安全内业资料表模板.doc

安全内业资料表

86

资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。
管理人员花名册
工程名称: XJA1
序
号
姓 名
性
别
文化程度
职 务
证件名称
证件编号
发证时间
复审时间
从事本岗位年 限
备 注

注: 本表附岗位证书复印件 填表人:
安全生产责任制考核记录
工程名称: XJA2
被考核
部门( 人)

考核时间

参加考
核人员

责
任
制
执
行
情
况

存在
问题

考
核
意
见

考核负责人:

年 月 日
安全值班记录
XJA3
值班时间

交接班时间

值班记录及交接班注意事项:

值班人:

注: 本表主要由值班人填写

安全值班记录
XJA3
值班时间

交接班时间

值班记录及交接班注意事项:

值班人:

注: 本表主要由值班人填写

建筑工程施工安全监督登记申请表
XJA4
工程名称

建筑面积

工程地点

建筑层数

建筑结构

工程造价

施工单位

联系人

电话

监理单位

联系人

电话

勘察单位

联系人

电话

设计单位

联系人

电话

合同开工
日 期

合同竣工
日 期

办理
安全
监督
手续
提交
的资
料

1．工程中标通知书
2．工程施工合同
3．施工现场总平面布置图
4．专项安全施工组织设计( 方案、 措施)
5．临时设施规划方案和已搭建情况
6．施工现场安全防护设施搭设( 设置) 计划
7．施工进度计划
8．安全措施费用计划
9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备( 塔式起重机、 物料提升机、 外用电梯) 的型号、 数量
10．工程项目负责人、 安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况
11．建设单位安全监督人员名册、 工程监理工程师单位人员名册及其它应提交的材料

建设单位( 盖章) :
经办人签字:

年 月 日

建设安全监督机构审核意见:

审核人签字:

年 月 日

说明: 资料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、 安全施工组织设计、 安全保证措施及安全计投入一览表。
建设工程开工前施工安全条件审查表
XJA5
工程名称

工程地点

工程造价

监理单位

负责人

电 话

建设单位

负责人

电 话

企安部门

负责人

电 话

项目经理

电 话

安全员

电 话

合同开
工日期

合同竣
工日期

建筑面积
( m²)

层
栋

现场安全生产措施
自 检
情 况
审 查
情 况
现场文明
施工措施
自 检
情 况
审 查
情 况
有无建设环境评价报告

现场文明施工组织机构是否建立

专职安全员是否由企业派驻

文明施工计划是否获得批准

施工企业是否有安全生产许可证

临时设施是否按总平面图布置

特殊危险作业是否有安全技术措施, 是否经过专家论证

施工区与生活区是否保证安全距离

特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗

五小设施是否符合要求

安全施工组织设计及措施是否审批

各项卫生管理制度是否建立健全

各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、 安全生产责任制是否建立否健全

粉尘、 噪声、 污水排放措施是否符合要求

企业负责人、 项目负责人、 安全管理人员是否安全考核合格

是否有消防综合治理措施

企业安全生产管理机构审查意见:

审查人签字盖章:
年 月 日
建设单位审查意见:

审查人签字盖章:
年 月 日
监理单位审查意见:

审查人签字盖章:
年 月 日
建设工程施工安全评价报告书
XJA6
工程名称

结构层次
地上 层
地下 层

工程地点

建筑面积
m²

开工日期
竣工日期
年 月 日
年 月 日
工程造价
万元

建筑工程施工安全自查共 次, 检查评分的平均值 分

检查项目

安全管理

文明施工

脚手架
基坑支护与模板工程
”三宝、 四口”防护

施工用电
物料提升机与外用电梯

塔吊

起重吊装

施工机具

汇总分
序号
满分分值
10
20
10
10
10
10
10
10
5
5
100
1
实得分

2
实得分

3
实得分

4
实得分

5
实得分

6
备注

检查平
均分值

伤亡事
故记录
发生
日期
事故
类别
事故
等级
死亡
人数
重伤
人数
直接经济
损 失
间接经济
损 失
备 注

建设工程
施工安全
评价结论

企业安全管理机构评价结论:

项目经理: 安全员: 企业安全管理机构: ( 公章)

年 月 日

安全责任目标考核记录
工程名称: XJA7
被考核部
门( 人)

考核时间

参加考
核人员

责任
目标
执行
情况

存
在
问
题

考
核
意
见

考核负责人:
年 月 日

安全/专项施工组织设计( 方案) 审批表
XJA8
工程名称

工程地点

建设单位

建筑面积
(m²)
结构类型

工程造价
(万元)
设计单位

监理单位

层数、 高度
层 ( m)
建筑物跨度
( m)
开、 竣工日期

编 制 人

项目负责人

项目安全员

参加会审人员签字
单位
生产技术部
安全部门
设备部门
材料部门
计划部门

职务

职称

审核
意见

签名

审批

结论

总工程师( 技术负责人) 签字盖章:

年 月 日

建设
( 监 理)
单位
审查
意见

签字盖章:

年 月 日

安全技术交底
XJA9
工程名称

分部/分项/工种名称

形象进度

交底内容:
交底人: 年 月 日
接受交底人: 年 月 日
注: 分部( 分项) 工程安全技术交底与各工种交底均用此表。
安全检查记录
检查类型: XJA10
工程名称

项目部名称

检查日期

检查单位

检查部位

检查人员

检查记录及结论:

` 项目负责人:

年 月 日

整改措施:

整改人:

整改时间: 自 月 日到 月 日

复查意见:

复查人:

年 月 日

隐患整改( 停工) 通知书
工程名称

项目部名称

送达时间

工程地点

存在
隐患

整改
期限

签发单位( 人) : 年 月 日 接受人: 年 月 日

XJA11
隐患整改( 停工) 报告书
XJA12
工程名称

报告单位

送达时间

工程地点

整改
情况

项目负责人:

年 月 日

复查
情况

复查人:

年 月 日

施工现场从业人员安全教育档案
XJA13
工程名称

公司及项目部
名 称

序号
姓 名

性别

文化
程度
入场时间
工种或
岗位
籍 贯
身份证编号

教育时间

考核成绩

备 注

新入场工人安全教育记录
XJA14
项目
序号
教育内容
时间
授课人
课时
授课地点
受教育人签字

1

公司
级教
育

1.党和国家的安全生产方针、 政策。
2.安全生产法律法规、 标准和规范、 规程等。
3.本单位施工过程及安全生产制度、 安全纪律。
4.本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训。
5.发生事故后如何抢救伤员, 排险、 保护现场和及时进行报告。

2
工程
处(队、 项目)
教育
1.本单位施工特点及施工安全基本知识。
2.本单位( 包括施工生产现场) 安全生产制度、 规定及安全注意事项。
3.各工种安全技术操作规程。
4.高处作业、 机械设备、 电气安全基础知识。
5.防火、 防毒、 防尘、 防爆知识及紧急情况安全处理和安全疏散知识。
6.防护用品发放标准及使用基本知识。

3
班组
级教
育
1.本班组作业特点及安全操作规程。
2.班组安全活动制度及纪律。
3.爱护和正确使用安全防护装置( 设施) 及个人劳动防护用品。
4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。
5.本岗位作业环境及使用的机械设备、 工具的安全要求。

变换工种安全教育记录
工程名称: XJA15
授课人

授课地点

课 时

教育主要内容:

记录人:

时 间:

现从事工种
原工种
变换工种时间
受教育人签字
考核情况

安全教育记录
教育类别: XJA16
单位/工程
名 称

授课地点

受教育对 象

授课时间

课 时

人 数

教育主要内容:

记录人:

年 月 日

参加对象签名:

年度安全培训考核记录
XJA17
姓 名
职 务
岗 位
证件名称
证件编号
考核成绩
考核人签字
备 注

班前安全活动、 周讲评记录
XJA18
工程名称

班组名称

作业
部位
参加
人数
缺席
人数
周一活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周二活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周三活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周四活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周五活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周六活动内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

周安全活动讲评内容:

记录人:

班组长签字: 天气: 温度: 月 日

特种作业人员花名册
工程名称: XJA19
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工 种
证件编号
发证机关
发证时间
复审时间
从事本工种起始时间
备注

施工现场职工伤亡事故月报表
工程名称: XJA20
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
备 注
事
故
类
别
物
体
打
击
触

电
机
械
伤
害
起
重
伤
害
高
处
坠
落
中
毒
和
窒
息
火
灾
和
爆
炸
坍

塌
车
辆
伤
害
其
她
伤
害
合

计

死
亡

重
伤

轻
伤

补充资料: 1.本工地本月全部职工平均人数 人,负伤者全月歇工总工日 工日,负伤频率 ‰.
2.本月事故造成经济损失 元.
3.企业职工以外人员:①死亡 人, 重伤 人; ② 其它人员死亡 人, 重伤 人。
4. 开工初累计: 死亡 人, 重伤 人, 轻伤 人; 歇工总工日 工日, 负伤频率 ‰,
经济损失 元。
工地负责人: 填表人: 实际报出日期: 年 月 日
工 伤 事 故 台 帐
工程名称: XJA22
姓 名
性
别
出生年月
工 种
文化
程度
事故时间
事故地点
事故类别
伤亡部位
经济损失
事故发生原因
直接
间接
直 接
间 接

安全标志台帐
XJA23
工程名称

名称
数量块
悬挂位置
填表日期

注: 建立动态安全标志台帐, 反应现场实际

安全防护、 临时设施费统计表
第 层 XJA24
工程名称

层 数

开工/竣工时间

时 间

工程总造价

工程直接费

安全防护费
提取金额

临时设施
提取金额

该层使用金额

开工至该层
累计金额

名 称
数 量
金 额
备 注

说
明
1．每两层填写一次
2．根据施工现场实际填写

安全防护用品验收记录
用品
名称
规 格
购置时间
生产厂家
供货单位
数量验收
质量验收
验收人
验收
时间
送料数
实收数
产品合
格证
产品生产许可证
检测检验报告
检验
状况

工程名称 XJA25

安全防护用品验收资料附件

防护品名称: XJA26

粘

贴

处

注: 1、 附件包括安全防护用品的合格证、 产品生产许可证、 检测检验报告及准用证等。
2、 每页只准用于一种安全防护用品的粘贴。

落地式脚手架验收表
XJA27—1
工程名称

架体名称

搭设高度

验收日期

序
号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
有针对性的专项施工方案且经过审批, 24m以上架体有设计计算书。

2
立杆
基础
基础是否平整夯实, 地耐力是否符合设计要求, 垫板宜采用长度不少于2跨、 厚度不小于50mm的木垫板, 也可采用槽钢, 安装标准钢底座。
离地面20cm处是否设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时, 纵向扫地杆是否从高处向低处延伸2跨, 并与立杆固定。
基础标高高于自然地面50mm以上, 地势低时是否有排水沟。

3
架体
拉结
钢管脚手架宜用硬拉结, 不准采用焊接。高度在7m以下的, 每隔7根立杆设一抛撑, 与地面夹角60゜; 高度7m以上时, 是否按施工方案匀均设拉结杆。
框架结构工程, 拉结点必须用钢管、 扣件围箍在混凝土柱上, 剪力墙结构在墙体预埋铁件, 拉结杆与预埋件刚性连接。
当采用软拉结时, 是否加顶撑, 使用双股的钢鸶 是否大于4 mm; 当采用单股时, 拉筋是否是大于6mm的钢筋。

4
杆件间距与剪力撑
是否按JGJ130- 及施工方案搭设各杆件。
24m以下单、 双排外脚手架, 其两端、 转角处两侧必须设置剪刀撑, 24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。
剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接, 斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上, 旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。

5
脚手板与防护栏杆
木、 竹脚手板材质是否符合要求, 厚度为5cm, 钢脚手板用厚为2mm冲压而成, 不允许腐朽、 锈蚀。
脚手板铺满、 铺严、 铺稳, 不得有探头板, 拐弯处脚手板必须交叉搭铺。
密目网必须全封闭, 网边连接严密、 牢固。
施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。

6
小横杆设置
主节点处是否设置了小横杆, 是否用直角扣件扣接牢固, 与主节点中心距不应大于150mm; 在双排脚手架, 靠墙一端的外伸长度是否小于50mm, 单排脚手架伸入墙内长度是否大于180mm。

7
杆件
连接
立杆接长除顶层顶步可采用塔接外, 其余各层各部接头必须采用对接, 大横杆宜为对接; 剪刀撑斜杆采用搭接, 搭接长度不小于1m, 扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于10cm, 不大于20cm。

落地式脚手架验收表
XJA27—2
工程名称