儿童反复呼吸道感染中西医的防治.pptx

儿童反复呼吸道感染的中西医诊治封面1主要内容主要内容2儿童反复呼吸道感染定义儿童反复呼吸道感染定义1儿童反复呼吸道感染负担儿童反复呼吸道感染负担2儿童反复呼吸道生理特点儿童反复呼吸道生理特点3儿童反复呼吸道感染病因儿童反复呼吸道感染病因4儿童反复呼吸道感染诊治儿童反复呼吸道感染诊治5儿童反复呼吸道感染预防儿童反复呼吸道感染预防6 反复呼吸道感染指反复呼吸道感染指1 1年以内发生上、下呼吸道感染的年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围次数频繁，超出正常范围年龄（岁）年龄（岁）上呼吸道感染上呼吸道感染（次（次/年）年）下呼吸道感染（次下呼吸道感染（次/年）年）反复气管支气管炎反复气管支气管炎反复肺炎反复肺炎0 02 27 73 32 25 56 62 22 214145 52 22 2反复呼吸道感染判断条件反复呼吸道感染判断条件中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志中华儿科杂志.2008,.2008,46(2):108-11046(2):108-1103一、儿童反复呼吸道感染定义 反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。反复呼吸道感染不是一个独立疾病，而是一个临床现象。关于定义的注意事项关于定义的注意事项关于定义的注意事项关于定义的注意事项1 1、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少、反复上呼吸道感染两次感染间隔时间至少 7 d 7 d 以上；以上；2 2、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数、若上呼吸道感染次数不够，可以将上下呼吸感染次数相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，相加，反之则不能；但若反复感染是以下呼吸道为主，则应定义为反复下呼吸道感染；则应定义为反复下呼吸道感染；3 3、确定次数须连续观察、确定次数须连续观察1 1年；年；4 4、反复肺炎指、反复肺炎指1 1年内反复患肺炎年内反复患肺炎2 2次，肺炎须由肺部征次，肺炎须由肺部征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。变应完全消失。4一、儿童反复呼吸道感染定义二、儿童反复呼吸道感染疾病负担 在发展中国家，因在发展中国家，因 急性呼吸道感染急性呼吸道感染 就诊占到所有就诊原因就诊占到所有就诊原因30%30%，儿童住院患者中，儿童住院患者中 25%25%的病因为的病因为 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1 1卫生部卫生部20112011年年中国妇幼卫生事业发展报告中国妇幼卫生事业发展报告：肺炎是中国肺炎是中国5 5以以下儿童主要死因的第二位下儿童主要死因的第二位2 220122012年，中国年，中国5 5岁以下儿岁以下儿 童死亡总数童死亡总数25.825.8万，致死的首位病因是万，致死的首位病因是早产并发症（早产并发症（4.14.1万，万，15.8%15.8%），新生儿窒息及产伤（），新生儿窒息及产伤（3.93.9万，万，15.3%15.3%），其次是肺炎（），其次是肺炎（3.53.5万，占万，占13.5%13.5%）1.File TM.Semin Respir Infect,2000,15(3):184-94.2.中国妇幼卫生事业发展报告中国妇幼卫生事业发展报告,2011.51 1 1 1、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高、发病率、死亡率高：2 2 2 2、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大、抗生素处方量大，社会经济负担大1.NICE clinical guideline 69.Respiratory tract infections-antibiotic prescribing.2008.英国国家卫生与临床优化研究所（英国国家卫生与临床优化研究所（NICENICE）指南指出）指南指出1 1：r因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的因呼吸道感染而使用的抗生素占到全部抗生素处方原因的60%60%r每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了每年因急性咳嗽处方的抗生素超过了15001500万英镑万英镑滥用滥用（例如例如不必要或无指征时使用不必要或无指征时使用）和和/或或误误用用（例如不正确的抗例如不正确的抗生素；剂量和生素；剂量和/或疗程不当或疗程不当）抗生素抗生素导致抗生素耐药导致抗生素耐药社会经济负担社会经济负担（旷课，花费旷课，花费）6二、儿童反复呼吸道感染疾病负担7Fight Pneumonia,Save a Child.November 12th.7三、儿童呼吸道的生理特点r呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组呼吸系统由肺外呼吸道和肺两大部分组成：成：呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支呼吸道包括鼻、咽、喉、气管、主支气管和肺内各级支气管气管和肺内各级支气管上、下呼吸道上、下呼吸道(环状软骨环状软骨)：鼻、咽、喉称为上呼吸道鼻、咽、喉称为上呼吸道气管、主支气管和肺内各级支气管合气管、主支气管和肺内各级支气管合称下呼吸道称下呼吸道r功能特点功能特点吐故纳新工作多吐故纳新工作多 防御先锋压力大防御先锋压力大下呼吸道气管左右支气管 肺上呼吸道 鼻腔 咽喉81 1 1 1、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点、上呼吸道解剖特点鼻 鼻腔短小鼻腔短小 没鼻毛没鼻毛 血管丰富血管丰富 粘膜柔嫩粘膜柔嫩 4 4岁后下鼻道形成岁后下鼻道形成鼻窦鼻窦 出生时较大（出生时较大（1515岁接近成人）岁接近成人）咽鼓管咽鼓管 较短较短 且宽且宽 呈水平位呈水平位咽喉部咽喉部 咽部狭窄咽部狭窄 垂直垂直 喉软骨发育差喉软骨发育差 喉部呈漏斗型喉部呈漏斗型,淋巴组织丰富淋巴组织丰富 .腭扁桃体（扁桃体）腭扁桃体（扁桃体）1 1岁后增大，岁后增大，410410岁发育达高峰，岁发育达高峰，14151415岁后渐退化。岁后渐退化。咽扁桃体（腺样体、增殖体）咽扁桃体（腺样体、增殖体）612612月时发育。月时发育。鼻泪管鼻泪管 短、开口瓣膜发育不全短、开口瓣膜发育不全三、儿童呼吸道的生理特点易患急性鼻窦炎或鼻塞易患急性鼻窦炎或鼻塞v易患中耳炎易患中耳炎 鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣鼓膜内陷影响听力、先天性喉喘鸣 v反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染反复的上呼吸道感染并发下呼吸道感染v鼻泪管阻塞、结膜充血鼻泪管阻塞、结膜充血2 2 2 2、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点、上呼吸道临床特点三、儿童呼吸道的生理特点 右侧支气管短粗较直右侧支气管短粗较直 1 1）气管位置较高）气管位置较高 分叉于第分叉于第 3 3 胸椎水平胸椎水平 左侧支气管细长左侧支气管细长 2 2）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹）气管、支气管相对狭窄；软骨柔软；呼吸肌发育差，缺乏弹力组织力组织 3 3）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足）气道内血管丰富、粘膜柔软、纤毛运动差、粘液腺分泌不足 4 4）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间）肺泡表面活性物质缺乏，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多隙较宽，使婴幼儿肺的含气量少而含血量多 5 5）肺泡数量少；肺泡面积出生时）肺泡数量少；肺泡面积出生时 2.8 m2.8 m2 2 ；8 8岁时岁时 32 m32 m2 2成人成人 75 75 m m2 2 3 3 3 3、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点、下呼吸道解剖特点三、儿童呼吸道的生理特点1 1）气道异物多发生于右侧）气道异物多发生于右侧2 2）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，）上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，发生间质性肺炎、发生间质性肺炎、3 3）肺气肿或肺气肿或 肺不张、肺下部坠肺不张、肺下部坠积性肺炎；积性肺炎；4 4）支气管肺炎时常发生缺氧征）支气管肺炎时常发生缺氧征4 4 4 4、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点、下呼吸道临床特点三、儿童呼吸道的生理特点135 5 5 5、生理特点、生理特点、生理特点、生理特点1 1）呼吸频率与节律：频率快，）呼吸频率与节律：频率快，易节律不齐易节律不齐2 2）呼吸类型）呼吸类型 ：腹式，胸腹：腹式，胸腹式式3 3）呼吸功能特点）呼吸功能特点 ：肺活量，：肺活量，潮气量，气道阻力，血气潮气量，气道阻力，血气分析分析6 6 6 6、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点、小儿呼吸功能的主要生理特点 肺活量：呼吸潜在力差 潮气量：年龄越小，潮气量越小 气道阻力：小儿气道阻力大 每分钟通气量：按体表面积计算与成人相似 功能残气量：肺体积与肺弹性回缩力有关 气体弥散量：小儿肺毛细血管总面积小，气体弥散量小 三、儿童呼吸道的生理特点7 7 7 7、呼、呼、呼、呼吸道免疫特点吸道免疫特点吸道免疫特点吸道免疫特点非特异性功能较差：咳嗽反射非特异性功能较差：咳嗽反射 ，纤毛运动，纤毛运动特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，特异性功能也较差：肺泡吞噬细胞，THTH细胞细胞 IgAIgA、IgGIgG乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体数量及活力不足 易患呼吸道感染易患呼吸道感染三、儿童呼吸道的生理特点呼吸道感染机制呼吸道感染机制呼吸道感染机制呼吸道感染机制r引起呼吸道感染病原体大多为自然引起呼吸道感染病原体大多为自然界中广泛存在的多种类型细菌、病界中广泛存在的多种类型细菌、病毒，同时健康人群亦可携带毒，同时健康人群亦可携带r主要通过主要通过喷嚏和飞沫传播喷嚏和飞沫传播，或经污，或经污染手和用具传播染手和用具传播r是否发病？决定于正邪博弈的实力是否发病？决定于正邪博弈的实力15四、儿童反复呼吸道感染病因呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染的的的的主要病原体主要病原体主要病原体主要病原体-病毒和细菌病毒和细菌病毒和细菌病毒和细菌r80%80%的的呼吸道感染呼吸道感染由由病毒引起病毒引起1 1r常见的引起常见的引起呼吸道感染呼吸道感染的的病毒为病毒为鼻病毒鼻病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感腺病毒和流感病毒病毒r病毒性病毒性呼吸道感染呼吸道感染经常经常合并合并/继发细菌感染继发细菌感染r多种多种细菌细菌都都与与呼吸道感染呼吸道感染有有关关肺炎链球菌卡他莫拉菌流感嗜血杆菌化脓性链球菌金黄色葡萄球菌支原体肺炎衣原体军团菌1.Hara M,et al.Pediatr Infect Dis J.2014.33(7):687-92.16四、儿童反复呼吸道感染病因对入侵的病原体的免疫应答对入侵的病原体的免疫应答对入侵的病原体的免疫应答对入侵的病原体的免疫应答病原体病原体中性粒细胞自然杀伤细胞产生NO吞噬作用细胞因子分泌吞噬作用吞噬作用树突状细胞APCAPC浆细胞活化成熟活化分化细胞因子分泌(IFN-)细胞因子分泌(IL-4)抗体分泌PAMPs成熟B细胞固有适应性APC成熟巨噬细胞PRRT细胞TH0T细胞TH2TH1Treg细胞因子分泌(IL-10)17四、儿童反复呼吸道感染病因儿童对感染的易感性增加儿童对感染的易感性增加儿童对感染的易感性增加儿童对感染的易感性增加r新生儿和幼儿的新生儿和幼儿的T T细胞应答偏向于细胞应答偏向于Th2Th2应答应答1,21,2r对对细胞内的细菌和病毒的适应性应答由细胞内的细菌和病毒的适应性应答由Th1Th1细胞驱动细胞驱动rTh2Th2细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且细胞由细胞外病原体诱导，包括蠕虫和寄生虫，而且与过敏的形成密切相关与过敏的形成密切相关r在在5 56 6岁以前，体液岁以前，体液免疫免疫和和细胞免疫细胞免疫未完全成熟未完全成熟3 3r免疫记忆需要暴露在病原体免疫记忆需要暴露在病原体/免免疫作用下才能正常发育疫作用下才能正常发育rT T辅助细胞可调辅助细胞可调节节适应性免疫应答，适应性免疫应答，Th1Th1和和Th2Th2细胞细胞的平衡的平衡对获得最佳免疫功能至关重要对获得最佳免疫功能至关重要1.Wegmann TG et al.Immunol Today.1993,14(7):353-6.2.McGeady SJ.Pediatrics.2004,113(4 Suppl):1107-13.3.Wheeler JG.Pediatr Infect Dis J.1992,11(4):304-10.18四、儿童反复呼吸道感染病因r儿童出现呼吸道感染儿童出现呼吸道感染的的风险较大：风险较大：社会和环境因素：社会和环境因素：对呼吸系统病原体的暴露暴露增加（家庭，日间托儿所，其他人口密集地区）和环境环境因素（吸烟、污染）免疫系统不成熟或缺陷免疫系统不成熟或缺陷1：如：如IgAIgA和和/或或IgGIgG亚型亚型缺陷、缺陷、尚无尚无免疫记忆免疫记忆生理和遗传因素生理和遗传因素 例例如家族史，过敏如家族史，过敏/特应性特应性反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。反复下呼吸道感染患儿多数有基础性疾病。1.Sly PD,et al.Curr Opin Allergy Immunol.2011,11(2):127-131.四、儿童反复呼吸道感染病因19母乳喂养母乳喂养缺缺乏乏/减少减少日托日托家家庭人口多，过度拥挤庭人口多，过度拥挤父母吸烟父母吸烟/室室内内/户户外污染外污染早熟、低体重、营养不良早熟、低体重、营养不良过过敏敏/特应性特应性上上/下气道的解剖下气道的解剖/功能改变功能改变危险因素：危险因素：危险因素：危险因素：20四、儿童反复呼吸道感染病因危危危危险因素险因素险因素险因素缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养缺乏母乳喂养Duffy LC,et al.Pediatrics.1997,100(4):E7.OM=中耳炎OM事件的累计发生率月完全母乳喂养6个月完全配方奶粉喂养6个月哺乳和配方奶粉结合喂养6个月母乳喂养和配方奶粉喂养的024个月大婴儿首次出现中耳炎（OM）的累积百分比21四、儿童反复呼吸道感染病因1、反复上呼吸道感染病因护理不当护理不当人托幼机构起始阶段人托幼机构起始阶段缺乏锻炼缺乏锻炼迁移住地迁移住地被动吸入烟雾被动吸入烟雾环境污染环境污染微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关微量元素缺乏或其他营养成分搭配不合理等因素有关部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体部分与鼻咽部慢性病灶有关，如鼻炎、鼻窦炎，扁桃体肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等肥大、腺样体肥大，慢性扁桃体炎等221、反复上呼吸道感染病因23营养不良、微量元素及维生素缺乏营养不良、微量元素及维生素缺乏1 1）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，）营养不良可引起广泛免疫功能损伤，尤其是细胞免疫功能异常，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，易导致感染；反复感染又可引起营养吸收障碍而加重营养不良，造成恶性循环。造成恶性循环。2 2）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的）钙能增强气管、支气管纤毛运动，同时又可提高非巨噬细胞的吞噬能力，加强呼吸道防御。吞噬能力，加强呼吸道防御。3 3）锌参与体内）锌参与体内4040种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪种酶的合成，缺锌可导致核酸、蛋白、糖、脂肪等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官等多种代谢障碍，同时可使免疫器官胸腺、脾脏和全身淋巴器官重量减轻，使重量减轻，使T T细胞功能下降，体液免疫功能受损。细胞功能下降，体液免疫功能受损。1、反复上呼吸道感染病因24营养不良、微量元素及维生素缺乏营养不良、微量元素及维生素缺乏4 4）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁）铁：铁剂能直接影响淋巴组织的发育和对感染的抵抗力。缺铁使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故使特异性免疫功能和非特异性免疫功能均有一定程度的损害，故易患反复呼吸道感染。易患反复呼吸道感染。5 5）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，）铅：除了对神经系统、精神记忆功能、智商及行为能力影响外，还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。还能抑制某些免疫细胞的生长或分化，削弱机体抵抗力。6 6）维生素）维生素A A 缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障缺乏时呼吸道黏膜上皮细胞的生长和组织修复发生障碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造碍，带纤毛的柱状上皮细胞的纤毛消失，上皮细胞出现角化，造成呼吸道局部的防御功能低下。成呼吸道局部的防御功能低下。2、反复气管-支气管炎病因反复上呼吸道感染治疗不当反复上呼吸道感染治疗不当向下蔓延所致向下蔓延所致慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎-支气管炎综合征支气管炎综合征原发性免疫功能缺陷及气道原发性免疫功能缺陷及气道畸形（少数）畸形（少数）253、反复肺炎病因原发性免疫缺陷病原发性免疫缺陷病：包括原发性抗体缺陷病、细胞免：包括原发性抗体缺陷病、细胞免疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能疫缺陷病、联合免疫缺陷病、补体缺陷病、吞噬功能缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等缺陷病以及其他原发性免疫缺陷病等1)1)最常见的是最常见的是B B淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷淋巴细胞功能异常导致体液免疫缺陷病，如病，如X X连锁无丙种球蛋白血症（连锁无丙种球蛋白血症（XLAXLA）。）。2 2）慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病，）慢性肉芽肿病是一种原发吞噬细胞功能缺陷病，临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为临床表现为婴幼儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成，四唑氮蓝（主）及感染部位肉芽肿形成，四唑氮蓝（NBTNBT）试验）试验可协助诊断。可协助诊断。26X-X-X-X-连锁无丙种球蛋白血症（连锁无丙种球蛋白血症（连锁无丙种球蛋白血症（连锁无丙种球蛋白血症（XLA)XLA)XLA)XLA)仅见于男孩，仅见于男孩，多于多于6月月-12月龄发病，表现反复细菌性呼月龄发病，表现反复细菌性呼吸道感染等，可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤。吸道感染等，可合并自身免疫疾病和恶性肿瘤。免疫学改变如下：各种免疫学改变如下：各种Ig水平明显低下水平明显低下,总量不超过总量不超过250mg/dl,IgG低于低于100mg/dl，IgM和和IgA微量或测不出，微量或测不出，外周外周B淋巴细胞减少或缺如，淋巴细胞减少或缺如，T细胞免疫功能正常。细胞免疫功能正常。XXX，男，男，8岁，主诉反复岁，主诉反复发热、咳嗽发热、咳嗽6年年。每年患。每年患3-4次肺炎。查体：左肺可闻次肺炎。查体：左肺可闻及少量中等水泡音，及少量中等水泡音，IgG，IgM和和IgA微量，外周微量，外周B淋巴细胞缺如，细胞免疫淋巴细胞缺如，细胞免疫功能正常。诊断功能正常。诊断X-连锁无连锁无丙种球蛋白血症合并反复丙种球蛋白血症合并反复呼吸道感染。呼吸道感染。X-X-X-X-连锁重症联合免疫缺陷病连锁重症联合免疫缺陷病连锁重症联合免疫缺陷病连锁重症联合免疫缺陷病(SCID)(SCID)(SCID)(SCID)细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征。见于男细胞免疫和体液免疫同时存在严重缺陷为特征。见于男婴，生后婴，生后6月前发病，表现为严重呼吸道感染或全身感月前发病，表现为严重呼吸道感染或全身感染，多伴腹泻和皮肤损害。多染，多伴腹泻和皮肤损害。多 于于2岁前因真菌、细菌、岁前因真菌、细菌、病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡。病毒或卡氏肺囊虫肺炎等死亡。免疫学改变为免疫学改变为Ig缺如或明显低下，缺如或明显低下，T细胞明显减少及功细胞明显减少及功能异常，胸腺缺如。能异常，胸腺缺如。B细胞数可正常，但功能低下。细胞数可正常，但功能低下。XXX，男，男，2岁岁4月，主因发热、咳嗽月，主因发热、咳嗽4天天入院。近入院。近1年内年内患上感患上感5次，急性支气管炎次，急性支气管炎2次，肺炎次，肺炎1次。免疫检查次。免疫检查IgG,IgA，IgM均低于正常，外周均低于正常，外周B细胞数减少，诊断细胞数减少，诊断常见变异型免疫缺陷病。常见变异型免疫缺陷病。慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病慢性肉芽肿病chronic granulomatous diseasechronic granulomatous diseasechronic granulomatous diseasechronic granulomatous disease由于吞噬细胞杀菌能力低下，致使吞噬细胞在局部大由于吞噬细胞杀菌能力低下，致使吞噬细胞在局部大量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。婴儿期反复细菌或量积聚，形成化脓病灶和肉芽肿。婴儿期反复细菌或真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成为特真菌感染（以肺炎为主）及感染部位肉芽肿形成为特征。征。实验室检查：血清实验室检查：血清IgG，IgM，IgA及补体水平增高及补体水平增高,T细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正细胞功能正常。中性粒细胞趋化功能、吞噬功能正常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（常，但杀菌能力低下，四唑氮蓝（NBT）实验阳性。）实验阳性。胸片显示圆形结节状或网点状阴影。胸片显示圆形结节状或网点状阴影。XXX，女，女，9岁，生后患肛周脓肿、鼠伤寒杆菌败血症岁，生后患肛周脓肿、鼠伤寒杆菌败血症（以长期发热入院，血培养（以长期发热入院，血培养6次才得以确诊）、干酪性次才得以确诊）、干酪性肺炎（发热偶有咳嗽，胸片右上实变、左腋下淋巴结钙肺炎（发热偶有咳嗽，胸片右上实变、左腋下淋巴结钙化，肺活检病理证实，怀疑卡介苗播散），做化，肺活检病理证实，怀疑卡介苗播散），做NBT试验试验证实为慢性肉芽肿病。随后患慢性肺曲霉菌病。证实为慢性肉芽肿病。随后患慢性肺曲霉菌病。3、反复肺炎病因先天性肺实质、肺血管发育异常先天性肺实质、肺血管发育异常：先天性肺实质发育：先天性肺实质发育异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺异常的患儿，如肺隔离症、肺囊肿等，易发生反复肺炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，炎或慢性肺炎；肺血管发育异常导致肺淤血或缺血，易合并感染，引起反复肺炎。易合并感染，引起反复肺炎。1 1）肺囊肿肺囊肿是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织是一块囊实性成分组成的非功能性肺组织团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血团块异常连接到正常肺，其血供来自动脉而不是肺血管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。管，通常表现为学龄儿童反复肺炎。2 2）先天性囊性腺瘤畸形先天性囊性腺瘤畸形：80%80%出生前的经超声诊断，出生前的经超声诊断，表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由表现为生后不久出现的呼吸窘迫，一小部分表现为由于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。于支气管压迫和分泌物清除障碍引起的反复肺炎。33 XXXXXX，女，女，7 7岁，主诉反岁，主诉反复发热、嗽复发热、嗽1 1年。每次年。每次胸片提示右下肺炎，抗胸片提示右下肺炎，抗生素治疗后好转，但复生素治疗后好转，但复查胸片肺炎吸收不完全，查胸片肺炎吸收不完全，考虑右下先天性畸形。考虑右下先天性畸形。肺肺CTCT发现右下囊肿病变，发现右下囊肿病变，术后证实为先天性隔离术后证实为先天性隔离肺。肺。3、反复肺炎病因先天性气道发育异常先天性气道发育异常：如气管：如气管-支气管狭窄、气管支气管狭窄、气管-支支气管软化、气管气管软化、气管-支气管桥，这些畸形常引起气道分支气管桥，这些畸形常引起气道分泌物阻塞，反复发生肺炎泌物阻塞，反复发生肺炎1 1）气管支气管炎气管支气管炎：是指气管内额外的或异常的支气管分：是指气管内额外的或异常的支气管分支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶支，通常来自气管右侧壁，这种异常损害了右上肺叶分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。分泌物的排出或造成气管的严重狭窄。2 2）先天性支气管狭窄先天性支气管狭窄导致的肺部感染可发生于主支气管导致的肺部感染可发生于主支气管或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生或中叶支气管，而肺炎或肺不张后的支气管扩张发生于受累支气管狭窄部位的远端。于受累支气管狭窄部位的远端。35男，男，9 9岁，反复咳喘岁，反复咳喘9 9年。年。气管至气管至T4T4水平支，右主支气管仅供右肺上叶；左主支气管管径狭水平支，右主支气管仅供右肺上叶；左主支气管管径狭窄，于窄，于T6T6水平分为两支，右侧支斜向右下方走行供右肺中下叶，水平分为两支，右侧支斜向右下方走行供右肺中下叶，左侧支供左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。左侧支供左肺，分支无异常。诊断为支气管桥。先天性心脏畸形先天性心脏畸形:各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，各种先天性心脏病尤其是左向右分流型，由于肺部淤血，可引起反复肺炎。由于肺部淤血，可引起反复肺炎。原因原因：心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段心脏扩大的血管或房室压迫气管，引起支气管阻塞和肺段分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染；分泌物的排出受损，导致肺不张和继发感染；左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染；左向右分流和肺血流增加增加了反复呼吸道感染的易感染；长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减长期肺水肿伴肺静脉充血使小气道直径变小，肺泡通气减少和分泌物排出减少易于继发感染。少和分泌物排出减少易于继发感染。374、反复肺炎病因原发性纤毛运动障碍原发性纤毛运动障碍:纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸纤毛结构或功能障碍时，由于呼吸道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性道赫液清除障生物滞留于呼吸道易导致反复肺炎或慢性肺炎。表现为反复呼吸碍，病原微道感染和支气管扩张，肺炎。表现为反复呼吸碍，病原微道感染和支气管扩张，同时合并鼻窦炎、中耳炎。同时合并鼻窦炎、中耳炎。部分病例有右位心或内脏转位称为部分病例有右位心或内脏转位称为KartagernerKartagerner综合症综合症。384、反复肺炎病因 XXX,女，女，12岁，主因反复岁，主因反复发热、咳嗽发热、咳嗽12年。胸片提年。胸片提示肺炎和右位心，心电图示肺炎和右位心，心电图提示右位心。提示右位心。CT提示广泛提示广泛支扩，全内脏转位。鼻窦支扩，全内脏转位。鼻窦片提示双上颌窦、筛窦、片提示双上颌窦、筛窦、蝶窦炎。纤维支气管镜检蝶窦炎。纤维支气管镜检查支气管树全转位。支气查支气管树全转位。支气管粘膜电镜检查未见纤毛管粘膜电镜检查未见纤毛结构。诊断结构。诊断Kartageners syndrome。囊性纤维性变囊性纤维性变:在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺在西方国家，囊性纤维性变是儿童反复肺炎最常见的原因。炎最常见的原因。东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾东方黄色人种罕见，我国大陆及台湾地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在地区曾报道了个别儿童病例，提示我国儿童有可能存在本病。本病。该病属于遗传性疾病，遗传缺陷引起跨膜传导调节蛋该病属于遗传性疾病，遗传缺陷引起跨膜传导调节蛋白功能障碍，气道和外分泌腺液体和电解质转运失衡，白功能障碍，气道和外分泌腺液体和电解质转运失衡，呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障碍，儿童典型表现为反呼吸道分泌稠厚的黏液并清除障碍，儿童典型表现为反复肺炎、慢性鼻窦炎、脂肪痢和生长落后。复肺炎、慢性鼻窦炎、脂肪痢和生长落后。414、反复肺炎病因气道内阻塞或管外压迫气道内阻塞或管外压迫:儿童引起气道内阻塞的最常见疾儿童引起气道内阻塞的最常见疾病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，病为支气管异物，其次是结核性肉芽肿和干酪性物质阻塞，偶见气管和支气管原发肿瘤。偶见气管和支气管原发肿瘤。气道管外压迫的原因多为纵气道管外压迫的原因多为纵隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。隔、气管支气管淋巴结结核、肿瘤、血管畸形。心脏和大血管的心脏和大血管的先天异常先天异常包括双主动脉弓、由右主动脉弓包括双主动脉弓、由右主动脉弓组成的血管环、左锁骨下动脉来源异常、动脉韧带、无名组成的血管环、左锁骨下动脉来源异常、动脉韧带、无名动脉压迫和肺动脉索，其中最常见的是双主动脉弓包围气动脉压迫和肺动脉索，其中最常见的是双主动脉弓包围气管和食管。管和食管。42 异物病例：异物病例：XXX,女，女，2岁，岁，主因反复发热、咳嗽主因反复发热、咳嗽4月月入院。外院反复诊断左下入院。外院反复诊断左下肺炎。查体：左肺背部可肺炎。查体：左肺背部可闻及管状呼吸音及细湿罗闻及管状呼吸音及细湿罗音，杵状指（趾）。我院音，杵状指（趾）。我院胸片：左肺广泛蜂窝肺改胸片：左肺广泛蜂窝肺改变，右肺大叶气肿。纤维变，右肺大叶气肿。纤维支气管镜检查左下异物支气管镜检查左下异物（瓜子壳）。（瓜子壳）。支气管扩张支气管扩张:各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩各种原因引起的局限性或是广泛性支气管扩张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。张，由于分泌物清除障碍，可反复发生肺炎。1）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易）麻疹病毒、腺病毒、百日咳杆菌、结核分枝杆菌等感染易于引起支气管扩张。于引起支气管扩张。2）支气管扩张分为）支气管扩张分为柱状和囊性扩张柱状和囊性扩张，早起柱状扩张及涉及弹，早起柱状扩张及涉及弹性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚性和气道肌肉支撑部分，积极治疗可部分或完全恢复；晚期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆，易形成反复期囊性扩张损害涉及气道软骨，属于不可逆，易形成反复或持续的肺部感染。或持续的肺部感染。44反复吸入反复吸入:常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管常见原因为神经功能障碍、胃食道返流、气管食管瘘。吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延食管瘘。吞咽功能障碍患儿如智力低下、环咽肌肉发育延迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，迟、神经肌肉疾病以及胃食管反流患儿，由于反复吸入，导致反复肺炎。导致反复肺炎。食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入，血食管阻塞或动力障碍也可引起呼吸道反复的微量吸入，血管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其他少见原因有管环是外源性的食管阻塞最常见的原因。其他少见原因有肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋巴肠源性的重复畸形、纵隔囊肿、畸胎瘤、心包囊肿、淋巴瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最常瘤和审计母细胞瘤等。食管异物是内源性食管阻塞的最常见原因。见原因。45 神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍神经功能障碍 由于环由于环咽肌肉不协调或咽肌肉不协调或功能障碍，导致口咽分功能障碍，导致口咽分泌物或乳及食物吸入引泌物或乳及食物吸入引起反复吸入性肺炎。肺起反复吸入性肺炎。肺炎发生的部位取决于体炎发生的部位取决于体位，立位时，易累及中位，立位时，易累及中叶或肺底，而仰卧位时，叶或肺底，而仰卧位时，则上叶易累及。则上叶易累及。病例：男，病例：男，3月，主诉：反月，主诉：反复咳嗽，复咳嗽，呛奶呛奶2 月余，月余，2月内患月内患“肺炎肺炎”2次。同仁次。同仁医院耳鼻喉科检查考虑环医院耳鼻喉科检查考虑环咽肌肉不协调，最后诊断咽肌肉不协调，最后诊断环咽肌肉不协调合并反复环咽肌肉不协调合并反复吸入性肺炎。吸入性肺炎。气管食管瘘气管食管瘘气管食管瘘气管食管瘘 H型型气气管管食食管管瘘瘘为为一一种种较较严严重重的的发发育育畸畸形形，在在新新生生儿儿期期难难以以识识别别，而而表表现现为为喂喂奶奶时时出出现现呛呛咳咳、呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀合合并并吸吸入入性性肺肺炎炎。纤纤维维支支气气管管镜镜可可发发现现气气管管食管瘘口。食管瘘口。男，男，3月，主诉：反复咳嗽，月，主诉：反复咳嗽，呛奶呛奶2 月。月。入院查体：营养差，入院查体：营养差，呼吸急促，三凹征（呼吸急促，三凹征（+）双肺闻）双肺闻小水泡音。胸片：支气管肺炎。小水泡音。胸片：支气管肺炎。入院后经上消化道造影及纤支入院后经上消化道造影及纤支镜检查发现气管食管瘘，诊断镜检查发现气管食管瘘，诊断气管食管瘘合并反复吸入性肺气管食管瘘合并反复吸入性肺炎。炎。1）支气管哮喘支气管哮喘 常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为反常因呼吸道感染诱发，故常被误诊为反复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为特应复肺炎。鉴别主要是哮喘往往有家族史、患儿多为特应性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻及喘鸣性体质如易患湿疹、过敏性鼻炎，肺部可多次闻及喘鸣音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。音，过敏原阳性，肺功能检查可协助诊断。485、易误诊反复肺炎的疾病2）特发性肺含铁血黄素沉着症）特发性肺含铁血黄素沉着症 急性出血等易误诊为急性出血等易误诊为反复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰中带血，反复肺炎，特点为反复发作的小量咯血，往往痰中带血，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血不成正比，同时伴有小细胞低色素性贫血，咯血和贫血不成正比，胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复发昨后胸片呈胸片双肺浸润病灶短期内消失。慢性反复发昨后胸片呈网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型肺结核网点状或粟粒状阴影，易误诊为粟粒型肺结核495、易误诊反复肺炎的疾病3）闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎）闭塞性毛细支气管炎并（或）机化性肺炎 多为多为特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可诱发，特发性，感染、有毒气体或化学物质吸入等也可诱发，临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及喘鸣音和临床表现为反复咳嗽、喘息、肺部听诊可闻及喘鸣音和固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性和限制性通固定的中小水泡音。肺功能提示严重阻塞性和限制性通气障碍。肺片和高分辨气障碍。肺片和高分辨CT表现为过度充气，细支气管阻表现为过度充气，细支气管阻塞及支气管扩张。塞及支气管扩张。505、易误诊反复肺炎的疾病4）肺结核）肺结核 小儿肺结核临床多以咳嗽和发热为主要表现，小儿肺结核临床多以咳嗽和发热为主要表现，如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现喘息症如纵隔淋巴结明显肿大可压迫气管、支气管出现喘息症状，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴别主要通过结核接状，易误诊为反复肺炎或肺不张。鉴别主要通过结核接触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及肺部触史、卡介苗接种史和结核菌素试验，以及肺部CT上有上有无纵隔和肺门淋巴结肿大等。无纵隔和肺门淋巴结肿大等。515、易误诊反复肺炎的疾病五、儿童反复呼吸道感染诊治五、儿童反复呼吸道感染诊治r对症治疗是对症治疗是关键关键1充分的液体摄入充分的液体摄入退热药退热药按需吸氧按需吸氧不用物理疗法不用物理疗法危重危重CAP 患儿定期患儿定期更换体位更换体位仍是有益的仍是有益的r抗感染治疗：抗感染治疗：很少有使用抗菌药物治疗的指征很少有使用抗菌药物治疗的指征2链球菌性扁桃体炎链球菌性扁桃体炎急性中耳炎急性中耳炎（特别是特别是6 个月个月）鼻窦炎鼻窦炎可疑可疑/确诊的细菌性下呼吸道感染确诊的细菌性下呼吸道感染（肺炎，气管炎肺炎，气管炎）1.World Health Organization.The management of acute respiratory infections in children.Practical guidelines for outpatient care.19952.Hersh AL et al.Pediatrics 2013.132(6):1146-54.52国内外对呼吸道感染的治疗国内外对呼吸道感染的治疗/管理指南管理指南儿童普通感冒规范诊治专家共识(2013)1儿童急性细菌性鼻窦炎指南(2013)2甲型链球菌性咽炎指南(2012)3儿童支气管炎指南(2006)4儿童社区获得性肺炎指南(2011)5儿童社区获得性肺炎管理指南(2013)6儿童呼吸安全用药专家共识：感冒和退热用药（2009）71.陆权,等.中国实用儿科杂志.2013;28(9):680-686.2.Wald ER,et al.Pediatrics.2013;132(1):e262-80.3.Shulman ST,et al.Clin Infect Dis.2012;55(10):1279-82.4.Woodhead M,et al.Eur Respir J 2005;26:113811805.Bradley