疼痛灾难化在全膝关节置换术...会支持与焦虑抑郁的中介作用_刘嘉.pdf

收稿日期 修回日期 基金项目 陕西省咸阳市科学技术局资助项目（）作者单位 陕西中医药大学 护理学院，陕西 咸阳 作者简介 刘 嘉（），女，硕士研究生，护师通信作者 刘 芳，硕士研究生导师，副教授：文章编号（）护理学疼痛灾难化在全膝关节置换术后病人在院期间社会支持与焦虑抑郁的中介作用刘 嘉，刘 芳，姚 洁，李晓伟，王若楠摘要目的：了解全膝关节置换术后病人疼痛灾难化、社会支持及医院焦虑抑郁现状，探讨疼痛灾难化在全膝关节置换术后病人社会支持及医院焦虑抑郁的作用机制，为减少术后病人在院期间焦虑抑郁提供参考。方法：采用一般资料调查表、疼痛灾难化问卷、社会支持量表及医院焦虑抑郁量表，对 例全膝关节置换术后 的病人进行问卷调查。采用描述性分析进行数据处理，应用 相关分析检验变量之间的相关性，使用 建立研究变量间的结构方程模型，验证疼痛灾难化的中介效应。结果：全膝关节置换术后病人疼痛灾难化总分（）分，社会支持总分（）分，医院焦虑总分（）分，抑郁总分（）分。疼痛灾难化与社会支持呈负相关（，），疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁呈正相关（，），社会支持总分与医院焦虑、抑郁呈负相关（，）；疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑中介效应为 ，中介效应所占比为 ；疼痛灾难化在社会支持与医院抑郁中介效应为 ，中介效应所占比为 。结论：全膝关节置换术后病人医院焦虑抑郁处于较高水平，疼痛灾难化、社会支持均处于一般水平，社会支持水平可通过疼痛灾难化影响病人术后医院焦虑抑郁。关键词 全膝关节置换术；疼痛灾难化；社会支持；医院焦虑抑郁；结构方程模型中图法分类号 ；文献标志码 ：，（，）：，：，：，（），（），（）（），（，），（，）（，），：，；全膝关节置换术（，）是晚期骨关节炎病人行之有效治疗方式。然而，有研究显示，约 的 术后病人会出现中、重度的疼痛，尤其在术后 最为剧烈。疼痛是影响病人术后康复的主要因素，大约 的 病人经历慢性手术后疼痛。疼痛灾难化定义为 ，一种夸大经历的疼痛，包括 个方面：无助、沉思和对疼痛的放大，已经被证明是疼痛发作时间延长的风险因素。疼痛灾难化是疼痛社会心理决定因素之一，其促进负面情绪的发展并且加剧病人本身的症状。其中，负性情绪、社会支持是疼痛灾难化的影响因素，分别与疼痛灾难化之间具有相关性，而三者之间的关系鲜见相关报道。本研究以社会支持理论为基础，该理论包含主效应模型和缓冲作用模型。在本研究中主效应模型是指社会支持对 术后病人身心健康有直接普遍增益作用；缓冲作用模型是指社会支持可以调节 术后病人内部认知作用，在一定程度上间接减轻压力事件对自身身心状况的消极影响。本研究通过了解 术后病人疼痛灾难化、社会支持及医院焦虑抑郁现状，并建立结构方程模型探索疼痛灾难化作为中介变量对 术后病人的社会支持与焦虑抑郁的作用机制，以期为减轻病人术后疼痛水平，进而降低其疼痛与焦虑抑郁提供依据。对象与方法 研究对象 采用便利抽样法选取 年 月至 年 月陕西省内 所三甲级医院关节外科的 例 术后病人进行问卷调查。纳入标准：（）行 后的病人；（）年龄 岁；（）病人及家属知情同意。排除标准：（）膝关节翻修病人；（）有精神疾病不能配合的病人；（）合并患有严重的心、脑、肾、肺等疾病。方法 研究工具 一般资料调查表该调查表用来收集病人基本资料及疾病相关资料，主要包括年龄、性别、教育程度、视觉模拟评分法（）评分、疼痛持续时间、个人月收入等。疼痛灾难化量表（，）该量表由 年编制，共 个条目，由沉思（个条目）、放大（个条目）和无助（个条目）个维度组成。采用 级评分法，量表得分范围为 分，本研究中 得分 分为疼痛灾难化阳性，得分越高，说明病人疼痛灾难化水平越高。该量表总 系数 ，个维度的 系数分别为 、。本研究中该量表 个维度的 系数分别为、。社会支持评定量表（）该量表由肖水源 年编制，由客观支持（个条目）、主观支持（个条目）和对支持的利用度（个条目）个维度组成。个条目之和为总分，总分越高，表示社会支持水平越高。根据总分将社会支持分为低水平支持（总分 分）、一般水平支持（分）和高水平支持（分）。该量表总 系数 ，个维度的 系数分别为 、，广泛用于国内研究，具有良好的信度和效度。本研究中该量表 个维度的 系数分别为 、。医院焦虑抑郁量表（，）是一种适用于医院的自评量表，共 个条目，每个条目 分，分为焦虑（）和抑郁（）个亚量表，评分为 分，分数越高表明抑郁或焦虑程度越高。分为无症状，分为症状可疑存在，分为肯定存在。本研究以 分为分界，分均为阳性。焦虑、抑郁量表 系数分别为 、。本研究中该量表焦虑、抑郁分量表的 系数分别为 、。调查方法选取首次进行人工全膝关节置换术术后 的病人，在征得研究对象和家属的同意后，由研究者向病人一对一解释本研究的目的、意义和注意要点。该问卷采用匿名方式，保护研究对象的个人资料。问卷当场询问完后收回，共发放问卷 份，回收有效问卷 份，问卷有效回收率为。统计学方法 采用共同方法偏差检验、相关分析和结构方程模型。结果 病人一般资料 本研究调查 后病人 例，男 例，女 例；年龄 岁，平均（）岁，其中 岁 例，岁 例；教育程度：小学及以下 例，初中 例，高中 例，专科 例，大学及以上 例；婚姻状况：未婚 例，已婚 例，离异 例，丧偶 例；居住情况：和配偶居住 例，和子女居住 例，独居 例；个人月收入：元 例，元 例，元 例，元 例；术前疼痛时间：个月 例，个月 例，个月 蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期例，年 例，年 例；术后 评分：无痛 例，轻度疼痛 例，中度疼痛 例，重度疼痛 例；单侧置换 例，双侧置换 例；疼痛灾难化阳性 例（）；焦虑 例（），抑郁 例（）。共同方法偏差检验采用 单因子检验，在进行探索性因素分析时纳入所有变量，未旋转的因子分析结果显示，特征根值 的因子有 个，且第 个因子解释变异量为 ，的临界值。因此，本研究不存在严重的共同方法偏差。后病人不同量表得分情况 后病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁得分具体见表。表 病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁得分（；分）项目总分条目均分社会支持总分 客观支持 主观支持 支持利用度 疼痛灾难化总分 无助 放大 沉思 医院焦虑总分 医院抑郁总分 后病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑抑郁的相关性 术后病人疼痛灾难化总分与社会支持总分呈负相关（，），疼痛灾难化总分与医院焦虑、抑郁总分呈正相关（，），社会支持总分与医院焦虑、抑郁总分呈负相关（，）（见表）。个量表各维度之间的关系见表。表 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁总分的相关分析（）变量社会支持总分疼痛灾难化总分医院焦虑总分医院抑郁总分社会支持总分疼痛灾难化总分 医院焦虑总分 医院抑郁总分 注：疼痛灾难化在 后病人社会支持及医院焦虑抑郁间的中介作用 采用结构方程模型分别对疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑和抑郁间的中介作用进行检验。结构方程分析结果显示，社会支持既可以直接影响医院焦虑、抑郁（，），也可以通过疼痛灾难化（，）间接影响医院焦虑、抑郁（，）。说明疼痛灾难化在社会支持与医院焦虑、抑郁之间起到部分中介作用（见图）。以焦虑为因变量模型的各项拟合指数分别为 ，；以抑郁为因变量模型的各项拟合指数分别为 ，均达到了较好的拟合水平。表 病人社会支持、疼痛灾难化、医院焦虑抑郁量表各维度评分的相关分析（）变量无助放大沉思客观支持主观支持支持利用度医院焦虑医院抑郁无助放大沉思客观支持主观支持支持利用度医院焦虑 医院抑郁 注：分别以焦虑、抑郁为因变量，采用 法对疼痛灾难化的中介效应进行检验，自取样本量设置为 。疼痛灾难化对焦虑和抑郁的中介效应分别为 、，分别占总体效应的、，且 不包含，说明社会支持的中介效应具有可信度（见表）。表 疼痛灾难化的中介效应及 模型路径中介效应中介效应占比 社会支持疼痛灾难化焦虑 社会支持疼痛灾难化抑郁 讨论 后病人社会支持、疼痛灾难化及医院焦虑、抑郁现状分析 本研究 后病人社会支持评分处于一般水平，与谢海艳等对在院 后病人社会支持研究相近（）分，高于马春洋等的研究结果（）分。可能原因是本次调查 的病人与家人生活，并且此次调查研究为在院期间，病人家属的照护和医护人员的关怀使得病人得到了精神上与物质上的支持，对术后病人恢复起到了很大的帮助。因而，家属及护理人员要关注病人的内心情感体验，营造和谐院内气氛，及时发现病人身体或心理不适，适度关心，排解病人的压力。本研究结果显示，后病人疼痛灾难化评分高于王坤等的研究结果（）分，徐培培等研究中也证明了 术后病人疼痛控制不佳。可能原因为：（）术后镇痛方式的不同。目前用于术后镇痛方法有口服用药、全身应用药物、静脉自控镇痛、冷冻疗法、多模式镇痛等，病人根据自身的状况和术后的情况选择合适的镇痛方式。（）术后活动时间。随着医疗理念的发展，手术技术的进步，加速康复外科在多个学科中广泛应用。其中，术后早期下床就是加速康复外科的一项优化措施。一般情况下，术后 要求病人下床活动，但是本次研究中，病人年龄偏大，手术部位肿胀、伤口疼痛，在活动中会引起不同程度的疼痛。因此，医护人员在术后应及时对病人进行疼痛评估，根据病人疼痛评估等级做好相应的护理措施，做到个性化护理。本研究 术后病人医院焦虑、抑郁得分分别为（）分、（）分，焦虑、抑郁症状低于王婷婷的研究结果（）分、（）分，可能原因是随着医学发展模式的转变，对病人的心理因素日益重视，加速康复外科对 术后病人的焦虑抑郁也有缓解作用，提示医护人员需进一步优化加速康复外科过程，提高病人的满意度，加强护理人员的术后宣教。本研究结果 术后病人抑郁症状较焦虑症状突出，可能的原因为本次调查的时间是 术后 的病人，处于术后恢复期，病人大多数经历了术前较长时间疼痛的经历，病人会担心术后恢复情况，害怕再次经历疼痛，进而之前有抑郁心理问题的病人会延续这种情绪。术后病人社会支持、疼痛灾难化与医院焦虑抑郁相关 本研究结果显示，后病人的社会支持与疼痛灾难化呈负相关（），疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁呈正相关（），社会支持与医院焦虑、抑郁呈负相关（），与 等研究结果一致。社会支持是术后病人在院焦虑抑郁的重要影响因素，社会支持度越高，病人术后焦虑抑郁程度越低，可能与病人对手术后的担心与不确定性，以及术后需要长时间的康复，需要家人的照护、理解有关。本研究发现社会支持水平越高，病人疼痛灾难化水平越小，分析可能原因为：社会支持中的客观支持、主观支持、社会支持利蚌埠医学院学报 年 月第 卷第 期用度与个体的适应能力有关，对帮助个体面对自身疾病有重要作用，术后病人在术前都会经历疾病的困扰，当社会支持水平越高时，个体越能接受疾病的变化，心理压力也越小。此外，疼痛灾难化越大，病人出现焦虑抑郁的情况就越多，原因是疼痛本身就给病人造成躯体和心理的伤害，因为疼痛，病人生活需要家人照护，甚至生活不能自理，严重时需要药物减轻疼痛，长时间导致自我损耗，更容易出现焦虑抑郁。因此，医护人员因关注 术后疼痛及心理问题，提高社会支持度，促进其心理健康。疼痛灾难化在 术后病人社会支持与焦虑抑郁的中介作用本研究结果显示，社会支持对医院焦虑、抑郁有直接预测作用（，），疼痛灾难化在 病人社会支持、医院焦虑、抑郁间发挥着部分中介作用（，），提示社会支持不仅对 病人焦虑、抑郁有着直接影响，还以疼痛灾难化为中介变量间接正向预测焦虑抑郁，中介效应占比为、。究其原因：（）社会支持水平高的在院病人通常得到来自家人、朋友、同事等更多的照顾与关怀，对心理和身体健康产生有益的影响，减轻心理负担，作为一种保护性因素，积极的社会支持有助于病人术后康复过程，帮助其进行疼痛管理，提高病人参与度，减少术后恐动症的发生率，进而降低焦虑、抑郁的产生，给病人带来更好的术后效果。（）疼痛灾难化对医院焦虑、抑郁有直接正向预测作用，还可以作为社会支持影响医院焦虑、抑郁的中介变量，即社会支持对焦虑、抑郁所起到的负向预测作用包括了疼痛灾难化的调节作用。有研究表明，社会支持可以改善疼痛病人对疼痛的应对方式和疼痛结果，社会支持越高，病人越能应对疼痛，能够调节、运用情绪，积极、正确地处理自己的消极情绪。手术本身也是一种应激，会导致病人出现紧张情绪，激活交感神经，常常会表现出坐立不安、烦躁情绪等焦虑症状。在这种特殊情况下病人会放大当下的感觉，尤其是对疼痛的感觉，而放大是疼痛灾难化的维度之一。对于有焦虑症状的病人可以采用“阅读疗法”、正念减压法和音乐疗法等 缓解病人焦虑情绪。抑郁是长时间形成的心理问题，遇事悲观、他人的不理解、不愿向他人倾诉、疾病的压力等都会产生抑郁。而无助和沉思是疼痛灾难化的 个重要维度，无助和沉思评分低的在院病人能够保持乐观的心态，给自己积极的心理暗示，善于与医护人员、家人沟通，主动与家人、同伴分享内心的想法，表现出对康复的信心，故能减少抑郁的症状。因此，医护人员应高度重视在院病人社会支持、疼痛灾难化与医院焦虑、抑郁之间的相互关系，重视社会支持在提升医院焦虑、抑郁中的重要作用。焦虑和抑郁本身亦存在一定的相关性。在院期间护理人员可以通过叙事护理、回忆疗法等提升病人社会支持，进而降低焦虑、抑郁的发生。此外，重视疼痛灾难化的间接作用，通过持续的被动运动、术前锻炼、电疗、针灸等干预措施与心理护理，针对个体化进行多模式镇痛，了解病人对疼痛的耐受，充分评估疼痛的等级，调动病人自身积极的心理潜能，借助社会支持以减轻术后疼痛的压力，减少 术后病人住院期间焦虑抑郁的发生率，促进病人康复。综上所述，本研究结果显示，术后病人医院焦虑抑郁处于较高水平，疼痛灾难化、社会支持处于一般水平，疼痛灾难化是 术后病人社会支持、医院焦虑抑郁的中介变量。医护人员应重视 术后病人的疼痛水平，了解入院 病人社会支持度，帮助病人顺利渡过围手术期。但本研究仅对陕西省 所三甲医院的 术后病人进行调查，样本量偏少，同时受地域、医疗保健水平、教育程度等因素影响，该研究样本代表性局限。今后将增加样本量，进行多中心研究，并且对术后病人在院期间不同时间段进行调查，进一步验证研究结果。参考文献 ，（）（），（）：李容杭，李新宇，何艳萍，等 全膝关节置换术后留置硬膜外镇痛泵与静脉自控镇痛泵镇痛效果比较 中华实验外科杂志，（）：，：，（）：，（），（）：，：，（）：李晨菲，贺玲，黄幼玲，等 全膝关节置换术患者疼痛灾难化及影响因素调查 护理学杂志，（）：王银燕，魏绍辉 神经病理性疼痛病人疼痛灾难化现状及其影响因素分析 护理研究，（）：景梦雅 类风湿关节炎患者社会支持、知觉压力、自我管理行 ，为与生活质量的相关性研究 天津：天津中医药大学，：，（）：肖水源 社会支持评定量表的理论基础与研究应用 临床精神医学杂志，（）：刘继文，李富业，连玉龙 社会支持评定量表的信度效度研究 新疆医科大学学报，（）：，：，：，：谢海艳，吴艳平，申婷 膝关节置换术后患者心理状态与社会支持的相关性 解放军护理杂志，（）：马春洋，孙丽敏，廉爱玲 心理弹性在全膝关节置换术后患者社会支持和生活质量之间的中介作用 中华现代护理杂志，（）：高凯，姜茂敏，崔倩倩，等 社会支持对上海市不同年龄段老年人健康的影响 中国健康教育，（）：王坤，李海燕，苏晴晴，等 患者手术前后疼痛灾难化认知与疼痛、情绪状态的相关性分析 当代护士（中旬刊），（）：徐培培，雷婷婷，孙婷，等 膝髋骨关节炎患者术后疼痛程度与疼痛自我管理行为的相关性研究 蚌埠医学院学报，（）：徐健，姜彩虹，徐英杰，等 不同镇痛方案对老年患者全膝关节置换后疼痛、关节功能与认知功能的影响 中国老年学杂志，（）：王婷婷 多模式镇痛对膝关节置换术患者术后焦虑和抑郁影响的研究 芜湖：皖南医学院，韩广弢，李皓桓 快速康复外科理念对全膝关节置换者生理与心理康复的影响 中国组织工程研究，（）：，（），（）：张欢，蒋威，李燕君 心脏移植受者术后社会支持与焦虑抑郁状况和躯体功能相关性分析 中国心血管病研究，（）：单亚维，陈维佳，金丽娟，等 全膝关节置换术后患者康复行为演变的质性研究 中华护理杂志，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：杨芳芳 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