锅炉复审申请表.doc

特种设备作业人员复审申请表

姓 名

性 别

（照片）

通信地址

学 历

邮政编码
052260
身份证号

联系电话

申请复审
作业种类
锅炉作业
申请复审作业项目（代号）
二级锅炉司炉（G2)
证件编号

初次领证日期

是否委托考试机构办理复审手续： ■是 □否
用人单位

单位地址

单位联系人

联系电话

工作简历

安全教育和培训情况
该员工按规定通过了我单位组织的安全教育培训。
（公章）
复审资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他

声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）： 201 年 月 日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指初次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
安全教育和培训证明
姓名

性别

身份证号码

作业项目（代号）
G2
培训时间
地 点
培训内容
授课人
2023年 月

2023年 月

2023年 月

2023年 月

注：1、安全教育和培训证明由用人单位、专业培训机构或提供，并对证明内容的真实性负责。2、安全教育和培训证明至少应涉及基础知识、专业知识和安全知识。
用人单位（公章）
201 年 月 日
连续从事该作业项目证明
姓 名

性别

身份证号码

聘用项目
（代号）
G2
聘用时间

自201 年 月至201 年 月
聘用单位

聘用时间

自201 年 月至201 年 月
聘用单位

注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。
用人单位（公章）
201 年 月 日
无违章不良记录证明
姓名

性别

身份证号码

聘用项目
（代号）
G2
有无违章记录

是否导致事故

注：1、以上证明由用人单位提供，并对证明内容的真实性负责。
用人单位（公章）
201 年 月 日