混凝土浇灌申请表(浇灌令).doc

编号：
混凝土浇灌申请表（浇灌令）
工程名称：前进花园小区（乌沙河整治及其周边旧城改造二期安置房）BT项目二标段
申请浇筑部位

浇筑方量

混凝土强度等级

混凝土配合比

混凝土来源

浇筑方式

计划浇筑时间
年 月 日 时 分
浇筑班组负责人

我单位已对该部位浇捣砼前相关质检、准备工作情况进行了检查，已具备砼浇捣条件，请予核查。
1.人、机、料准备情况 符合要求（ ）
2.技术交底、安全交底情况 符合要求（ ）
3.钢筋、混凝土质保（技术）资料核查情况 符合要求（ ）
4.模板及支架、安全防护措施落实情况 符合要求（ ）
5.安装专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ）
6.土建专业隐蔽验收及整改落实情况 符合要求（ ）
7.混凝土计量、检验、试块制作器具核查情况 符合要求（ ）
本次混凝土浇筑，我方安排 现场值班。
工区质检员（签字）

安装：

土建：

年 月 日
施工单位质检员（签字）

安装：

土建：

年 月 日
技术负责人（签字）

年 月 日
施工项目部（盖章）
监理单位核查意见：
1.（ ）同意于 年 月 日 时 分开始浇捣。
2.对第（ ）项内容必须整改和复查后同意施工。
3.（ ）暂不同意开始施工。
4.需要说明的其它事项：

本次混凝土浇筑，项目监理部安排 现场实施旁站监理。
安装监理工程师（签字）

年 月 日
土建监理工程师（签字）

年 月 日
项目监理机构（盖章）
本表一式两份，施工项目部、项目监理机构各存一份。