通腑开窍法中药保留灌肠在肝性脑病中的应用研究_刘家玲.pdf

内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023基金项目：国家自然科学基金地区科学基金项目（82160888）；广西中医药大学2021 年研究生教育创新计划项目；广西中医药适宜技术开发与推广项目（GZSY21-16）。作者简介：刘家玲（1994），女，硕士研究生，专业：肝病的防治研究。肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是由严重肝病或门-体分流引起的常见并发症，该病是由于代谢紊乱导致中枢神经系统功能失调的综合征，临床症状可因代谢紊乱程度不同而表现轻重不一，代谢紊乱轻者仅可有轻微的智力下降或减退，严重者可出现行为失常或意识障碍甚至昏迷。目前 HE 的发病机制尚不明确，主要以氨中毒学说为核心1，另外还有假神经递质学说、-氨基丁酸学说、脑干网状系统功能紊乱等2。HE 可因大量放腹水、感染、上消化道出血、进食过量高蛋白食物等共同作用而诱发。据报道，国内肝硬化患者轻型肝性脑病发病率为50.9%，肝功能的严重程度与肝性脑病的轻重程度呈正相关。该病具有早期易忽略、发病率高、病死率高等特点，严重威胁我国人民的身心健康，并造成沉重的经济负担。目前西医治疗 HE 主要分为两方面，一是积极治疗原发肝病，二是去除 HE 的诱因，保护肝脏功能，促进氨的代谢清除及调节神经递质等。中医药具有价格低廉、使用方便以及疗效确切等优点，2018 年中华医学会肝病学分会发布的 肝硬化肝性脑病诊疗指南 首次肯定了中医药在肝性脑病中的治疗作用，提出肝性脑病急性发病可运用通腑开窍法中药保留灌肠。大量研究表明，在西医基础综合治疗齐同的情况下，运用通腑开窍法中药保留灌肠能发挥中西医结合的优势，降低 HE 患者血氨水平，为肝脏修复创造相对良好的内环境，从而改善肝功能，提高 HE 治疗有效率3。1中医对肝性脑病的认识肝性脑病这一病名在中医学中并未涉及，根据症状及情况，可将肝性脑病归属于“昏蒙”“昏愦”“谵妄”等范畴。肝性脑病是由外感湿热或疫疠之邪侵袭人体，蕴结肝胆，肝失疏泄，脾失健运，肠道传导失常，导致痰热瘀毒瘀积于肠，肠道腑气不通，浊气上犯，蒙蔽清窍所致。素问 经脉别论 曰：“食气入于胃，散精于肝。”脾胃为气机升降之枢纽，脾以升为用，胃以降为顺，脾胃升降正常，则饮食物得以正常代谢，肝得精则运；若饮食物代谢失常，肠腑不通，浊邪内阻，则反过来影响脾胃升清降浊，气机升降失常，也可影响肝之疏泄，体现肝与肠在生理与病理上的内在联系。肝藏血、藏魂，神需血养才能神志清明；脑为元神之府，魂之功用需在脑的统率下才能正常发挥；肝血不藏，神明失养或肝失疏泄，肝气上逆，气血上冲于脑，扰乱神窍均可致神志异常，故本病病位在肝、肠、脑，可涉及心、脾、肾。目前中医各家对肝性脑病的见解不同，辨证分型各不相同，但主要从疗法与方药通腑开窍法中药保留灌肠在肝性脑病中的应用研究刘家玲2陈月桥1何毅轩2卫家润2吴凤兰2廖盛南2（1.广西中医药大学第一附属医院肝病科 广西 南宁 530023；2.广西中医药大学 广西 南宁 530200）摘要 通腑开窍法中药保留灌肠在肝性脑病中的应用疗效显著，本文通过归纳总结近20年通腑开窍法中药保留灌肠在肝性脑病中的应用及临床疗效，为通腑开窍法在肝性脑病中的研究与应用提供参考，从而提高肝性脑病的防治水平，改善生活质量并减轻经济负担。同时，本文涉及目前通腑开窍法中药保留灌肠存在的问题，规范肝性脑病通腑开窍法中药保留灌肠在临床的运用，以期让传统的中医中药发挥优势，从而解决临床问题。关键词 肝性脑病；通腑开窍法；中药灌肠中图分类号：R259文献标识码：B文章编号：1006-0979（2023）02-0040-03Study on the Application of traditional Chinese Medicine retention Enema in Hepatic EncephalopathyLIU Jia-ling2，CHEN Yue-qiao1，HE Yi-xuan2，WEI Jia-run2，WU Feng-lan2，LIAO Sheng-nan2（1.The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine,Nanning 530023,China;2.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine,Nanning 530200,China）Abstract The application of traditional Chinese medicine retention enema in hepatic encephalopathy is significantly effective.This papersummarizes the application and clinical effect of traditional Chinese medicine retention enema in hepatic encephalopathy in recent 20years.To provide reference for the research and application of dredging fu and resuscitation method in hepatic encephalopathy,so as toimprove the prevention and treatment level of hepatic encephalopathy,improve the quality of life and reduce the economic burden.At thesame time,this paper deals with the existing problems of traditional Chinese medicine retention enema,standardizing the clinical application of traditional Chinese medicine retention enema in hepatic encephalopathy,in order to give full play to the advantages of traditionalChinese medicine,so as to solve clinical problems.Keywords Hepatic encephalopathy;dredging fu organs and resuscitation method;Traditional Chinese medicine enema40DOI:10.16040/15-1101.2023.02.038内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023“湿、痰、毒、瘀”立论。毛德文等4将肝性脑病分为痰湿内盛、痰迷心窍型，肝肾阴虚、肝阳上扰型，热毒炽盛、热入心包型，阴阳两竭、神明无主型。黄秋先等5将肝性脑病分为湿浊蒙窍、痰气郁结，热毒炽盛、毒火攻心，心神昏乱、营血郁热，虚火兼虚、阴虚阳亢，阴竭阳脱等 5 个证型，治疗上多辨证论治采用口服中药、中药保留灌肠、中药直肠滴注、中药复方注射剂或中医针灸等治疗，均取得一定效果。2中医对通腑开窍法的认识及在肝性脑病中的应用通腑开窍法是在充分体现中医整体观念与辨证论治两大特点的基础上，运用中医药治疗腑气不通、蒙蔽脑窍等疾病的治法。中医认为，“清阳出上窍，浊阴出下窍”，肝失疏泄，脾失健运，痰热瘀毒瘀积肠腑，清升浊降失常，浊气上犯，蒙蔽清窍则出现神志障碍，故当通腑以开窍，使清气升、浊气降，神窍自清。医学文献中运用通腑开窍法治疗阳明腑实神昏、中风昏迷、温热病热入心包等危急重症的记载很多。大承气汤治疗“阳明腑实证”是通腑开窍法之先河，在经典著作 伤寒论 中得到充分体现。20 世纪末，人们对 HE 的认识随着“肝-肠轴”概念的提出有了突破性进展6，学者们开始把肝、肠联系在一起，此后，关于二者的研究越来越多，HE 的病机理论也不断发展。石清兰等7基于 HE 的病因病机、传变规律及病变特点等，提出“发于肝，酿于肠，损于脑”的中医病机理论，创新性提出以大肠为核心的“肝-肠-脑”肝性脑病中医病机及“通腑开窍法”新的治疗理论体系，并阐述了该法的机制及运用价值。全国名老中医赵文霞教授根据 医学入门 脏腑 中“肝与大肠相通”的理论8，提出“肠腑之气不通，浊气上攻，蒙蔽脑窍”的病机理论，提出以“清上通下”理论，采用三承气汤类、大柴胡汤等通腑开窍以消积泄热，达到醒脑开窍的目的9。3中药灌肠的中医认识及在肝性脑病中的应用优势中药灌肠的历史悠久，追本溯源，早在汉代医圣张仲景的伤寒杂病论 中就已有用猪胆汁灌肠的记载。此后，几乎每个时代都有医家关于中药灌肠的记载。中药灌肠广泛应用于内、外、妇、儿各科，并发挥了一定作用。中药保留灌肠可通过排积排食减少肠源性有毒物质，减少氨的吸收与排泄，从而降低血氨水平，缩短 HE 昏迷时间并维护肠道内环境稳态。中药保留灌肠在肝性脑病的运用中具有如下优势：首先，通腑开窍法保留灌肠给药方便，规避了 HE 昏迷病例口服给药困难的弊端；其次，直肠给药能避免肝脏首过效应，减轻肝脏负担并维持较高的血药浓度，作用迅速，疗效确切；最后，通腑开窍法不仅可通腑以开窍，改善神志，还可通腑以保肝，有助于肝功能的恢复，相对于目前临床常用的“凉开三宝”醒脑开窍达到急则治其标的目的，通腑开窍法更注重标本兼治。这些优势使得通腑开窍法中药保留灌肠在 HE 治疗过程中接受度和满意度进一步提升，更易于临床推广。临床常用通腑开窍法中药保留灌肠的中药煎剂有大黄煎剂、三承气汤及其加减、三黄汤、退黄降氨汤等，中成药常采用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，单味中药常用大黄灌肠。4通腑开窍法中药煎剂保留灌肠在肝性脑病中的应用4.1中药煎剂灌肠4.1.1大黄煎剂毛德文等创新性提出了 HE 以大肠为核心的“肝肠脑”病机理论，创建了通腑开窍法中药保留灌肠的代表方药大黄煎剂（醋制大黄 30 g、乌梅 30 g），并揭示了大黄煎剂可能通过排毒泻浊，抑制肠道内细菌生长从而减少氨的产生和吸收；大黄煎剂灌肠不仅可以降低肠道 pH 值发挥肠道的屏障保护“第一道防线”作用，而且可保护肝脏线粒体的结构与功能，发挥肝脏解毒功能的“第二道防线”作用，通过两道防线协同维护体内环境稳态。此后，众多学者通过实验研究和临床观察肯定了大黄煎剂保留灌肠改善 HE 临床症状、防止疾病发展，从而提高临床疗效的作用10-12，为大黄煎剂保留灌肠在HE 中运用的安全性及可行性提供了依据。4.1.2三承气汤及承气汤类加减保留灌肠作为中医“下法”的代表方剂，大承气汤、小承气汤、调味承气汤及其加减广泛应用于临床。鲍新民等13用大承气汤加味（加乌梅）治疗肝性脑病，临床有效率可达 80%，大承气汤加味能有效降低血氨水平，缩短 HE 患者清醒时间，提高治疗有效率。孙春田等14为防治 TIPS术后并发 HE，运用小承气汤保留灌肠，结果发现灌肠后 HE 发生率、ALT、血氨水平等均优于对照组，显示了小承气汤对术后预防 HE、提高预后水平均有一定效果。程燕燕15用调胃承气汤保留灌肠治疗肝性脑病临床观察显示，调胃承气汤保留灌肠治疗 HE 有效率达 85%，治疗后血氨水平，ALT 及 TBIL 等指标明显下降。杨文聪等16在常规抗肝昏迷基础上，运用星蒌承气汤灌肠，发现治疗后 HE 患者 ALT、NH3、TBIL 等生化指标较常规抗肝昏迷治疗患者改善，清醒时间缩短，有效率明显提升。4.1.3其他此外，亦有采用退黄降氨汤（大黄 30 g、蒲公英30 g、赤芍 30 g、冰片 2 g）、通腑泻热合剂（生大黄 30 g、乌梅30 g、蒲公英 30 g、枳壳 15 g、厚朴 15 g）、三黄汤（黄芩 20 g、黄连 20 g、大黄 20 g）、清开颗粒（败酱草 30 g、石菖蒲 15 g、制大黄 15 g）、重肝合剂（大黄、蒲公英、黄连、枳实、厚朴等）等灌肠的，也取得较好临床疗效17-21。4.2自拟方保留灌肠基于各家对 HE 的病因病机理解及临床经验，亦有医家采用自拟方经验用药保留灌肠。常占杰22认为HE 缘由痰、湿、瘀毒壅滞肠腑，腑气不通，上冲于脑，则出现神志异常，病性属本虚标实，自拟益木脑液（生大黄 30 g、石菖蒲30 g、蒲公英 30 g、芒硝 20 g、乌梅 20 g、煅牡蛎 20 g）保留灌肠，于通腑开窍、泄热醒神之中又酸收以固肠，开泄与酸收并用，上证下治，也收获一定效果。姜爱华23在西医基础治疗基础上采用自拟复方中药（大黄 18 g、厚朴 18 g、五味子 20 g、丹参 20 g、乌梅 20 g）灌肠，疏通大肠腑气，使清升浊降，进而神明自清，达到有效降低血氨、促进恢复的效果。4.3酸性溶液灌肠现代医学认为，酸性环境有利于抑制细菌滋生，发挥肠道的屏障作用，减少有毒物质。因此，有学者提出用酸性溶液灌肠以酸化肠道，减少细菌滋生。临床常用的食醋、乳果糖等酸性溶液灌肠，中药方剂中则常加乌梅，也能收获相同效果。在临床应用中有单独用酸性溶液结合生理盐水配比灌肠者，亦有酸性溶液联合西药或者中药煎剂保留灌肠的研究，均取得较好疗效。因有学者认为过酸的灌肠液可能会损伤肠黏膜，加大 HE 的严重程度并影响肝性脑病的长期疗效，所以对于41内蒙古中医药第 42 卷2023 年 2 月第 2 期 Inner Mongolia Journal of Traditional Chinese Medicine Vol.42 No.2 2023酸性溶液灌肠的认可度不一。目前较为公认的配比浓度为30%，临床运用过程中可根据情况进行适当调整。此外，有动物实验及临床病例观察数据表明，等渗性食用白醋（按照溶液渗透压计算公式换算生理盐水与食用白醋的比例配比的灌肠液）灌肠较非等渗性食用白醋灌肠肠黏膜损伤较轻，远期疗效较好24，25。这也提示我们在临床运用酸性溶液灌肠时应注意灌肠液的浓度和剂量，以减少肠道刺激及肠黏膜损害。4.4单味中药加减灌肠大黄味苦，性寒，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒的功效。大黄灌肠一是釜底抽薪，急下存阴，使清升浊降，神明自清；二是使邪有出路，以绝上闭下塞、动扰神明之患，通腑以醒脑。现代研究表明，大黄提取物可改善肝性脑病大鼠的神经反射，从而降低 HE 大鼠的分期，其作用机制可能与降低血氨、减少血浆内毒素、保护肝细胞有关26。临床上常用单味大黄灌肠或者以大黄为主药灌肠治疗 HE，均取得较好效果，显示了大黄在灌肠治疗 HE 中的独特优势。5讨论综上所述，肝性脑病目前发病机制尚未明确，中医对肝性脑病有一定认识，肝性脑病在祖国医学中归属于“昏蒙”“昏愦”“谵妄”等范畴，本病病位在肝、肠、脑，可涉及心、脾、肾。肝性脑病的中医辨证分型各家有各家的见解，目前尚未形成共识。20世纪，“肝-肠-脑”肝性脑病中医病机及“通腑开窍法”新的治疗理论体系的提出为肝性脑病的治疗提供了新思路，目前临床常用通腑开窍法中药保留灌肠的中药煎剂有大黄煎剂、三承气汤及其加减、三黄汤、退黄降氨汤等，中成药常采用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，单味中药常用大黄灌肠。虽然通腑开窍法中药保留灌肠在临床运用中取得一定效果，但该法在运用过程中仍存在一些问题：通腑开窍法保留灌肠各方组方灵活，药理作用尚未十分明确，且缺乏大样本的随机对照研究，未能得到国内外广泛认可。中药保留灌肠的诊疗规范尚未形成共识，不同中药的灌肠疗效以及灌肠液浓度、灌肠体位、深度、速度、保留时间在临床运用过程中还需改良与优化。肝性脑病以本虚标实为主，纯实无虚较少见，盲目苦寒攻下易损伤人体正气，使病情加重，临床运用中还需辨明寒热属性，严格把握灌肠适应证，适当选用温开法和凉开法，规范用药。通腑开窍法保留灌肠存在的这些问题亟待大家共同努力，在研究过程中进一步规范与优化通腑开窍法中药煎剂保留灌肠在肝性脑病中的运用，以期让传统的中医中药发挥优势，从而解决临床问题。参考文献1徐小元，丁惠国，李文刚，等.肝硬化肝性脑病诊疗指南J.临床肝胆病杂志，2018，34（10）：20762089.2李小科，王姗，李志国，等.2018 年 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