免责医疗机构承担举证责任.pptx

免责情形的举证责任在医院，对于法定免责情形的举证责任在医院，对于法定的免责情形要详实记录。医务人员书写病的免责情形要详实记录。医务人员书写病历实际上就是为自己制作证据历实际上就是为自己制作证据 ，从一定意，从一定意义上讲，鉴定结论实际上是医务人员自己义上讲，鉴定结论实际上是医务人员自己写出来的。写出来的。王春梅鉴定王春梅鉴定.doc.doc免责的法定事由免责的法定事由（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；疗规范的诊疗；条例条例3333条第条第5 5项：因患方原因延误诊项：因患方原因延误诊疗导致不良后果的，不构成医疗事故，医疗机构不承担疗导致不良后果的，不构成医疗事故，医疗机构不承担赔偿责任。赔偿责任。（1 1）强化告知义务。）强化告知义务。侵权责任法关于告知的规定侵权责任法关于告知的规定.doc.doc（2 2）养养成成特特殊殊情情况况随随时时记记录录的的良良好好习习惯惯，要要求求患患者者或其亲属签字。或其亲属签字。特殊情况记录特殊情况记录.docdoc；抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（3 3）明确近亲属范围。）明确近亲属范围。最高人民法院关于贯彻执行民法通则若最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见第干问题的意见第1212条：条：“民法通则规定的近亲属，包括配偶、父母、子民法通则规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女”。（4 4）诊疗规范：）诊疗规范：诊疗规范既有成文的规范，也有不成文行业认可的诊疗规范既有成文的规范，也有不成文行业认可的规范。诊疗是一个完整的过程，涉及诊断、治疗、护理各个环节是通过规范。诊疗是一个完整的过程，涉及诊断、治疗、护理各个环节是通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。病历记录要体现出病历记录要体现出“诊诊”的思路和的思路和“疗疗”的行为。有的行为在病历中可的行为。有的行为在病历中可能并不重要，但往往具有十分重要的法律意义。能并不重要，但往往具有十分重要的法律意义。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（5 5）不配合的常见情形。）不配合的常见情形。患方不配合诊疗活动或不遵患方不配合诊疗活动或不遵守医院规章制度，常见的有：不同意医方建议拒绝留观；守医院规章制度，常见的有：不同意医方建议拒绝留观；不同意医方建议拒绝必要的检查；不同意医方建议放弃不同意医方建议拒绝必要的检查；不同意医方建议放弃治疗；不如实提供病史；不遵守医嘱私自停药；患方自治疗；不如实提供病史；不遵守医嘱私自停药；患方自作主张用药；擅自拔管；不遵医嘱擅自食用禁食食品；作主张用药；擅自拔管；不遵医嘱擅自食用禁食食品；违反医院规定私自外出发生交通事故、猝死、酗酒等；违反医院规定私自外出发生交通事故、猝死、酗酒等；住院需知住院需知.docdoc。不同意设立陪护人员致患者自杀、坠床、。不同意设立陪护人员致患者自杀、坠床、摔伤等都应当在病历中有详细记载。摔伤等都应当在病历中有详细记载。家属陪护告知书家属陪护告知书.docdoc；护理执业风险防范与护士条例培训教材护理执业风险防范与护士条例培训教材.docdoc；从患者自杀看护患关系从患者自杀看护患关系.doc.doc抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。这条免责情形要情况下已经尽到合理诊疗义务。这条免责情形要与与5656条结合起来看，条结合起来看，“因抢救生命垂危的患者因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施立即实施相应的医疗措施”。抢救生命垂危患者免责问题抢救生命垂危患者免责问题.doc.doc抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读急诊科是抢救生命垂危患者的主要场所，其法律特征急诊科是抢救生命垂危患者的主要场所，其法律特征：急急诊诊：急急与与救救密密切切联联系系，没没有有“救救”无无所所谓谓“急急”，患患者者突突发发急急病病或或遭遭受受外外伤伤损损害害生生命命垂垂危危急急需需接接受受治治疗疗，医生急需给予诊疗。医生急需给予诊疗。对象：生命垂危或者可能生命危险的患者；对象：生命垂危或者可能生命危险的患者；客体：急诊保护的客体是患者的生命权，而不是健客体：急诊保护的客体是患者的生命权，而不是健康权、身体权；要加强生命体征的检查与记录；要加强康权、身体权；要加强生命体征的检查与记录；要加强严重威胁生命的疾病与损伤的辅助检查与记录，拒不检严重威胁生命的疾病与损伤的辅助检查与记录，拒不检查的应当予以记录查的应当予以记录抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读紧紧急急避避险险：因因紧紧急急避避险险造造成成损损害害的的，不不承承担担民民事事责责任任。因因紧紧急急避避险险采采取取措措施施不不当当造造成成不不应应有有损损害害的的，承承担担适适当当责责任任（3131）。实实行行先先抢抢救救、先先手手术术、先先住住院院、后后办办手手续，在最短时间内得到有效救治；续，在最短时间内得到有效救治；没钱也得治。没钱也得治。不能因为没有钱而不检查不治疗或者不能因为没有钱而不检查不治疗或者延误治疗。没有钱医院先垫钱旨在不赔钱，不垫钱得不延误治疗。没有钱医院先垫钱旨在不赔钱，不垫钱得不到及时诊疗，病人死亡最终必定赔大钱。到及时诊疗，病人死亡最终必定赔大钱。道路交通法道路交通法7575条：医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢条：医疗机构对交通事故中的受伤人员应当及时抢救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。救，不得因抢救费用未及时支付而拖延救治。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读诉诉讼讼焦焦点点及及病病历历记记录录重重点点。急急诊诊科科历历来来是是医医疗疗纠纠纷纷的的重重灾灾区区，争争议议的的焦焦点点往往往往集集中中在在诊诊疗疗是是否否“及及时时、延延误误”问问题题上上。多多数数是是延延误误之之误误，极极少少数数涉涉及及到到错错误误之之误误。因因此此病病历历要要准准确确记记录录患患者者来来诊诊时时间间、诊诊疗疗时时间间、补补记记病病历历时时间间，以以证证明明及及时时而而不不存存在在延延误误救救治治，尤尤其其要要防防止止将将三三个个时时间间写写错或顺序颠倒。错或顺序颠倒。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。这条规定表述不够准确，实际指的是现有医学科学技这条规定表述不够准确，实际指的是现有医学科学技术条件局限。术条件局限。(1)(1)诊疗不是独立的名词，而是两个不同的诊疗不是独立的名词，而是两个不同的行为，即难诊又难疗的情况在临床上十分罕见，病历书写、行为，即难诊又难疗的情况在临床上十分罕见，病历书写、诉讼抗辩免责特别要突出这一点；诉讼抗辩免责特别要突出这一点；(2)(2)当时医疗水平与当时医疗水平与5757条规定是一致的，但要条规定是一致的，但要考虑医疗机构资质、医务人员资质考虑医疗机构资质、医务人员资质及地区差异等因素及地区差异等因素；(3)(3)准确的表述应当是准确的表述应当是“目前医疗水目前医疗水平难以明确诊断或者诊断清楚但无有效治疗手段的。平难以明确诊断或者诊断清楚但无有效治疗手段的。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（四）不可抗力（四）不可抗力“不可抗力不可抗力”是指主观上不能预见，客观上不能避是指主观上不能预见，客观上不能避免并不能克服的客观情况。六十条没有规定免并不能克服的客观情况。六十条没有规定“不可抗力不可抗力”造成不良后果的是医疗损害的免责事由，但侵权责造成不良后果的是医疗损害的免责事由，但侵权责任法第任法第2929条规定的不可抗力是一般原则，是普遍适用条规定的不可抗力是一般原则，是普遍适用的免责事由，具有普遍适用的效力，故这里无需再规定。的免责事由，具有普遍适用的效力，故这里无需再规定。医疗机构在病历等资料中要将发生的不可抗力情况如实医疗机构在病历等资料中要将发生的不可抗力情况如实记载清楚。记载清楚。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（五）医疗意外（五）医疗意外医疗意外有两个基本特征：医疗意外有两个基本特征：患者在诊疗活动中发患者在诊疗活动中发生死亡、残疾或功能障碍等不良后果，是由于患者病情生死亡、残疾或功能障碍等不良后果，是由于患者病情异常或者患者体质特殊引起的；异常或者患者体质特殊引起的；不良后果的发生医务不良后果的发生医务人员无法预见或已经预见难以防范。医疗意外本身就证人员无法预见或已经预见难以防范。医疗意外本身就证明医疗行为没有过失，由于医疗损害责任实行过错责任明医疗行为没有过失，由于医疗损害责任实行过错责任原则，医疗意外没有过失，当然也就没有责任，自然就原则，医疗意外没有过失，当然也就没有责任，自然就无需再作为负责条款加以规定。病历作为抗辩免责的证无需再作为负责条款加以规定。病历作为抗辩免责的证据，涉及医疗意外的情况要将病情异常；体质特殊；不据，涉及医疗意外的情况要将病情异常；体质特殊；不能预见、不能防范等详情描述清楚。能预见、不能防范等详情描述清楚。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读（六）无过错输血（六）无过错输血 无过错输血理因无责任可言，但无过错输血理因无责任可言，但5959条将血液列为医疗产品，产品条将血液列为医疗产品，产品责任是无过错责任，据统计目前全世界范围的漏检率为责任是无过错责任，据统计目前全世界范围的漏检率为5%5%，“窗口期窗口期”感染无法避免，我认为可适用本法第感染无法避免，我认为可适用本法第6060条第条第3 3项项“限于当时的医疗水限于当时的医疗水平难以诊疗平难以诊疗”进行抗辩。医疗机构应当提供从输血申请到血样采集、进行抗辩。医疗机构应当提供从输血申请到血样采集、送检以至交叉配血、发血、输血等各个环节的充分的病历资料，以证送检以至交叉配血、发血、输血等各个环节的充分的病历资料，以证明输血行为无过错。问题是明输血行为无过错。问题是产品质量法产品质量法是承认发展风险抗辩的，是承认发展风险抗辩的，但侵权法没有把但侵权法没有把产品质量法产品质量法的规定照搬过来，实际上回避了这个的规定照搬过来，实际上回避了这个问题，有专家认为问题，有专家认为5959条至少血液不合格造成感染的，不能适用发展风条至少血液不合格造成感染的，不能适用发展风险抗辩。这个问题只有看将来最高院司法解释怎样解决了。险抗辩。这个问题只有看将来最高院司法解释怎样解决了。抗辩免责条款的扩展解读抗辩免责条款的扩展解读