中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值.pptx

中医药对冠心病中医药对冠心病稳定性心绞痛长期治疗价值稳定性心绞痛长期治疗价值什么是冠心病什么是冠心病？冠状动脉性心脏病：简称冠心病，是指因狭窄性冠状动脉疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心脏病。冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起。1904年，德国莱比锡病理学家Marechand首次提出动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS）一词，为广大医学工作者沿用至今。AS发病率与致死率甚高，发病历程缓慢，治疗甚难。因此，一直受到世界医学工作者关注和重视。动脉粥样硬化动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉统称性心脏病冠状动脉统称性心脏病 简称冠心病，亦称缺血性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病 正常正常冠状动脉造影示意图冠状动脉造影示意图冠心病冠心病 冠状动脉造影结果冠状动脉造影结果右冠状动脉近端狭窄右冠状动脉近端狭窄 冠心病的分类冠心病的分类l原发性心脏骤停原发性心脏骤停 l心绞痛：心绞痛：劳累性心绞痛劳累性心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛 l心肌梗：心肌梗：急性心肌梗塞急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞 l心力衰竭心力衰竭 l心律失常心律失常 Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞单核细胞LDL-C黏附分子黏附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂CRP动脉粥样硬化的病理机制动脉粥样硬化的病理机制 内皮功能受损内皮功能受损是启动因子是启动因子 LDL-C是罪魁祸首是罪魁祸首 炎症反应炎症反应贯穿全程贯穿全程高血压高血压(+)AS进展期进展期稳定型稳定型心绞痛心绞痛斑块破裂斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复破裂斑块修复ACS后PCI/CABG术后从病理机制看临床冠心病患者类型 Peter Libby,Circulation 2001;104;365-372ACS病房围手术期慢性稳定型慢性稳定型CHD门诊长期治疗门诊长期治疗慢性稳定型慢性稳定型CHD门诊长期治疗门诊长期治疗斑块形成斑块形成14Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病进展性疾病进展性疾病进展性疾病从疾病进程看从疾病进程看慢性稳定型冠心病长期治疗的重点慢性稳定型冠心病长期治疗的重点我国心血管病占死因我国心血管病占死因首位首位,政府十分重视政府十分重视!心血管病死亡率及死因构成比居高不下，仍居首位。(估计我国每年死于心血管病的约350万人，其中一半以上与高血压有关。心血管病死亡占总死亡原因的41%；居各种死因的首位)成为我国重要公共卫生问题.心血管病患病和死亡情况 估计我国心血管病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。我国每天心血管病死亡9590人，估计每小时心血管病死亡400人，每10秒钟心血管病死亡1人。农村居民心血管病死亡率增加速度高于城市居民。心血管病变化趋势预测 根据中国冠心病政策模型预测，2010到2030年仅考虑人口老龄化和人口增加的因素，中国35岁至84岁人群中心血管病（心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和脑卒中）事件数增加将大于50%。2010到2030年心血管病事件数增加约2130万，死亡增加约770万。“卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心专家委员会专家委员会”在北京召开会议在北京召开会议重点讨论重点讨论-制订制订“我国心血管病我国心血管病防治的中长期规划防治的中长期规划”卫生部心血管病防治研究中心卫生部心血管病防治研究中心第一届专家专家委员会第三次全体会议第一届专家专家委员会第三次全体会议纪纪 要要会议地点：北京金台饭店会议主持人：高润霖院士、刘力生教授、诸骏仁教授、胡盛寿主任出席会议人员：卫生部防治研究中心第一届专家委员会全体委员。卫生部心血管病防治研究中心第一届全国专家委员会第三次全体会议在主任委员高润霖院士等的主持下胜利召开。会议开始，卫生部疾病预防控制局孔灵芝副局长和防治中心主任胡盛寿教授就大会的召开分别致辞。孔局长介绍了我国面临的心血管病防治背景和国家卫生部计划构建我国心血管疾病预防控制体系情况，希望在本次大会期间各位专家为制订我国心血管病防治中长期规划献计献策。制制订订我我国国心心血血管管病病防防治治中中长长期期规规划划，要要站站在在国国家家的的高高度度全全面面规规划划。心心血血管管病病防防治治主主要要是是实实现现防防治治策策略略的的前前移移和和防防治治战战线线的的下下移移。开开展展社社区区人人群群防防治非常重要，是防治工作的基础。治非常重要，是防治工作的基础。COURAGE最佳药物治疗和最佳药物最佳药物治疗和最佳药物+介入介入治疗稳定性冠心病的对照研究治疗稳定性冠心病的对照研究optimaloptimaloptimaloptimal medical therapy with or without pci medical therapy with or without pci medical therapy with or without pci medical therapy with or without pci for for for for stable coronary diseasestable coronary diseasestable coronary diseasestable coronary diseaseN Engl J Med 2007;356.COURAGE研究设计稳定性冠心病患者：至少有一支冠状动脉70%的狭窄和明确的心肌缺血的证据，或至少有一支冠状动脉80%的狭窄和典型的心绞痛症状2287名稳定性冠心病患者名稳定性冠心病患者随机分组最佳药物最佳药物+介入介入治疗治疗PCI group(N=1149)最佳药物治疗最佳药物治疗Medical group(N=1138)2.5-7yr（4.6yr）N Engl J Med 2007;356.稳定性冠心病介入治疗稳定性冠心病介入治疗未减少心血管事件的发生率未减少心血管事件的发生率P=NS终点事件发生率（%）N Engl J Med 2007;356.主要终点：全因死亡、非致死性心梗次要终点：死亡、心梗、卒中、不稳定心绞痛药物+介入和单独药物治疗终点事件的发生率无差异COURAGE研究研究结论结论稳定性冠心病患者的介入治疗稳定性冠心病患者的介入治疗不能降低不能降低心血管事件的发生率心血管事件的发生率介入治疗介入治疗不能改善稳定性冠心病患者的不能改善稳定性冠心病患者的预后预后介入治疗介入治疗不宜作为稳定性冠心病患者的不宜作为稳定性冠心病患者的初始治疗初始治疗N Engl J Med 2007;356.新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志社评社评 健康生活方式健康生活方式，阿司匹林，调脂，阿司匹林，调脂，阻滞剂和阻滞剂和ACEI是二级预防的有效方式是二级预防的有效方式对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制对病情不稳定、左主干病变、或者药物治疗控制不佳的患者，不佳的患者，仍然应该考虑再血管化治疗仍然应该考虑再血管化治疗在二级预防中，在二级预防中，PCI不占主导地位不占主导地位冠心病的现代治疗冠心病的现代治疗药物药物药物药物 改善心肌缺血改善心肌缺血改善心肌缺血改善心肌缺血 减少心肌耗氧减少心肌耗氧减少心肌耗氧减少心肌耗氧 扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉扩张冠脉 抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集抗血小板聚集 纠治高危因素纠治高危因素纠治高危因素纠治高危因素:防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖防治高血压、血脂异常、糖尿病或糖代谢异常等等代谢异常等等代谢异常等等代谢异常等等介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术冠脉搭桥术干细胞、基因治疗干细胞、基因治疗干细胞、基因治疗干细胞、基因治疗改善生活方式改善生活方式改善生活方式改善生活方式 戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合、心情等戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合、心情等戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合、心情等戒烟、减肥、运动、饮食、劳逸结合、心情等冠心病二级预防的两个冠心病二级预防的两个ABCDEABCDEa a -血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林与阿司匹林（Aspirin）b b -阻滞剂阻滞剂（-blocker）与控制血压与控制血压（Blood-pressure）c c-戒烟戒烟（Cigarette-quitting）与降胆固醇与降胆固醇（Cholesterol-lowering）d d -合理饮食合理饮食（Diet）与控制糖尿病与控制糖尿病（Diabetes-control）e e -运动运动（Exercise）与教育与教育（Education）冠心病二级预防的第三个冠心病二级预防的第三个ABCDEABCDE a a（ARBS）用于对用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者治疗有禁忌或不能耐受者b b（BMI control）减轻体重，在减轻体重，在18.524.9之间之间c c（Chinese medicine）中药具有保护血管、改善微循中药具有保护血管、改善微循环、降脂、降血黏度、抗氧化等作用环、降脂、降血黏度、抗氧化等作用d d（Drink and food）主要包括饮水，主要包括饮水，B类维生素，抗氧类维生素，抗氧化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病化剂，预防动脉粥样硬化、预防冠心病e e（Emotion）抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要抑郁、易怒、紧张等是冠心病发作的重要因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心因素，现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用病发病中具有非常重要的作用 治疗慢性稳定性心绞痛药物分类治疗慢性稳定性心绞痛药物分类 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂中药中药改善症状改善症状 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂中药中药 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206改善预后改善预后 麝香保心丸特点麝香保心丸特点成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片中医药理：中医药理：芳香温通，益气强心芳香温通，益气强心 nn快速安全快速安全快速安全快速安全缓解缓解心绞痛症状心绞痛症状nn第一第一第一第一个促进治疗性血管新个促进治疗性血管新生的中成药生的中成药n应用应用历史最长历史最长历史最长历史最长的冠心病的冠心病治疗药物治疗药物n成分成分最明确最明确最明确最明确，质量可控质量可控 nn长期长期长期长期治疗临床治疗临床收益明显收益明显4.4.促进治疗性血管新生促进治疗性血管新生2.2.保护血管内皮保护血管内皮1.1.快速扩张冠状动脉快速扩张冠状动脉3.3.抑制血管壁炎症抑制血管壁炎症用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞用于心肌缺血引起的心绞痛、胸闷及心肌梗塞“脉脉”“芳香温通芳香温通”类药物，作用于：类药物，作用于：特点突出特点突出：专业保护血管专业保护血管专业保护血管专业保护血管的中成药的中成药的中成药的中成药n起效时间：麝麝香香保保心心丸丸和和硝硝酸酸甘甘油油相相似似，最最快快3030秒秒，一一般般在在3 35 5分钟之内分钟之内n心电图有效率：麝麝香香保保心心丸丸和和硝硝酸酸甘甘油油无显著性差异无显著性差异n副反应：麝麝香香保保心心丸丸的的副副反反应应明明显低于硝酸甘油。显低于硝酸甘油。麝香保心丸麝香保心丸与硝酸酯类疗效对比与硝酸酯类疗效对比更适合与阿司匹林合用“血”、“脉”两条途径治疗冠心病避免抗凝作用叠加避免胃肠道不良反应叠加冠状动脉性心脏病，尤其适合老年、合并高血压或高血脂患者，或他汀类依从不良者。2粒 tid 麝香保心丸改善长期预后机理研究麝香保心丸改善长期预后机理研究 血管保护作用-远期预后的改善血管新生-促进自身修复代偿对心梗进程的影响-系统生物学评价远期预后改善远期预后改善与与促进治疗性血管新生促进治疗性血管新生治疗性血管新生治疗性血管新生（Therapeutic Angiogenesis Therapeutic Angiogenesis）手术搭桥手术搭桥（冠脉旁路血管移植术）（冠脉旁路血管移植术）药物搭桥（药物促进的治疗性血管新生）药物搭桥（药物促进的治疗性血管新生）通通通通过过过过药药药药物物物物、基基基基因因因因治治治治疗疗疗疗或或或或其其其其他他他他手手手手段段段段促促促促进进进进冠冠冠冠状状状状动动动动脉脉脉脉的的的的血血血血管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。管新生，以达到改善心肌缺血症状和患者预后的目的。血管新生血管新生(angiogenesis)相当于废墟上重建 在在在在缺缺缺缺血血血血区区区区域域域域现现现现有有有有血血血血管管管管基基基基础础础础上上上上通通通通过过过过芽芽芽芽生生生生(sprouting)(sprouting)、分分分分枝枝枝枝方方方方式式式式形形形形成成成成成成成成熟熟熟熟的的的的血血血血管管管管，由由由由初初初初级级级级网网网网状状状状血血血血管管管管结结结结构构构构到到到到复复复复杂网状血管结构的过程。杂网状血管结构的过程。杂网状血管结构的过程。杂网状血管结构的过程。l l 血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。血管内皮细胞基底膜降解、细胞外基质消化吸收。l l 内皮细胞向血管生长刺激物方向移行和增殖。内皮细胞向血管生长刺激物方向移行和增殖。内皮细胞向血管生长刺激物方向移行和增殖。内皮细胞向血管生长刺激物方向移行和增殖。l l 移行的血管内皮细胞伸展，彼此相连形成血管芽孢。移行的血管内皮细胞伸展，彼此相连形成血管芽孢。移行的血管内皮细胞伸展，彼此相连形成血管芽孢。移行的血管内皮细胞伸展，彼此相连形成血管芽孢。l l 血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。血管内皮细胞增殖使中空的管腔延长。血管新生研究的中医药理论基础血管新生研究的中医药理论基础“活血生肌”、“袪瘀生新”创伤愈合不良、溃疡不愈、心肌缺血侧枝代偿不足等。戴瑞鸿，冠心病心肌缺血的治疗性血管生成与中医药中国中西医结合杂志.2000,20(3).-163-164中西医结合治疗冠心病的特色中西医结合治疗冠心病的特色“血血”“”“脉脉”两条途径，整体治疗，体现中医药特色两条途径，整体治疗，体现中医药特色n活血化瘀活血化瘀n复方丹参滴丸复方丹参滴丸n丹参片丹参片n益气活血益气活血n芳香温通芳香温通n麝香保心丸麝香保心丸血血脉脉n降低血粘度降低血粘度n抗血小板抗血小板n抗凝溶栓抗凝溶栓n血管扩张血管扩张 n内皮保护内皮保护n血管新生血管新生中西医结合中西医结合治疗心脑血管治疗心脑血管疾病疾病麝香保心丸的促血管新生作用的证据麝香保心丸的促血管新生作用的证据体外组织学实验：麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成作用体外组织学实验：麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成作用体外组织学实验：麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成作用体外组织学实验：麝香保心丸能促进鸡胚绒毛尿囊膜的血管生成作用（加有生理盐水的CAM）（加有麝香保心丸的CAM）汪珊珊，李勇等。麝香保心丸对鸡胚绒毛尿囊膜及培养的血管内皮细胞的促血管生成作用，中国中西医结合杂志2003,23(2)46双向调节 对斑块血管新生的抑制在同一动物双模型（同时有心肌缺血和动脉粥样斑块）发现：n n麝麝香香保保心心丸丸促促进进缺缺血心肌血管新生血心肌血管新生n n麝麝香香保保心心丸丸抑抑制制斑斑块血管新生块血管新生结结 论论临临床床常常用用的的冠冠心心病病治治疗疗药药物物中中，麝麝香香保保心心丸丸等等有明确的有明确的促血管新生作用促血管新生作用。中中药药促促血血管管新新生生的的机机理理复复杂杂，可可能能涉涉及及血血管管生生长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。长因子及其受体，以及血管抑制因子等多方面。对对同同时时伴伴有有的的心心梗梗范范围围受受限限、心心室室重重构构的的改改善善和和心心功功能能的的改改善善，血血管管新新生生可可能能是是参参予予机机理理之之一。一。双双向向调调节节：抑抑制制斑斑块块内内血血管管新新生生和和基基质质降降解解，稳定斑块；降低肿瘤微血管密度。稳定斑块；降低肿瘤微血管密度。48麝香保心丸循证医学研究要证实中成药的安全、有效性 必须按照现代循证医学模式进行临床研究中山医院葛均波院士复旦大学领衔100家三甲医院参与2700例慢性稳定性冠心病患者临床观察科学评价麝香保心丸治疗慢性稳定性冠心病患者疗效、安全性、远期心血管事件影响葛均波院士上海市心血管病研究所所长复旦大学附属中山医院教授范维琥教授中国中西医结合学会心血管专业委员会主任委员复旦大学附属华山医院终身教授华山医院范维琥教授 化学物质组学化学物质组学化学物质组学化学物质组学明确了明确了28个药物个药物入血成分入血成分 代谢组学代谢组学麝香保心丸调节心梗时麝香保心丸调节心梗时炎症反应、能量代谢、炎症反应、能量代谢、心肌肥大的代谢过程心肌肥大的代谢过程麝香保心丸对心麝香保心丸对心梗相关功能基因梗相关功能基因/差异基因的影响差异基因的影响 基因组学基因组学血管新生关键促进血管新生关键促进因子因子/抑制因子研究抑制因子研究 蛋白组学蛋白组学冠心病治疗相关受冠心病治疗相关受体调控研究体调控研究麝香保心丸增效麝香保心丸增效减毒机理研究减毒机理研究测定了蟾酥等药测定了蟾酥等药物组分的体内代谢物组分的体内代谢中药干预系统中药干预系统机体应答系统机体应答系统麝香保心丸系统生物学研究 专项名称：专项名称：“重大新药创制重大新药创制”科技重大专项科技重大专项 麝香保心丸现代科学研究与技术创新麝香保心丸现代科学研究与技术创新 申报专题编号：申报专题编号：2008ZX09202 2008ZX09202 抑制心室扩大，心肌重构减弱危险因素内皮保护括冠状动脉促血管新生抑制血栓形成缩小心梗面积增强心肌收缩心肌损伤保护促生物利用度Ca+胞内浓度PAFPAF胶原蛋白胶原蛋白TXATXA2 2 PGIPGI2 2NONOICAM-1ICAM-1 VCAM-1VCAM-1抗凝血酶活抗凝血酶活性性心律心律耗氧量耗氧量纤溶酶活性纤溶酶活性纤维蛋白原纤维蛋白原TFTFAAAATNFTNF，ILIL血管收缩血管收缩血压升高血压升高EC 增殖胰岛素活性胰岛素活性Ca+胞内浓度血管内皮血管内皮细胞分化细胞分化VEGFVEGFBcl-2/BaxAng Ang 心肌营养成心肌营养成分分脂肪代谢脂肪代谢NONO，SODSOD脂质过氧化脂质过氧化中性粒细胞中性粒细胞进润进润麝香麝香酮 麝香-1 甲醇提取肉桂肉桂酸桂皮醛苏合香冰片龙脑蟾酥bufalin牛黄人参Rg1Rb1Re牛黄酸胆酸鹅去氧胆酸熊去氧胆酸麝香保心丸中的组效关系研究麝香保心丸中的组效关系研究体现了君臣佐使配伍，减毒增效，整合调节特点麝香保心丸代谢组学总结麝香保心丸代谢组学总结AldosteroneCorticosteroneCortisolEpinephrine CreatineUridineGlutamate Oxalosuccinic acid LTA4DeoxyinosineGlycerateThymidineDeoxycorticosterone抑制心肌肥大抑制心肌肥大纠正能量代谢紊乱纠正能量代谢紊乱减轻炎症反应减轻炎症反应调控代谢物调控代谢物作用效应作用效应下调下调上调上调代谢组学得分图充分的反代谢组学得分图充分的反映了麝香保心丸的正向干预映了麝香保心丸的正向干预效果。在血液的效果。在血液的1515个标志物个标志物中中5 5个个（心肌肥大，炎症）（心肌肥大，炎症）可可以被麝香保心丸以被麝香保心丸逆转逆转；在尿；在尿液的液的1616个生物标志物中个生物标志物中5 5个个（能量代谢相关）（能量代谢相关）可以被其可以被其逆转。逆转。从血液和尿液的从血液和尿液的3-153-15天动天动态代谢图谱中可以看出，麝态代谢图谱中可以看出，麝香保心丸在心肌梗死的香保心丸在心肌梗死的长期长期治疗治疗中有着很好的调控作用，中有着很好的调控作用，有有时间依赖作用。时间依赖作用。SXSX通过改善心肌通过改善心肌能量代谢，能量代谢，提高心肌能量利用程度，从提高心肌能量利用程度，从而减少心肌细胞凋亡，而减少心肌细胞凋亡，延缓延缓心肌梗死心肌梗死进展进展 世界卫生组织世界卫生组织“维多利亚宣言维多利亚宣言”合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡 健康生活方式健康生活方式(上医治未病上医治未病)在发病机制及其防冶在发病机制及其防冶方面存在很多方面存在很多:?“山重水复疑无路，山重水复疑无路，柳暗花明又一村柳暗花明又一村”动脉粥样硬化是动脉粥样硬化是健康、长寿的大敌健康、长寿的大敌！20世纪末是冠脉灌注年代世纪末是冠脉灌注年代;21世纪将是微血管再灌注年代世纪将是微血管再灌注年代!谢谢谢谢!