DIC的诊断与治疗及部分进展.pptx

DICDIC的诊断与治疗的诊断与治疗及部份进展及部份进展 DIC DIC是一种发生在许多疾病基础上，是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活人体凝血系统，导致微由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血因子，及继发纤溶亢进的综合症。因子，及继发纤溶亢进的综合症。【正常止血机制正常止血机制】血小板机制：血管受损血小板机制：血管受损内皮下基底膜暴露内皮下基底膜暴露 ptpt粘附粘附ptpt聚集聚集ptpt血栓血栓(10(10分钟达到最大值，形成白色血栓分钟达到最大值，形成白色血栓)血管机制：血管损伤血管机制：血管损伤血管收缩（血管收缩（3030秒）秒）凝血机制：凝血机制：激肽酶激肽酶原组织损伤异物表面a（接触因子途径）组织因子（组织因子途径）aCa+a.Ca+aaaAT3Ca+pl凝血酶原PT凝血酶TT纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白多聚体aCa+纤维蛋白凝块【病因病因】常见为感染、肿瘤、病理产常见为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤占科、手术及创伤占80%80%以上。以上。1 1、感染：占、感染：占DICDIC总数的总数的31%31%43%43%。细菌（细菌（G G：脑膜炎球菌、大肠杆菌脑膜炎球菌、大肠杆菌）（G G+金葡菌金葡菌）偶有弥漫性）偶有弥漫性TBTB 立克次氏体：斑疹伤寒立克次氏体：斑疹伤寒少见少见 原虫：脑型疟疾原虫：脑型疟疾 螺旋体：钩体病螺旋体：钩体病 真菌：组织胞浆菌真菌：组织胞浆菌病毒：流行性出血热、重症肝炎病毒：流行性出血热、重症肝炎【病因病因】2 2、恶性肿瘤：、恶性肿瘤：24-34%24-34%。【病因病因】3 3、病病理理产产科科：4-12%4-12%。羊羊水水栓栓塞塞、感感染染性性流产、死胎滞留、妊高症流产、死胎滞留、妊高症。4 4、手术及创伤：、手术及创伤：1-5%1-5%，15%15%。前列腺、胰。前列腺、胰 腺、子宫腺、子宫手术释放组织因子手术释放组织因子DICDIC。5、医源性、医源性DIC：4-8%。【病因病因】解热镇痛药。生物及酶制剂解热镇痛药。生物及酶制剂手术及医疗操作手术及医疗操作手术释放组织因子手术释放组织因子DICDIC。肿瘤治疗肿瘤治疗6、全身各系统疾病：、全身各系统疾病：【病因病因】心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、巨大血管瘤巨大血管瘤呼吸系统：克雷伯肺炎、呼吸系统：克雷伯肺炎、ARDS、肺梗死、肺梗死消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急性肝功能不全性肝功能不全造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死内分泌：酮症酸中毒内分泌：酮症酸中毒免疫性：免疫性：SLE、多发性动脉炎、多发性动脉炎其它：其它：CO中毒、中暑、脂肪栓塞、中毒、中暑、脂肪栓塞、GVHD【发病机制发病机制】1 1、组织因子途径（外源凝血系统）激活：、组织因子途径（外源凝血系统）激活：组织损伤组织损伤入血入血外源性凝血途径（组织外源性凝血途径（组织 因子途径）因子途径）大量微血栓形成大量微血栓形成DICDIC。肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内 容物）具有组织因子同样作用。容物）具有组织因子同样作用。2、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：激活的因素有：激活的因素有：血管内皮损伤血管内皮损伤某些细菌某些细菌活化血小板活化血小板游离饱和脂肪酸、游离饱和脂肪酸、AgAb复合物、医复合物、医疗疗器械表面。器械表面。【发病机制发病机制】3、Pt活化、促凝血反应：活化、促凝血反应：直接激活直接激活促进凝血过程促进凝血过程Pt聚集、释放聚集、释放【发病机制发病机制】【病理及病理生理病理及病理生理】1、微微血血栓栓形形成成：DIC特特征征性性改改变变，50-90%，广泛、微小（，广泛、微小（5010Nm）。）。2.血管内纤维蛋白沉着血管内纤维蛋白沉着【病理及病理生理病理及病理生理】2、凝血功能异常：检出率达、凝血功能异常：检出率达90-100%。初发高凝期：初发高凝期：CT缩短、缩短、PT缩短。缩短。消耗性低凝期：消耗性低凝期：CT延长、延长、PT延长、延长、Pt减少。减少。继发纤溶亢进：继发纤溶亢进：CT延长、血块溶解、优球蛋延长、血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。解亢进。微循环障碍。微循环障碍。【临床表现临床表现】DIC临床特征：临床特征：因因原原发发病病种种多多，DIC症症状状常常为为原原发发病病掩掩盖盖DIC临床表现变性很大。临床表现变性很大。14-20%DIC无临床表现无临床表现【临床表现临床表现】一一、出血：出血：1、发生率：、发生率：85100%。2、特特征征及及部部位位：自自发发性性持持续续性性渗渗出出。多多见见于于皮皮肤、肤、粘膜、创口，甚至有内脏出血。粘膜、创口，甚至有内脏出血。3、临床特点：、临床特点：突然，原发病不能解释。突然，原发病不能解释。出血部位广泛，呈多发性。出血部位广泛，呈多发性。多伴有多伴有DIC其他临床表现。其他临床表现。常规止血效果不佳。常规止血效果不佳。【临床表现临床表现】二、休克或循环衰竭：二、休克或循环衰竭：1、发生率：、发生率：30-80%。2、临床特点：、临床特点：发生突然，常见休克原因难以解释。发生突然，常见休克原因难以解释。常常与与出出血血倾倾向向、栓栓塞塞等等同同时时出出现现，与与出出血血量量不不成正比。成正比。休休克克早早期期即即有有多多脏脏器器功功能能不不全全症症状状及及体体征征，与与一般休克到末期才出现上述表现不同。一般休克到末期才出现上述表现不同。难治性。病情危重，常规治疗效果不理想。难治性。病情危重，常规治疗效果不理想。【临床表现临床表现】三、微血管栓塞：三、微血管栓塞：1、发生率：、发生率：10-80+%。2、临床特点：、临床特点：微微血血管管栓栓塞塞，广广泛泛弥弥散散。很很少少出出现现栓栓塞塞的的定定位位症症状状和和体体征。征。多多为为体体表表浅浅层层栓栓塞塞。主主要要表表现现：皮皮肤肤、粘粘膜膜发发绀绀，可可有有广广泛泛性性栓栓塞塞性性坏坏死死。皮皮肤肤表表面面为为点点块块或或斑斑状状淤淤斑斑，中中心心有有高高出出皮皮面面暗暗红红色色血血栓栓，周周围围包包绕绕以以大大小小不不等等片片状状颜颜色色稍稍淡淡出出血血斑斑，可可有有表表皮皮脱脱落落，可可见见坏坏死死灶灶，出出血血性性大大疱疱。消消化化道道大大出出血等。血等。【临床表现临床表现】部部分分栓栓塞塞位位于于深深部部，伴伴该该器器官官功功能能衰衰竭竭，如如肾肾（50%），肺肺（呼呼吸吸功功能能不不全全45%）、大大脑脑皮皮层层（意意识识障障碍碍、颅颅高高压压24%）、心心脏脏（20%）肾肾上上腺腺（30%）垂垂体体（50%），肠肠系膜等。系膜等。特点：特点：(1)缺乏典型急性溶血的症状和特征。缺乏典型急性溶血的症状和特征。(2)部分为部分为Hb持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。(3)RBC破坏证据：三角形、盔形、棘状破坏证据：三角形、盔形、棘状RBC。【临床表现临床表现】五、原发病表现五、原发病表现六、其他：如肢体末梢发绀坏死六、其他：如肢体末梢发绀坏死【实验室检查实验室检查】1、Pt：90%有有Pt减减少少。80%Pt150109/LDIC可可排除。排除。Pt的持续性减少，有诊断意义。的持续性减少，有诊断意义。Pt功能异常。功能异常。代谢产物增多，代谢产物增多，TXB2明显增多。明显增多。【实验室检查实验室检查】2、凝血功能异常：、凝血功能异常：APTT、PT、TT、纤维蛋白原含量。、纤维蛋白原含量。(1)纤维蛋白原：早期纤维蛋白原：早期其后其后。1.5-4.0g/L为标准为标准.(2)PT(凝凝血血酶酶原原时时间间):、任任一一减减少少均均致致PT异异常常.较较正正常常对照对照(1213S)延长延长3S以上。高凝时以上。高凝时PT缩短。缩短。(3)TT（凝凝血血酶酶时时间间）：I、FOP可可致致TT延延长长。较较正正常常对对照照延延长长3S以上。以上。(4)APTT：较正常对照延长：较正常对照延长10S以上。以上。(5)纤维蛋白单体及复合物测定：纤维蛋白单体及复合物测定：3P阳性阳性乙醇胶试验阳性。乙醇胶试验阳性。(6)纤维蛋白溶解测定：纤维蛋白溶解测定：FDP测定：间接血凝抑制测定：间接血凝抑制20mg/L有意义。有意义。Fi试验：试验：20mg/L3、其它：红细胞形态、其它：红细胞形态AT-测定。测定。DD测定测定3、红细胞形态4、血管内皮细胞损伤的分子标记物：内皮素1，与病灶平衡。（ET-1）血栓调节蛋白（TM），反映预后。正常值19.82.6ng/ml。5、反映血小板活性的检测：血小板-颗粒胰蛋白-140，正常值104.5ng/ml，DIC。6、反映凝血系统活化的检测：凝血酶元片段1+2，正常值ELISA：0.37-1.11nM/L，RIA：1.970.97nM/L,反映凝血酶生成和高凝状态。纤维蛋白肽A（FPA）：反映凝血酶生成的标记物。RIA法：2.161.94ng/ml。可溶性纤维蛋白单体：早期诊断（亚临床）。7、反映抗凝系统活化：凝血酶抗凝血酶复合物（TAT），反映凝血酶产生和AT的消耗。蛋白C活化肽组织因子途径抑制物：Wada认为其升高预后较好。10218.5pg/ml。8、纤溶与抗纤溶活化的检测：DD。组织型纤溶酶原激活物（tPA）；ELISA8.54.3 ng/ml。RIA：154.421.2ng/ml。纤溶酶-2抗纤溶酶复合物：反映纤溶活性。0.20.2 mg/L。用于DIC和preDIC。【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】一、诊断标准：一、诊断标准：（一）、临床表现：（一）、临床表现：1、引起、引起DIC的基础疾病。的基础疾病。2、有下列两项以上临床表现、有下列两项以上临床表现(1)出血倾向出血倾向(2)微循环衰竭或休克微循环衰竭或休克(3)发微血管栓塞发微血管栓塞(4)抗凝有效。抗凝有效。【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：1、Pt：100109/L（肝肝病病、白白血血病病50109/L）。或或有有以以两项以上异常升高：两项以上异常升高：1TG、2PF4、3TXB24P选择素。选择素。2、血血浆浆纤纤维维蛋蛋白白原原1.5g/L(白白血血病病及及恶恶性性肿肿瘤瘤1.8g/L,肝肝病时病时4g/L.3、3P（+）或或血血浆浆FDP20my/L(肝肝病病时时60my/L,或或DD升高或阳性。升高或阳性。4、PT缩缩短短或或短短延延长长3“以以上上，或或呈呈动动态态变变化化（肝肝病病时时长长5以上）。以上）。5、纤溶酶原含量及活性减低。、纤溶酶原含量及活性减低。6、AT含量及活性减低（不适于肝病）。含量及活性减低（不适于肝病）。7、血浆、血浆F：C活性活性50%（肝病必备）。（肝病必备）。【诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断】二、鉴别诊断：重症肝炎二、鉴别诊断：重症肝炎TTP【治疗治疗】一、原发病的治疗一、原发病的治疗二、抗凝治疗二、抗凝治疗（一）肝素：（一）肝素：1mg=125u禁禁忌忌证证：手手术术或或创创面面未未良良好好止止血血。近近期期大大咯咯血血或或消消化化道道大大出出血血的的活活动动性性溃溃疡疡。蛇蛇毒毒DIC。DIC晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。剂剂量量：急急性性DIC时时：10000U45000U/d之之间间。常常用用15000U/d，每每6小小时时50007500U。常常用用50mg加加入血浆中静滴入血浆中静滴3-5天。天。或或用用速速碧碧林林75150抗抗aU/Kg.d./皮皮下下。具具体体用用法法：每每6小小时时一一次次，皮皮下下注注射射3-5d。监监护护指指标标：APTT延长延长60100%为宜。为宜。【治疗治疗】（二二）右右 旋旋 糖糖 酐酐 40：500ml静静 滴滴 35天天。1000ml/d。（三三）复复方方丹丹参参：20-40ml+200mlGS静静滴滴，23次次/d3-5天。天。（四四）AT：与与肝肝素素合合用用，增增加加疗疗效效。15003000U静静滴滴，2-3次次/d5天天。如如无无AT，可可用用血血浆代替，浆代替，1ml血浆含血浆含2UAT。（五）抗血小板药：（五）抗血小板药：潘生丁：潘生丁：400mg/天，分三次。天，分三次。阿斯匹林：阿斯匹林：50250mg，2次次/天天3次次/天天510天。天。噻氯匹定：噻氯匹定：0.25，2次次57天。天。（六）蛋白C浓缩物：活化蛋白C抑制凝血酶产生及加速纤溶活性。用法：活化蛋白C：500010000u/d2天。（七）重组水蛭素。（八）凝血抑制剂：组织因子途经抑制物，减少内毒素引起的凝血酶生成。C1抑制物：Fa的抑制作用。已酮可可碱。血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导的TNF产生。抑肽酶：易致广泛血栓形成，应与适量肝素联用。【治疗治疗】三、补充疗法：三、补充疗法：1、Pt：Pt20-109/L，有出血病情严重者。，有出血病情严重者。要要求求：24小小时时内内输输血血Pt至至少少10U。或或按按1U/5Kg体体重重输输入入，使使Pt50109/L为宜。为宜。2、新鲜血浆：、新鲜血浆：3、新新鲜鲜全全血血：Pt升升至至50109/L以以上上，各各种种凝凝血血因因子子升升至至正正常常50%以上。（以上。（800-1500ml全血）。全血）。4、纤维蛋白原：、纤维蛋白原：适应：急性适应：急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。用量：用量：812g/天。天。用用法法：24g静静滴滴，首首剂剂。视视病病情情重重复复使使用用。以以血血浆浆纤纤维维蛋白原升至蛋白原升至1g/L以上为准。以上为准。24小时后不需再使用。小时后不需再使用。【治疗治疗】四、纤溶抑制药：慎重使用：四、纤溶抑制药：慎重使用：EACA、PAMBA其他：溶栓、糖皮质激素等。其他：溶栓、糖皮质激素等。预预后后：DIC治治愈愈率率：5080%，好好转转率率2030%，死亡率死亡率2040%。