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1、 安全内业资料表 86 资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 管理人员花名册 工程名称: XJA1
2、 序 号 姓 名 性 别 文化程度 职 务 证件名称 证件编号 发证时间 复审时间 从事本岗位年 限 备 注
3、 注: 本表附岗位证书复印件 填表人: 安全生产责任制考核记录 工程名称:
4、XJA2 被考核 部门( 人) 考核时间 参加考 核人员 责 任 制 执 行 情 况 存在 问题 考 核 意 见 考核负责人: 年 月 日 安全值班记录 XJA3
5、 值班时间 交接班时间 值班记录及交接班注意事项: 值班人: 注: 本表主要由值班人填写 安全值班记录
6、 XJA3 值班时间 交接班时间 值班记录及交接班注意事项: 值班人
7、 注: 本表主要由值班人填写 建筑工程施工安全监督登记申请表 XJA4 工程名称 建筑面积 工程地点 建筑层数 建筑结构 工程造价 施工单位 联系人 电话 监理单位 联系
8、人 电话 勘察单位 联系人 电话 设计单位 联系人 电话 合同开工 日 期 合同竣工 日 期 办理 安全 监督 手续 提交 的资 料 1．工程中标通知书 2．工程施工合同 3．施工现场总平面布置图 4．专项安全施工组织设计( 方案、 措施) 5．临时设施规划方案和已搭建情况 6．施工现场安全防护设施搭设( 设置) 计划 7．施工进度计划 8．安全措施费用计划 9．拟进入施工现场使用的施工起重机械设备( 塔式起重机、 物料提升机、 外用电梯) 的型号、 数量 10
9、．工程项目负责人、 安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况 11．建设单位安全监督人员名册、 工程监理工程师单位人员名册及其它应提交的材料 建设单位( 盖章) : 经办人签字: 年 月 日 建设安全监督机构审核意见:
10、 审核人签字: 年 月 日 说明: 资料在监督部门须备案的有中标通知书复印件、 安全施工组织设计、 安全保证措施及安全计投入一览表。 建设工程开工前施工安全条件审查表 XJA5 工程名称 工程地点 工程造价 监
11、理单位 负责人 电 话 建设单位 负责人 电 话 企安部门 负责人 电 话 项目经理 电 话 安全员 电 话 合同开 工日期 合同竣 工日期 建筑面积 ( m²) 层 栋 现场安全生产措施 自 检 情 况 审 查 情 况 现场文明 施工措施 自 检 情 况 审 查 情 况 有无建设环境评价报告 现场文明施工组织机构是否建立 专职安全员是否由企业派驻 文明施工计划是否获得批准 施工企业是否有安全生产许
12、可证 临时设施是否按总平面图布置 特殊危险作业是否有安全技术措施, 是否经过专家论证 施工区与生活区是否保证安全距离 特种作业人员是否经过专业培训并持证上岗 五小设施是否符合要求 安全施工组织设计及措施是否审批 各项卫生管理制度是否建立健全 各级安全生产管理机构是安全生产管理制度、 安全生产责任制是否建立否健全 粉尘、 噪声、 污水排放措施是否符合要求 企业负责人、 项目负责人、 安全管理人员是否安全考核合格 是否有消防综合治理措施 企业安全生产管理机构审查意见: 审
13、查人签字盖章: 年 月 日 建设单位审查意见: 审查人签字盖章: 年 月 日 监理单位审查意见: 审查人签字盖章: 年 月 日 建设工程施工安全评价报告书 XJA6 工程名称 结构层次 地上
14、 层 地下 层 工程地点 建筑面积 m² 开工日期 竣工日期 年 月 日 年 月 日 工程造价 万元 建筑工程施工安全自查共 次, 检查评分的平均值 分 检查项目 安全管理 文明施工 脚手架 基坑支护与模板工程 ”三宝、 四口”防护 施工用电 物料提升机与外用电梯 塔吊 起重吊装 施工机具 汇总分 序号 满分分值 10 20 10 10 10 10 10 10 5
15、 5 100 1 实得分 2 实得分 3 实得分 4 实得分 5 实得分 6 备注 检查平 均分值 伤亡事 故记录 发生 日期 事故 类别 事故 等级 死亡 人数 重伤 人数 直接经济 损 失 间接经济 损 失 备
16、 注 建设工程 施工安全 评价结论 企业安全管理机构评价结论: 项目经理: 安全员: 企业安全管理机构: ( 公章) 年 月 日 安全责任目标考核记录 工程名称:
17、 XJA7 被考核部 门( 人) 考核时间 参加考 核人员 责任 目标 执行 情况 存 在 问 题 考 核 意 见 考核负责人:
18、 年 月 日 安全/专项施工组织设计( 方案) 审批表 XJA8 工程名称 工程地点 建设单位 建筑面积 (m²) 结构类型 工程造价
19、 (万元) 设计单位 监理单位 层数、 高度 层 ( m) 建筑物跨度 ( m) 开、 竣工日期 编 制 人 项目负责人 项目安全员 参加会审人员签字 单位 生产技术部 安全部门 设备部门 材料部门 计划部门 职务 职称 审核 意见 签名 审批 结论 总工程师( 技术负责人) 签字盖章: 年 月 日 建设 (
20、 监 理) 单位 审查 意见 签字盖章: 年 月 日 安全技术交底 XJA9 工程名称 分部/分项/工种名称 形象进度
21、 交底内容: 交底人: 年 月 日 接受交底人: 年 月 日 注: 分部( 分项) 工程安全技术交底与各工种交底均用此表。 安全检查记录 检查类型: XJA1
22、0 工程名称 项目部名称 检查日期 检查单位 检查部位 检查人员 检查记录及结论: ` 项目负责人: 年 月 日 整改措施: 整改人: 整改时间: 自 月 日到 月
23、 日 复查意见: 复查人: 年 月 日 隐患整改( 停工) 通知书 工程名称 项目部名称 送达时间 工程地点 存在 隐患 整改 期限 签发单位( 人) : 年 月
24、日 接受人: 年 月 日 XJA11 隐患整改( 停工) 报告书 XJA12 工程名称 报告单位 送达时间 工程地点 整改 情况 项目负责人: 年 月 日 复查 情况
25、 复查人: 年 月 日 施工现场从业人员安全教育档案 XJA13
26、 工程名称 公司及项目部 名 称 序号 姓 名 性别 文化 程度 入场时间 工种或 岗位 籍 贯 身份证编号 教育时间 考核成绩 备 注
27、 新入场工人安全教育记录 XJA14 项目 序号 教育内容 时间 授课人 课时 授课地点 受教育人签字 1 公司 级教 育 1.党和国家的安全生产方针、 政策。 2.安全生产法律法规、 标准和规范、 规程等。 3.本单位施工过程及安全生产制度、 安全纪律。 4.本单位安全生产形势及历史上发生的
28、重大事故及应吸取的教训。 5.发生事故后如何抢救伤员, 排险、 保护现场和及时进行报告。 2 工程 处(队、 项目) 教育 1.本单位施工特点及施工安全基本知识。 2.本单位( 包括施工生产现场) 安全生产制度、 规定及安全注意事项。 3.各工种安全技术操作规程。 4.高处作业、 机械设备、 电气安全基础知识。 5.防火、 防毒、 防尘、 防爆知识及紧急情况安全处理和安全疏散知识。 6.防护用品发放标准及使用基本知识。 3 班组 级教 育 1.本班组作业特点及安全操作规程。 2.班
29、组安全活动制度及纪律。 3.爱护和正确使用安全防护装置( 设施) 及个人劳动防护用品。 4.本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策。 5.本岗位作业环境及使用的机械设备、 工具的安全要求。 变换工种安全教育记录 工程名称: XJA15 授课人 授课地点 课 时 教育主要内容: 记录人: 时 间: 现从事工种 原工种 变换工种时间
30、 受教育人签字 考核情况 安全教育记录 教育类别: XJA16 单位/工
31、程 名 称 授课地点 受教育对 象 授课时间 课 时 人 数 教育主要内容: 记录人: 年 月 日 参加对象签名: 年度安全培训考核记录 XJA17
32、 姓 名 职 务 岗 位 证件名称 证件编号 考核成绩 考核人签字 备 注
33、 班前安全活动、 周讲评记录 XJA18 工程名称 班组名称 作业 部位 参加 人数 缺席 人数 周一活动内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月
34、 日 周二活动内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 周三活动内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 周四活动内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 周五活动内容: 记
35、录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 周六活动内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 周安全活动讲评内容: 记录人: 班组长签字: 天气: 温度: 月 日 特种作业人员花名册 工程名称:
36、 XJA19 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工 种 证件编号 发证机关 发证时间 复审时间 从事本工种起始时间 备注
37、 施工现场职工伤亡事故月报表 工程名称:
38、 XJA20 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 备 注 事 故 类 别 物 体 打 击 触 电 机 械 伤 害 起 重 伤 害 高 处 坠 落 中 毒 和 窒 息 火 灾 和 爆 炸 坍 塌 车 辆 伤 害 其 她 伤 害 合 计 死 亡
39、 重 伤 轻 伤 补充资料: 1.本工地本月全部职工平均人数 人,负伤者全月歇工总工日 工日,负伤频率 ‰. 2.本月事故造成经济损失 元. 3.企业职工以外人员:①死亡 人, 重伤 人; ② 其它人员死亡 人, 重伤 人。 4. 开工初累计: 死亡 人, 重伤 人, 轻伤 人; 歇工总工日
40、 工日, 负伤频率 ‰, 经济损失 元。 工地负责人: 填表人: 实际报出日期: 年 月 日 工 伤 事 故 台 帐 工程名称: XJA22
41、 姓 名 性 别 出生年月 工 种 文化 程度 事故时间 事故地点 事故类别 伤亡部位 经济损失 事故发生原因 直接 间接 直 接 间 接
42、 安全标志台帐 XJA23 工程名称 名称 数量块 悬挂位置 填表日期
43、 注: 建立动态安全标志台帐, 反应现场实际 安全防护、 临时设施费统计表 第 层 XJA24 工程名称 层 数 开工/竣工时间 时 间 工程总造价 工程直接费 安全防护费 提取金额 临时设施 提取金额 该层使用金
44、额 开工至该层 累计金额 名 称 数 量 金 额 备 注 说 明 1．每两层填写一次 2．根据施工现场实际填写 安全防护用品验收记录 用品 名称 规 格 购置时间 生产厂家 供货单位 数量验收 质量验收 验收人 验收 时间 送料数 实收数
45、产品合 格证 产品生产许可证 检测检验报告 检验 状况 工程名称
46、 XJA25 安全防护用品验收资料附件 防护品名称: XJA26 粘 贴 处 注: 1、 附件包括安全防护用品的合格证、 产品生产许可证、 检测检验报告及准用证等。 2、 每页只准用于一种安全防护用品的粘贴。 落地式脚手架验收表
47、 XJA27—1 工程名称 架体名称 搭设高度 验收日期 序 号 验收 项目 验收内容 验收结果 1 施工 方案 有针对性的专项施工方案且经过审批, 24m以上架体有设计计算书。 2 立杆 基础 基础是否平整夯实, 地耐力是否符合设计要求, 垫板宜采用长度不少于2跨、 厚度不小于50mm的木垫板, 也可采用槽钢, 安装标准钢底座。 离地面20cm处是否设置纵横向扫地杆。当立杆基础高低差小于1m时, 纵向扫地杆是否从高处向低处延伸2跨, 并与立
48、杆固定。 基础标高高于自然地面50mm以上, 地势低时是否有排水沟。 3 架体 拉结 钢管脚手架宜用硬拉结, 不准采用焊接。高度在7m以下的, 每隔7根立杆设一抛撑, 与地面夹角60゜; 高度7m以上时, 是否按施工方案匀均设拉结杆。 框架结构工程, 拉结点必须用钢管、 扣件围箍在混凝土柱上, 剪力墙结构在墙体预埋铁件, 拉结杆与预埋件刚性连接。 当采用软拉结时, 是否加顶撑, 使用双股的钢鸶 是否大于4 mm; 当采用单股时, 拉筋是否是大于6mm的钢筋。 4 杆件间距与剪力撑 是否按JGJ130- 及施工方案搭设各杆件。 24m以下单、 双排外脚手架,
49、 其两端、 转角处两侧必须设置剪刀撑, 24m以上的双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。 剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接, 斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上, 旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。 5 脚手板与防护栏杆 木、 竹脚手板材质是否符合要求, 厚度为5cm, 钢脚手板用厚为2mm冲压而成, 不允许腐朽、 锈蚀。 脚手板铺满、 铺严、 铺稳, 不得有探头板, 拐弯处脚手板必须交叉搭铺。 密目网必须全封闭, 网边连接严密、 牢固。 施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及18cm高挡脚板。 6 小横杆设置 主节点处是否设置了
50、小横杆, 是否用直角扣件扣接牢固, 与主节点中心距不应大于150mm; 在双排脚手架, 靠墙一端的外伸长度是否小于50mm, 单排脚手架伸入墙内长度是否大于180mm。 7 杆件 连接 立杆接长除顶层顶步可采用塔接外, 其余各层各部接头必须采用对接, 大横杆宜为对接; 剪刀撑斜杆采用搭接, 搭接长度不小于1m, 扣件不少于2个。各杆件伸出长度不少于10cm, 不大于20cm。 落地式脚手架验收表 XJA27—2 工程名称
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