嗜麦芽窄食单胞菌临床感染危险因素的分析_王冬晓.pdf

的认知在一定层面上影响其态度。而态度则是个体对特定对象所持有的心理倾向，这种倾向包含着个体的主观评价以及由此产生的行为7，要使得学生能将思政理念真正内化于行动，首先要让其对课程思政有一定的认知。这将要求教师要在教学中对学生进行思政教育的同时引导思政理念对学生发展与成长成人的必要性和意义，使学生转变自身的抵触情绪。多数学生(84%)认为思政内容与专业理论融合较自然，少部分(16%)同学觉得思政内容融合得比较牵强，证明该思政示范教学案例在设计上虽能做到理论知识和思政内容的有机融合，但仍需要对学生的意见进行进一步调查，并作出相应改进。3结论课程思政的实施没有固定的模式与方法，它是结合课程的育人特点，巧妙安排、精心设计、不断完善，以实现教书育人相统一1，8。中药药剂学课程思政示范课在教学内容、方法、途径等方面进行了重新整合，围绕国内重大药害事件，秉持“知识传授与价值引领相结合”的教学目标，用思政元素与翻转课堂相结合的模式进行实施。对学生而言，该模式的实施不但使得他们对药品有了更深刻的认知，并激发了他们爱党爱国情怀，培养了他们职业素养与精益求精的精神，并筑牢为党为民的社会责任与担当，而且很大程度的增加了他们学习能动性与自信心、学习效果显著提升。对教师而言，该模式对教师本身的专业知识、职业道德水平和授课技能提出了更高更具体的要求9，教师们一致认为自身的职业素养以及教学设计能力由此取得了很大的提升。这种教学模式还需要老师们在教学过程中付出更多的努力，不断提升自身专业知识与素养以实现教学相长。但是，笔者在教学研究过程中发现了一些问题，可能由于思政教育刚起步、课程案例单一、思政元素融入尚不够深入等原因，而使得思政理念未能真正入脑、入心，导致认知、行为与情感之间存在一定的割裂。部分学生的认知不够、存有消极心理而使得行为有滑坡。后续笔者打算有目的性的在课程中渗透具有思政元素的社会学、教育学、心理学等知识，并丰富案例设计，使思政理念能内化于心脑，让道德意识和道德行为互表里，最后用格林模式理念设计调查问卷，再次统计分析影响学生行为的倾向、促成和强化因素(认知、态度、情感)，将分析结果反馈于课程教思政教学当中，真正实现知行合一，达到“三全育人”目的。参考文献1 高君.高校课程思政与思政课程的协同效应 J.天津师范大学学报(社会科学版)，2022，(02):122-128.2 杨明.中药药剂学 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0.01)。多因素 Logistic 回归分析显示，患者肺部基础疾病(O=12.009，P=0.005)、心血管基础疾病(O=5.082，P=0.018)、机械通气(O=6.373，P=0.033)、低蛋白血症(O=14.998，P=0.017)是 SMA 临床感染的独立危险因素。结论临床积极改善患者肺部基础疾病和心血管基础疾病，纠正低蛋白血症，减少机械通气等侵袭性操作，有利于降低患者 SMA 临床感染的风险。97Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023关键词:嗜麦芽窄食单胞菌;临床感染;危险因素中图分类号:969.4文献标识码:B文章编号:1006-3765(2023)-02-0079-04isk Factors of Stenococcus maltophilia Clinical InfectionWANG Dong-xiao1，MENG Guang-yi2*，Wang Ji-yi1，Zheng Xin1，WANG Guang-zhao2，WANG Chun-mei3(1.The Maternal and Child Health-Care Hospital of Yulin City，Guangxi Yulin 537000，China;2.The FirstPeoples Hospital of Yulin City，Guangxi Yulin 537000，China;3.The Second Peoples Hospital of NanningCity，Guangxi Yulin 537000，China)ABSTACT:OBJECTIVETo analyze the risk factors for clinical infection of Stenococcus maltophilia(stenotroph-omonas maltophilia，SMA)，and to provide reference for clinical control and reduction of SMA infectionrisk.METHODS50 patients with SMA clinical infection diagnosed in a tertiary general hospital in 2018 were se-lected as the case group，50 patients without bacterial infection in the same period were selected as the controlgroup.12 data on possible risk factors of clinical infection caused by SMA in the two groups were collected，and inde-pendent risk factors of SMA clinical infection were analyzed by univariate and multivariate logistic regression analy-sis.ESULTSUnivariate analysis showed that age，basic pulmonary diseases，basic cardiovascular diseases，qSO-FA score，mechanical ventilation，hypoproteinemia and glucocorticoid use were significantly correlated with SMA clin-ical infection(P 0.05 or P 0.01).Multivariate logistic regression analysis showed that pulmonary basic diseases(O=12.009，P=0.005)，cardiovascular basic diseases(O=5.082，P=0.018)，mechanical ventilation(O=6.373，P=0.033)and hypoproteinemia(O=14.998，P=0.017)were independent risk factors for SMA clinicalinfection.CONCLUSIONIt is helpful to reduce the risk of SMA clinical infection by actively improving patientsbasic lung diseases and cardiovascular diseases，correcting hypoproteinemia and reducing invasive operations such asmechanical ventilation.KEY WODS:Stenococcus maltophilia;Clinical infection;isk factors嗜麦芽窄食单胞菌(Stenotrophomonas maltophilia，SMA)所致的医院感染呈现逐年上升趋势，且耐药率不断增加，具有较高的发病率和病死率。文献报道，SMA 呼吸机相关肺炎病死率为 10%30%，而相关血流感染病死率高达 14%69%1。也有研究报道，SMA 感染的病死率更是高达 21%69%2。2019 年和 2020 年 CHINET 细菌耐药监测网显示，SMA 在所有细菌中的分离率分别为 2.49%和 2.98%，在不发酵糖革兰阴性杆菌中的分离率仅次于铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，分别为 10.5%和 12.5%，是医院感染的重要病原菌3，4。SMA 主要来源于呼吸道标本，但目前临床诊治中主要难点在于难以区分其是污染、定植或感染，难以明确判断其是否是真实致病菌。此外，SMA 对碳青霉烯类等多种抗菌药物天然耐药，临床可有效治疗 SMA 感染的药物甚少，治疗较为困难，且严重影响预后。因此，探索 SMA 临床感染的危险因素，控制和降低 SMA 感染的风险，可能是有效防控 SMA 感染的发病率和改善患者预后的主要方法。本文采用多因素Logistic 回归模型分析 SMA 临床感染的独立危险因素，为临床控制和降低 SMA 的感染风险提供参考依据。1资料与方法1.1资料来源选取某三级综合医院 2018 年就诊临床资料完整的 SMA 临床感染患者 50 例作为病例组(重症监控科 24例、呼吸与危重症医学科 26 例)，以同期未发生细菌性感染患者50 例作为对照组(重症监控科 24 例、呼吸与危重症医学科26 例)。病例组年龄为(70.44 14.72)岁，对照组年龄为(61.41 14.07)岁，年龄组间比较差异具有统计学意义(P 0.05)。1.2感染诊断及纳入标准SMA 临床感染诊断标准主要参考国家卫生部 医院感染诊断标准(试行)5和 中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识6进行诊断，患者感染部位分离出 SMA(排除同一患者相同部位重复分离的菌株)，结合临床感染症状、血液生化影像学等辅助检查，查阅病例记录和出院诊断进行评估。病例组纳入标准:患者感染部位送检标本培养确认分离得到 SMA 菌株;出院诊断或参考病程记录中可评估有明确 SMA 临床感染诊断;临床资料完善病例。排除标准:SMA 社区感染或院内外定植、污染(仅培养阳性，而无临床感染症状则判定为定植菌或污染菌)等情况。对照组入组标准为:同期在重症监控科和呼吸与危重症医学科住院、且未发生医院感染或社区感染的患者。1.3研究内容对患者发生 SMA 临床感染的危险因素进行回顾性分析。收集两组患者的临床资料主要包括患者性别、08海峡药学2023 年第 35 卷 第 2 期年龄、qSOFA 评分状况(依据动脉收缩压100 mmHg、呼吸频率22/min 和意识状态改变 3 项指标进行评分)，以及是否合并或伴发肺部基础疾病(包括支气管扩张、哮喘、慢性阻塞性肺病等)、心血管基础疾病(主要包括高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病等)、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症(25 gL1)、低氧血症、多器官功能障碍综合征、是否进行机械通气和使用糖皮质激素共 12 项临床资料。1.4统计学方法采用 SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。采用 2检验对可能导致 SMA 临床感染的危险因素进行单因素分析，再以 SMA 临床感染为因变量，以单因素分析中具有显著相关的危险因素作为自变量，进行多因素 Logistic 回归分析，计算 SMA 临床感染的独立危险因素，同时计算优势比 odds ratio(O)和 95%可信区间，以 P 0.05 为差异有统计学意义(P 0.05)。2结果2.1病例组 SMA 临床感染基本情况50 例 SMA 感染患者，SMA 菌株的标本主要来源于呼吸系统，包括痰 25 例、气管吸物 19 例、肺泡灌洗液 2 例、腹水 2 例、血液 2 例、组织 1 例，提示 SMA 感染主要以肺部感染为主。2.2SMA 临床感染危险因素的单因素分析对 12 项 SMA临床感染的可能危险因素进行单因素分析，结果显示年龄、肺部基础疾病、心血管基础疾病、qSOFA 评分、机械通气、低蛋白血症、使用糖皮质激素等 7 项因素与 SMA 临床感染显著相关，病例组和对照组比较差异具有统计学意义(P 0.05 或 P0.01)(见表 1)。2.3SMA 临床感染危险因素的多因素 Logistic 回归分析将单因素分析中与 SMA 临床感染显著相关的 7 项危险因素进行自变量赋值(见表 2)。以 SMA 临床感染作为因变量(y)，以患者年龄、合并肺部基础疾病等 7 项相关危险因素作为自变量(x)，进行多因素非条件 Logistic 回归分析，结果显示患者合并肺部基础疾病(O=12.009，P=0.005)、合并心血管基础疾病(O=5.082，P=0.018)、机械通气(O=6.373，P=0.033)、低蛋白血症(O=14.998，P=0.017)是SMA 临床感染的独立危险因素(见表 3)。表 1SMA 临床感染危险因素单因素分析危险因素病例组(n=50)对照组(n=50)2值P 值性别(男性)39322.3800.123年龄(70 岁)33197.8530.005肺部基础疾病24910.1760.001心血管基础疾病421627.750 0.001糖尿病22171.0510.305恶性肿瘤12160.7940.373qSOFA 评分(2 分)482524.556 0.001机械通气411821.869 0.001低蛋白血症(25 gL1)19118.063 0.001低氧血症21303.2410.072多器官功能障碍综合征850.7960.372使用糖皮质激素7164.5740.032表 2SMA 临床感染的多因素分析赋值项目赋值赋值年龄70 岁12 分0肺部基础疾病是170 岁0心血管基础疾病是1否0qSOFA 评分2 分1否0机械通气是1否0低蛋白血症是1否0使用糖皮质激素是1否0表 3SMA 临床感染危险因素的多因素 Logistic 回归分析危险因素Wald2O=Exp()O 值 95%CIP 值年龄0.3600.2980.6980.192 2.5390.585肺部基础疾病2.4867.88912.0092.119 68.0490.005心血管基础疾病1.6265.5775.0821.318 19.5890.018qSOFA 评分1.6402.4745.1570.668 39.8250.116机械通气1.8524.5346.3731.159 35.0560.033低蛋白血症2.7085.74914.9981.639 137.2150.017使用糖皮质激素1.2872.3420.2760.053 1.4350.126常量4.18514.0850.0150.0003讨论SMA 是一种条件致病的非发酵革兰阴性菌，在免疫力低下等特殊群体患者中容易诱发肺部、血流等部位感染7。研究显示，患者合并支气管扩张和慢性阻塞性肺病等基础结构性肺病，伴发呼吸衰竭和中性粒细胞减少症，进行气管切开或气管插管、长期机械通气等侵袭操作，同时使用碳青霉烯类等广谱抗生素均是 SMA 肺部感染的高风险因素8，9。一项纳入10 篇文献的 Meta 分析显示，患者合并免疫功能缺陷性疾病、入院时 APCHE-评分 20 分、入住 ICU 时间 7d、使用糖皮质激素、同时进行机械通气、气管插管、气管切开等侵袭性操作、留置鼻胃管和中心静脉置管、使用-内酰胺酶抑制剂和碳青霉烯类等广谱抗菌药物均是是 SMA 医院感染的危险因素(均 P 0.05)10。由此可见，院内导致 SMA 感染的危险因素众多，临床需要采取多种针对性的预防措施，以有效控制和降低感染的发生风险。此次研究发现，患者合并肺部基础疾病(O=12.009，P=0.005)、心血管基础疾病(O=5.082，P=0.018)、机械通气(O=6.373，P=0.033)、低蛋白血症(O=14.998，P=0.017)是 SMA 临床感染的独立危险因素。研究结果间接提示，患者自身的宿主因素和外部的机械通气等侵袭性操作是18Strait Pharmaceutical Journal Vol.35 No.2 2023感染 SMA 的重要原因。入住 ICU 和呼吸与危重症医学科的患者往往多伴有慢性呼吸系统疾病，特别是合并支气管扩张和慢性阻塞性肺病等基础结构性肺病，长期治疗过程中普遍应用多种激素和广谱抗生素，极易引起 SMA 等条件致病菌感染。此外，部分伴有吞咽、咳嗽等反射功能障碍的患者，痰液淤积容易堵塞气道，进食时易呛咳或返流引起误吸，也是引起条件致病菌呼吸道感染的原因之一。对于合并肺部基础疾病的危重症患者，特别需要改善气道功能状态，减少 SMA 等条件致病菌感染的各种机会和风险。吕刚飞等11研究显示，患者合并慢性肺部疾病、入住ICU、进行入侵性操作和机械通气、使用免疫抑制剂和三种以上抗菌药物是 SMA 感染的危险因素。同样，研究证实，患者高龄、肺部基础疾病、机械通气、气管插管或切开、留置尿管等均是下呼吸道 SMA 感染的独立危险因素12-14。危重症患者往往进行机械通气、气管切开、气管插管、深静脉置管等侵入性操作较多，而气管切开或气管插管导致呼吸道黏膜屏障破坏，为 SMA 感染创造了有利的内部条件，同时 SMA 容易在医院环境和操作设备等表面环境中定植，导致 SMA 感染发生率较高。研究表明，侵袭性操作是 SMA 感染的重要因素，特别是机械通气15。因此，针对危重症患者应尽早拔除各类留置导管，加强机械通气等医用仪器设备物表环境的清洁消毒，减少危重症患者的各种侵袭性操作，有利于减少条件致病机会和控制 SMA 感染风险。此次研究表明，患者合并心血管基础疾病也是 SMA 感染的独立危险因素。入住 ICU 和呼吸与危重症医学科的老年患者，往往伴发有高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病等心血管基础疾病。胡田雨等16收集 SMA 感染患者 54 例，其中 6 例死亡患者的共同特征均是伴有先天性心脏病等基础疾病，经验性用药临床疗效较差，且细菌培养阳性后未能及时依据药敏结果进行治疗方案调整，患者病情快速进展最终因 MODS死亡。目前有关 SMA 感染与心血管基础疾病显著相关的研究报道甚少，探讨心血管基础疾病和 SMA 感染之间的相关性有利于临床防治 SMA 感染。低蛋白血症也是 SMA 临床感染的独立危险因素(P 0.05)。徐珊玲等17的研究显示，低蛋白血症、使用免疫抑制剂等是 SMA 感染的危险因素。而免疫力低下、恶性肿瘤等也是 SMA 感染的高危因素18。因此，针对低蛋白血症等危重症患者，及时适当补充蛋白质，纠正低蛋白血症，有利于提高患者免疫功能和减少 SMA 感染的风险。但此次研究未能证实使用糖皮质激素与 SMA 感染之间显著相关，与石磊等19研究结果相同，其研究均也未能证实 ICU 患者长期大量使用糖皮质激是导致 SMA 感染的高危因素。针对 SMA 感染应以预防为主，防治结合，需要明确其是定值还是感染。恰当合理选择抗菌药物是成功治疗的关键，应首选复方新诺明、左氧氟沙星或米诺环素等耐药率低的药物为基准的单药或联合用药方案，并及时根据药敏结果调整用药方案。同时应积极改善患者肺部系统和心血管系统等基础疾病，加强机械通气等医用仪器设备清洁消毒，尽可能减少不必要的侵袭性操作和纠正低蛋白血症，避免广谱抗菌药物和免疫抑制剂的滥用，通过采取多种综合防治措施，减少SMA 感染的危险因素，从而减少定植与感染。参考文献1 Chang YT，Lin CY，Chen YH，et al.Update on infections caused byStenotrophomonas maltophilia with particular attention to resistancemechanisms and therapeutic optionsJ.Front Microbiol，2015，6(893):1-20.2 Jeon YD，Jeong WY，Kim MH，et al.isk factors for mortality in pa-tients with Stenotrophomonas maltophilia bacteremiaJ.Medicine(Baltimore)，2016，95(31):1-5.3 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2019 年 CHINET 三级医院细菌耐药监测 J.中国感染与化疗杂志，2020，20(3):233-243.4 胡付品，郭燕，朱德妹，等.2020 年 CHINET 中国细菌耐药监测J.中国感染与化疗杂志，2021，21(4):377-387.5 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)S.北京:中华人民共和国卫生部，2001.6 周华，李光辉，卓超，等.中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识 J.中华医学杂志，2013，93(16):1203-1213.7 蒙光义，王冬晓，彭评志，等.嗜麦芽窄食单胞菌临床感染与治疗的研究进展 J.西北药学杂志，2020，35(4):618-623.8 Adegoke AA，Okoh AI.Antibiogram of Stenotrophomonas maltophiliaisolared from Nkonkobe 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