临床补液与营养支持治疗.pptx

临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗宁津县人民医院宁津县人民医院张世清张世清临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 概概 述述 summarize体液容量及分布体液容量及分布体体 液液水水+溶质约占体溶质约占体重重60%60%分分 为为：细胞内液细胞内液（ICFICF）细胞外液（细胞外液（ECFECF）体液的电解质体液的电解质(electrolytes)细胞外液的电解质主要的阳离子是细胞外液的电解质主要的阳离子是NaNa+，阴，阴离子是离子是ClCl-、HCOHCO3 3-和和蛋白质蛋白质；细胞内液中主要的阳离子是细胞内液中主要的阳离子是K K+和和MgMg2+2+，主要，主要的阴离子是的阴离子是 HPOHPO4 42-2-和和蛋白质蛋白质。一、体液平衡及渗透压的调节一、体液平衡及渗透压的调节 血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁血浆和组织间液交流：取决于毛细血管壁通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则通透性，受胶体渗透压影响。胶体渗透压低则血管液流向组织间隙。血管液流向组织间隙。细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于细胞内外液的交流：通过细胞膜，取决于对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方对渗透压有积极作用的电解质在细胞内外二方浓度。浓度。体液与外界交换：体液与外界交换：通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入通过肾、胃肠道、皮肤、肺，每日摄入排出排出 体液平衡调节体液平衡调节1.下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶-抗利尿激素系统（恢复和抗利尿激素系统（恢复和维持体液的正常渗透压）维持体液的正常渗透压）2.肾素肾素-醛固酮系统（来恢复和维持血容量）。醛固酮系统（来恢复和维持血容量）。二、酸碱平衡的二、酸碱平衡的维持持 正常人体液的酸碱度正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45pH7.35-7.45之之间，平均，平均为7.47.4。正常人具有。正常人具有维持血持血浆pHpH值在在7.400.57.400.5的的调节功能。功能。是靠血液的是靠血液的缓冲系冲系统、肺、肺肾调节。血液中的。血液中的HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3是是最重要最重要的一的一对缓冲物冲物质，血液中的，血液中的HCOHCO3 3/HH2 2COCO3 3=20/1=27/1.35=20/1=27/1.35维护着着动态平衡。肺：排出平衡。肺：排出积存存COCO2 2来来调节血中的血中的H H2 2COCO3 3 （分母）。（分母）。肾：排：排H H+保保NaNa+的的作用，作用，调节HCOHCO3 3 （分子），使血中的（分子），使血中的HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3 比比值维持在持在20/120/1。三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性 水电解质及酸碱平衡的失调是临水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的床内外科常遇到的问题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要。为重要。临床补液与营养支持治疗临床补液与营养支持治疗 体液代体液代谢的失的失调 Disorder of body fluid metabolism一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱Sodium and water Sodium and water abnormalitisabnormalitis （一）等渗性缺水（一）等渗性缺水（急性缺（急性缺水或混合性缺水），水或混合性缺水），外科病外科病人最易发生。人最易发生。主要是水和钠主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。累及细胞内液。（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少）（水丢失少）称慢性缺水或继发称慢性缺水或继发性缺水（先缺性缺水（先缺NaNa+后缺后缺水）水）低钠脱水的补钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.6 （三）高渗性缺水（三）高渗性缺水 hypernatremiahypernatremia （原发性缺水）（水（原发性缺水）（水丢失多）丢失多）水和钠同时缺失，水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。但缺水多于缺钠。不同类型脱水的比较不同类型脱水的比较四、水中毒（稀释性低钠血症四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication原因：少见原因：少见 仅存在于仅存在于ADH分泌过多或肾功能不全时，机分泌过多或肾功能不全时，机体摄入水份过多体摄入水份过多蓄积蓄积中毒中毒 二、体内钾的异常二、体内钾的异常Potassium abnormalitisPotassium abnormalitis （一）低血钾症（一）低血钾症 hypokalemiahypokalemia 血清钾低于血清钾低于 3.5mmol/L3.5mmol/L原因原因:钾的的摄入量不足：入量不足：长期期进食不足，食不足，补液病人液病人长期接受不含期接受不含钾的液体。的液体。钾的的损失失过多：呕吐，胃多：呕吐，胃肠减减压，肠瘘，利尿瘘，利尿剂，肾衰多尿期。衰多尿期。治治疗:治治疗原原发病病 补钾均尽量口服均尽量口服 重在静点，化验做参考重在静点，化验做参考 正常每日需钾（氯化钾）正常每日需钾（氯化钾）3-4g3-4g，低钾可补，低钾可补4-5g4-5g，重者重者6-8g6-8g，稀释于补液中。，稀释于补液中。补钾时要注意速度和量，速度不超过补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h20mmol/h(1.5g)(1.5g)每日补钾量不超每日补钾量不超100-200mmol(7.5g 100-200mmol(7.5g 15g)15g)安全补钾安全补钾0.3%0.3%。补钾补钾注意注意：a a 不可推注不可推注 b b 注意肾功，尿量注意肾功，尿量40ml/h40ml/h再补再补 （二）（二）高血钾症：高血钾症：hyperkalomiahyperkalomia 血钾浓度高于血钾浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L A.A.临床表现和低钾差不临床表现和低钾差不多（软瘫，心律慢，失常，多（软瘫，心律慢，失常，心电）心电）B.B.微循环障碍表现微循环障碍表现 C.ECG TC.ECG T波高尖波高尖（典型）（典型）病病 因：因：输入钾过多：输大量库存血输入钾过多：输大量库存血 肾排泄功能减退肾排泄功能减退 缺氧、酸中毒、休克缺氧、酸中毒、休克 诊诊 断：断：化验、心电化验、心电治治 疗：疗：给给CaCa2+2+、NaNa+能缓解能缓解K K+对心肌毒性作用降对心肌毒性作用降K K+用用高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾高张糖、酸性药、阴离子交换树脂、人工肾临床补液注意事项临床补液注意事项对于标准50kg病人,除外其他所有因素，禁食情况下每天生理需要量为2500-3000ml；一一.量量:1.根据体重调整2.根据体温37度,每升高一度,多补3-5ml/kg.3.特别的丢失:胃肠减压;腹泻;肠瘘;胆汁引流;各种引流管;呼吸机支持(经呼吸道蒸发增多)二二.质质:1.糖,一般指葡萄糖,250-300g2.盐,一般指氯化钠,4-5g3.钾,一般指氯化钾,3-4g4.一般禁食3天内不用补蛋白质,脂肪.大于三天,每天补蛋白质,脂肪；临床补液注意事项临床补液注意事项三三.注意注意:1.根据病人的合并其他内科疾病,重要的如糖尿病,心功能不全,肾病肾功能不全,肝功能不全等,来调整补液的量和质。2.根据病人的实际病情,对液体的需要,容量不足.如低血压,尿量少,等低容量的情况.注意改善循环.3.根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少,补到化验复查基本正常.4.禁食大于3天,每天补20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI.根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,因为手术是一个应激,会有胰岛素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,根据具体血糖情况.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。临床补液注意事项临床补液注意事项补液(1)(1)制定制定补液液计划划.根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容:估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l/2量)估计病人昨日丢失的液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量;热散失的液体量7080。小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。放射性肠炎。严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。肠外营养疗效显著的强适应证肠外营养疗效显著的强适应证应应用用TPN对治治疗有益有益大手术：710天内不能从胃肠道获得足够营养。中等度应激：710天内不能进食。肠外瘘。肠道炎性疾病。妊娠剧吐，超过57天。应应用用TPN对治治疗有益有益需行大手术，大剂量化疗的中度营养不良病人，在治疗前710天予TPN。在710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。炎性粘连性肠梗阻，改善营养24周等粘连松解后再决定是否手术。大剂量化疗病人。TPN禁忌禁忌证（不宜（不宜应用）用）胃肠功能正常。估计TPN少于5天。需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。病人预后提示不宜TPN，如临终期，不可逆昏迷等。TPN的途径选择的途径选择外周静脉：营养液容量小、浓度不高（850mOsmol/L），或接受PPN支持时采用中心静脉：液体量较大，浓度较高长期依赖PN的患者可放置PICC