全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性.pptx

全面强化干预糖尿病全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性多重危险因素的必要性杨文英杨文英中日友好医院中日友好医院糖尿病是严重的致死致残疾病糖尿病是严重的致死致残疾病糖尿病的临床终点与多种危险因素相关糖尿病的临床终点与多种危险因素相关诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预险因素的干预全面强化干预糖尿病全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性多重危险因素的必要性心血管心血管疾病疾病Mason RP and Jacob RF糖尿病患者心血管危险显著增高糖尿病患者心血管危险显著增高低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等2型糖尿病是冠心病的等危症型糖尿病是冠心病的等危症051015202530354045507 7年期间发生心梗年期间发生心梗 事件数事件数 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史*心心 梗梗 非非 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 n=1373 n=1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%随访随访7 7年期间致死性年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率非致死性心肌梗死的发生率(East West Study)Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234East-West研究：患者基线情况研究：患者基线情况11.670.1311.890.315.430.025.400.08FPG(mmol/L)8.060.148.050.83-糖尿病病程糖尿病病程(年年)2.520.033.170.141.400.022.000.15TG(mmol/L)4.390.044.680.024.710.034.930.14LDL-C(mmol/L)1.230.011.080.021.500.011.320.05HDL-C(mmol/L)6.680.167.040.126.800.147.070.16TC(mmol/L)62.266.931.943.5高血压高血压(%)(%)29.20.229.30.326.50.127.30.5BMI57.90.259.10.354.60.656.20.2年龄年龄(岁岁)MI(-)n=890MI(+)n=169MI(-)n=1304MI(+)n=69糖尿病个体糖尿病个体非糖尿病个体非糖尿病个体变量变量Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234脂代谢异常脂代谢异常(TC、LDL-C、TG)、血压差异、血压差异、血糖血糖控制不满意都是控制不满意都是导致心血管危险增加的重要因素导致心血管危险增加的重要因素糖尿病前期糖尿病前期一级预防一级预防 二级预防二级预防心血管疾病心血管疾病一级预防一级预防二级预防二级预防防发病、防事件防发病、防事件防再发防再发防发病防发病防进展防进展Malmo大庆研究大庆研究DPPDPSIDPPSTOP-NIDDMXEDOSTRIPODDREAMUKPDSCerasi early intensive insulin studyADOPTRESULTEDIPLOOK AHEADDCCT-EDICCARDS FACETASCOTBPLALLA糖尿病糖尿病ACENAVIGATORUKPDS、STENO-2、LIFE、SHEP、Sys-Eur、VALUE、HPS、FIELD、ALLHAT、HOT、ABCD、Micro-HOPE、VA-HIT、VADT、ASPEN、INSIGHT、一级预防一级预防 二级预防二级预防防发病、防事件防发病、防事件防再发防再发PROACTIVE、4S、PERSUADE、GREACE、TNT、BIP、MIRACL、DIGAMI、DIGAMI2、4D、DAIS、LIPS、CARE、IDNT、GUARD、WOSCOPS、BARI-2D、Kumamoto、MARVEL、RENAAL PROGRESS、VALIANTADVANCE、ACCORD、RECORDORIGIN糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究糖尿病（糖尿病前期）与心血管疾病的主要终点研究注：注：仅列部分临床研究，并非全部仅列部分临床研究，并非全部参考文献略参考文献略视网膜病变视网膜病变糖尿病肾病糖尿病肾病 外周血管病变外周血管病变神经病变神经病变 心脑血管病变心脑血管病变 沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447糖尿病的危害和后果糖尿病的危害和后果糖尿病的综合管理需要多学科协作糖尿病的综合管理需要多学科协作眼科眼科肾病科肾病科心血管科心血管科神经科神经科神经内科神经内科血管外科血管外科骨科骨科内分泌科内分泌科心血管科心血管科外科外科神经科神经科内分泌科医生的使命在于内分泌科医生的使命在于防治防治下游的糖尿病并发症及其合并症下游的糖尿病并发症及其合并症肾脏科肾脏科眼科眼科其他科室其他科室内分泌科内分泌科肥胖肥胖 糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病 并发症并发症 严重并发症严重并发症高血压指南高血压指南卒中指南卒中指南糖尿病指南糖尿病指南临床实践中临床实践中心血管危险心血管危险冠心病指南冠心病指南血脂指南血脂指南心血管专家心血管专家糖尿病专家糖尿病专家神经病学专家神经病学专家糖尿病是严重的致死致残疾病糖尿病是严重的致死致残疾病糖尿病的临床终点与多种危险因素相关糖尿病的临床终点与多种危险因素相关诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预险因素的干预全面强化干预糖尿病全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性多重危险因素的必要性糖尿病危险因素被作为糖尿病危险因素被作为单一的危险因素分别进行干预单一的危险因素分别进行干预传统的一维认识，一维干预传统的一维认识，一维干预血压血压血脂血脂血糖血糖降低降低HbAHbA1c1c得到获益的图示得到获益的图示 (综合综合1 1型和型和2 2型糖尿病的资料型糖尿病的资料)UKPDS 33.Lancet.1998;352:837-853.DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977-986.Slide from Kendall D,International Diabetes Center,Minneapolis.并发症的并发症的 相对危险相对危险0 04 48 8121216166789101112HbA1c120150180210240270300平均血糖平均血糖STENO-2研究：强化治疗的达标比例研究：强化治疗的达标比例Gaede P.et al.,N Engl J Med 2003;348:383-93.HbA1c6.5%胆固醇胆固醇4.5 mmol/l甘油三酯甘油三酯1.7 mmol/l收缩压收缩压130 mm Hg强化强化 常规常规p0.0001p=0.06p=0.19p=0.001强化强化 常规常规强化强化 常规常规强化强化 常规常规%01020304050607080舒张压舒张压80 mm Hgp=0.21强化强化 常规常规STENO-2STENO-2研究：心血管事件终点研究：心血管事件终点常规治疗组常规治疗组 35 例患者发生例患者发生 85 心血管事件心血管事件(44%)强化治疗组强化治疗组 19 例患者发生例患者发生 33 心血管事件心血管事件(24%)0 05 5101015152020123456心血管死亡心血管死亡卒中卒中心肌梗死心肌梗死123456冠脉重建冠脉重建123456血管外科治疗血管外科治疗截肢截肢心血管事件数心血管事件数强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组Gaede P.et al.,N Engl J Med 2003;348:383-93Gaede P,et al.Diabetes.2004;53 Suppl 3:S39-47Steno 2-Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的贡献研究强化治疗对心血管复合终点的贡献UKPDS 30年随访1997in survivor cohort20022007with final year data2,118磺脲类/胰岛素ClinicQuestionaire1,010磺脲类/胰岛素880常规治疗ClinicQuestionaire379常规治疗2,79二甲双胍ClinicQuestionaire136二甲双胍Mean age 62 8 yearsMortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146)UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.UKPDS研究HbA1c两组趋同UKPDS results presentedUKPDS results presentedUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.终点事件：对强化血糖控制的“记忆”After median 8.5 years post-trial follow-up主要终点主要终点19972007任何糖尿病相关终点RRR:P:12%0.0299%0.040微血管病变RRR:P:25%0.009924%0.001心肌梗死RRR:P:16%0.05215%0.014全因死亡率RRR:P:6%0.4413%0.007RRR=Relative Risk Reduction P=log RankUKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.降压治疗无记忆效应 The benefits of previously improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.UKPDS 80.N Eng J Med 2008;359.“记忆效应”的提出:DCCT/EDIC研究目的确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和（或）进展的影响设计1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组（模拟常规的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次）和强化治疗组（多次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平），平均随访6.5年DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med.2005;353:2643-53.DCCT/EDIC Study Research Group.N Engl J Med.2005;353:2643-53.Any initial CV event*Time(years)42%Risk(9%63%)P=0.02 57%Risk(12%79%)P=0.02CV death,nonfatal MI,stroke*52 events31 events25 events11 events00.120.080.100.060.040.020510152000.120.080.100.060.040.0205101520 DCCT endsDCCT endsA1C 7.4%vs 9.1%*Cumulative incidenceConventionalIntensiveDCCT/EDIC研究：大血管病变进一步改善TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并发症的推动力量血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积TIME（years since diagnosis）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16HbA1c（%）9.59.08.58.07.57.06.56.0并发症的推动力量建立代谢记忆效应血糖血糖“记忆效应记忆效应”的累积的累积“代谢记忆”的可能机制高血糖诱导线高血糖诱导线粒体过量产生过粒体过量产生过氧化物氧化物激活多元醇通路激活多元醇通路和氨基己糖通路和氨基己糖通路AGEs形成增多，形成增多，PKC和和NF-kB活化活化线粒体蛋白糖基化，线粒体蛋白糖基化，诱导线粒体产生过诱导线粒体产生过量超负氧离子量超负氧离子即使高血糖得到纠正，糖化的即使高血糖得到纠正，糖化的线粒体继续产生过量超负氧离线粒体继续产生过量超负氧离子，活化糖尿病并发症发生有子，活化糖尿病并发症发生有关的通路关的通路综合管理糖尿病心血管危险因素综合管理糖尿病心血管危险因素