,2,女，体健。,19,重症肺炎护理查房新版,心理社会史,家庭关系和睦，夫妇和睦，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,20,重症肺炎护理查房新版,客观资料,脑,+,胸,+,腹部,CT,（,7-20,）：两肺多发感染，左肺下叶小结节，纵隔淋巴结肿大。胆囊结石。余未见异常。,心电图：窦性心律,X,线（,7-22,）：。,痰培养：大量金葡菌,21,重症肺炎护理查房新版,客观资料,血气分析（,20,日）：,PO2,：,42mmHg,，,PCO2,：,24mmHg,，,PH,：,7.53,。,CRP,大于,200mg/L,血气分析（,21,）：,PO2,：,186mmHg,，,PCO2,：,26mmHg,，,PH,：,7.44,。,WBC:13.58*10,9,/L,血气分析（,22,）：,PO2,：,64mmHg,，,PCO2,：,29mmHg,，,PH,：,7.44,。,WBC:14.45*10,9,/L,血气分析（,23,）：,PO2,：,85mmHg,，,PCO2,：,30mmHg,，,PH,：,7.43,。,WBC:11.95*10,9,/L,血气分析（,24,）：,PO2,：,76mmHg,，,PCO2,：,29mmHg,，,PH,：,7.43,。,WBC:14.41*10,9,/L,22,重症肺炎护理查房新版,主要的护理诊断,气体交换受损,体温过高,语言沟通障碍,知识缺乏,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,PC,：感染性休克、皮肤完整性受损的危险、便秘,23,重症肺炎护理查房新版,气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关 预期目标：,病人的呼吸顺畅,1,）评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。,2,）保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日,2,次，每次,1530min,，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。,3,）床头抬高,30,。,加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,4,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,5,）有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。,6,）遵嘱予抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸道通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。,24,重症肺炎护理查房新版,体温过高：与细菌引起肺部感染有关预期目标：病人体温正常,1,）评估病人体温过高的早期症状和体征。,Q4h,测量体温、脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。,2,）卧床休息，以减少组织对氧的需要。尽量将治疗和护理集中在同一时间内完成，以保证病人有足够的休息时间。,3,）及时补充营养和水分。暂不能进食时静脉补液。,4,）病人寒战时注意保暖；高热时物理降温；大量出汗时及时更换衣服和被褥，并注意保持皮肤的清洁干燥。,5,）口腔护理,6,）遵医嘱早期应用足量、有效抗感染药物，注意观察疗效和毒副作用。,25,重症肺炎护理查房新版,语言沟通障碍：与气管插管有关,1,）评估患者的意识状态，待患者意识转清后，做好必要的解释，使病人了解行呼吸机治疗可以帮助其渡过难关、避免危险。,2,）向患者介绍简单的沟通方法。,26,重症肺炎护理查房新版,知识缺乏：缺乏疾病防治知识,1,）评估病人及家属对疾病知识认知程度和接受知识的能力。,2,）向患者宣教肺炎的基本知识,平时应注意锻炼身体,尤其要加强耐寒锻炼,.,3),天气变化时随时增减衣服,避免受寒、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。,4,）患者开始拒绝留置导尿，向患者及家属解释导尿的需要，,22,日无菌操作下行留置导尿。,27,重症肺炎护理查房新版,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,28,重症肺炎护理查房新版,潜在并发症：感染性休克,1,）密切观察生命体征和病情变化，当出现高热骤降至常温以下、脉搏细速、脉压变小、呼吸浅快、烦躁不安、面色苍白、肢冷出汗、尿量减少（小于,30ml/h,）等早期休克征象，立即报告医生。准确记录出入量，估计病人的组织灌注情况。,2,）安置在监护室，专人护理。仰卧中凹位，尽量减少搬动，并注意保暖。,3,）迅速给予高流量吸氧，有助于改善组织器官的缺氧 状态。,4,）开放两条静脉通道：,1,、扩充血容量,2,、纠正酸中毒,3,、血管活性药物,4,、糖皮质激素,5,、抗感染治疗,5,）随时检测、评估病人意识、生命体征、皮肤、粘膜、尿量的变化，判断病情专归。,30,重症肺炎护理查房新版,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）置气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,31,重症肺炎护理查房新版,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导生大黄敷脐,用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下排便一次。,32,重症肺炎护理查房新版,重症肺炎,定义、诊断标准及一般概况,33,重症肺炎护理查房新版,重症肺炎的,类型,社区获得性,(CAP),医院获得性,(HAP),1.ICU,获得性肺炎,呼吸机相关肺炎,(VAP),2.,免疫抑制宿主肺炎,3.,其它：重危患者肺炎,34,重症肺炎护理查房新版,重症,CAP,诊断标准,主要标准,1.,需要机械通气,2.48h,内肺部浸润,增大,50%,3.,脓毒性休克,4.,急性肾衰,次要标准,1.,呼吸,30/min,2.PaO2/FiO2250,3.,双肺或多叶受累,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,60mmHg,诊断：,1,条主要标准或,2,条次要标,35,重症肺炎护理查房新版,重症,HAP,诊断标准,(ATS),与,CAP,标准相同，但呼吸频率改,为需要入住,ICU,（,1995,年）,ATS/IDSA 2005,年,HAP,指南未强调重症,HAP,，而强调,MDR,！,36,重症肺炎护理查房新版,重症,VAP,诊断标准,1.,意识障碍,2.,感染性休克,3.,肾功能损害：尿量,50%,1.,过高热（,39,）或体温不升（,36,）,2.Wbc11x109/L,或带状核粒,细胞,0.5x109/L,3.,双肺或多叶病变,4.,收缩压,90mmHg,5.,舒张压,65 mmHg,尿量,:0.5 ml/kg/h,中心静脉血氧饱和度,(CVO)70%,减轻炎症损伤,激素的应用,减少吸入,进食,体位,改善肺瘀血,40,重症肺炎护理查房新版,重症肺炎-缓解期的处理,容易出现低蛋白血症,容易出现低钾、低镁血症,对水溶性维生素的需求增加,容易合并细菌感染,合成代谢增强,应激状态解除,免疫反应和炎症反应受抑制,41,重症肺炎护理查房新版,谢谢！,42,重症肺炎护理查房新版,