孙志广运用“治泻九法”治疗肠易激综合征经验_梁妮妮.pdf

4山 西 中 医山 西 中 医2023 年 2 月第 39 卷第 2 期2023 年 2 月第 39 卷第 2 期SHANXI J OF TCM Feb.2023Vol.39No.2孙志广运用“治泻九法”治疗肠易激综合征经验梁妮妮孙志广关键词：孙志广；肠易激综合征；泄泻；名医经验中图分类号：R242文献标识码：A文章编号：1000-7156（2023）02-0004-03DOI：10.20002/j.issn.1000-7156.2023.02.002作者简介：梁妮妮，女，在读硕士研究生，南京中医药大学第二附属医院（南京210000）；孙志广，南京中医药大学。通讯作者：孙志广，E-mail：孙志广教授为南京中医药大学博士生导师，师从孟河医派传人单兆伟，擅长用中西医结合方法治疗消化系统相关疾病。笔者有幸跟师学习，现结合“治泻九法”来探讨孙师治疗肠易激综合征的临证经验。1病因病机根据肠易激综合征的临床症状，可将其归属于中医泄泻、腹痛范畴1。多因饮食无节制，饥饱失常、辛辣刺激等皆可损伤脾胃，加之劳逸失度、情志失调，脾胃虚弱而致。张介宾认为“泄泻之本，无不由于脾胃”。脾居中央，灌四旁，主升清、运化水谷，若土虚不能制水，湿邪壅盛，阻碍中焦气机，清阳不升，浊阴不降，清浊不分，发为该病，故泄泻之本在于脾虚。李中梓也认为“无湿不成泻”，由此看出湿邪在泄泻病机中的关键地位，湿为阴邪，性黏腻重浊，最易困脾，脾运不健，升降失调，水谷不化而发为泄泻。吾师临证多年认为，该病以脾虚湿热证更为多见，不乏因当地气候多湿多温，而湿邪内蕴日久可郁而化热，抑或情志不畅、五志过极也可化火。2“九法”治泻2.1淡渗法：即用甘淡渗利之品治疗水湿壅盛、困阻中焦而出现的泄泻、小便不利等症。胃主受纳腐熟水谷，脾主运化水谷精微，若外感湿邪或内伤生冷，损伤脾阳，脾运不健，小肠泌别清浊失司，清阳与浊阴皆从大肠混杂而下，从而出现小便不利、大便溏泻。治疗上当应用淡渗药物的渗利水湿之性，因势利导，令湿邪从小便而出，使邪有出路，畅达中焦气机，同时清浊分别，大便已实，蕴含“在下者，引而竭之”之意。患者因脾失健运常出现水液代谢失常，吾师在治疗时常使用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁、车前子等甘淡之品，祛除体内壅盛的水湿之邪，且淡渗之品又常有健脾之功，可补脾助运。本品药性多平和，不论寒热，均可配伍而用之，但应用的同时需慎防伤阴。若患者本已津伤明显，再投大剂量甘淡渗利之品，易致津伤阳陷之弊。正如喻嘉言所说：“凡治湿病，当利小便，而阳虚者一概利之，转至杀人，医之罪也”2。2.2升提法：即用升发清气之品治疗气机下陷而成的泄泻病证。“饮入于胃，游溢精气，水精四布”，而水谷精微的布散有赖于脾气的推动，“气属于阳，性本上升”，脾胃论 云：“阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流。”3即脏腑元气不足，或外邪乘袭脾胃，清阳难升，浊阴难降，脾气下陷，运化功能失调，则水谷不化，混杂而下，发为本病。故李东垣创制升阳益胃汤，运用“升、柴、羌、葛”之类治疗中气下陷之证。脾胃虚弱，中焦阳气不足，运化无力，易出现气机升降不利。孙师在方中一方面大剂量应用黄芪、党参等益气升阳之品为主，大建中焦阳气，使气运有力；另一方面适量配伍葛根、白芷、防风等疏散升阳之品，既能疏散肝木郁气，鼓舞脾胃清阳，又可辛散外邪水湿，疏通表里上下，则清浊可分，泻下自止。2.3清凉法：即用具有清热作用的药性寒凉之品，治疗因热邪扰乱胃肠气机而成的泄泻病证。湿热或暑湿之邪由表入里，内陷阳明，损及肠腑，而出现暴注下迫；或湿热中阻，阻碍中焦气机，脾胃升降失司，肠腑传导失常，而致大便溏薄。李中梓认为此时当用清凉之法来治疗该类病证，治疗上选用药性苦寒之剂，来荡涤中焦湿热之邪。以脾虚湿热证多见者常表现为大便溏薄或次数增多，腹痛，伴烦热口渴、小便短黄、舌红苔黄腻，脉滑数等。孙师常选用葛根芩连汤化裁以清肠止利，选用苦寒之黄连、黄芩，性寒能清肠腑之热，味名医经验山 西 中 医山 西 中 医2023 年 2 月第 39 卷第 2 期2023 年 2 月第 39 卷第 2 期SHANXI J OF TCM Feb.2023Vol.39No.25苦能燥中焦之湿邪，令湿热之邪由下而出，且苦又能坚阴厚肠止利，故湿热之泻痢可止。但对于脾胃虚弱者，不可重投寒凉之剂，可从小剂量用起，或反佐甘温之品，来制约其寒凉之性，以免大伤脾胃阳气，使病情不减反重。2.4疏利法：即用疏散、通利之法来治疗邪气阻滞、气机不畅引起的胃肠功能紊乱，从而出现的泄泻等症。全身气机升降出入的枢纽在中焦，而肝主疏泄的功能也与脾胃密切相关，若肝失疏泄，横逆犯脾，或脾胃气虚，均致脾胃运化失常，常出现气滞诸症，诸如肝郁气滞、饮食积滞等；脾病进一步发展会导致水液代谢失常，出现痰凝、水停甚至血瘀等证。孙师治疗中尤重视调畅脾胃气机，健运脾胃气机之升降，临证还当审证求因，采取对证的疏肝理气、消积导滞、攻逐痰饮等法，灵活运用“通因通用”。临床上对于肝郁乘脾之证，除配伍柴胡、郁金、合欢皮等解肝郁，又善用枳壳、陈皮、枳实、木香等疏肝气，从而除肝脾之郁滞，健中焦之气机，使脾胃升降有序。2.5甘缓法：是用甘味药治疗脾虚或兼热邪或兼肝木乘袭而导致的气机急趋而下、中焦失守而成的泄泻等症。甘缓法所治疗的泄泻，病理基础在于脾胃虚弱，中焦不固，此时若有热邪外袭或肝气乘之，则气机急趋而下，无所固守，水谷不能被脾胃充分运化，清浊夹杂而下，因而甘缓法发挥治泻作用是基于甘味药的益气健脾、固中培土之功。另外甘味药还能养阴柔肝，肝体阴而用阳，用甘味药来恢复其宁静之性，使其刚柔并济，不致肝旺反侮脾脏。临床若症见腹泻次数多而量少，或腹痛较重属脾虚者，急则治其标，当“急者缓之”，选用甘味药以缓中培土、缓急止痛。孙师常以四君子汤为基础方补中益气，方中的党参、白术、茯苓、甘草四药均有此效。实际应用时，甘缓法常与燥脾法结合起来应用，两者无法截然分开，概因上法均适用于脾胃虚弱之证，治疗要义离不开补中之法。2.6燥脾法：是用健脾祛湿之法治疗脾虚湿蕴，水谷运化失常，清浊不分而出现的泄泻病证。脾属太阴，喜燥恶湿，泄泻病发病的关键因素在湿邪，病理基础在于脾虚，而二者密切相关。湿为阴邪，易困厄脾阳，若此时脾土不强，无力运化水湿，可致脾虚气弱；若素体脾胃虚弱，运化功能失调，水湿停滞中焦，可进一步损伤脾胃阳气。故燥脾之法既包含培土之用，又蕴藏燥湿之义，二者不可截然分开，概因“湿皆本于脾虚”，用燥脾法治疗脾虚湿蕴之证，即李中梓所谓“土德无惭，水邪不滥”。临证多选用参苓白术散或六君子汤化裁，配伍多种健脾药物，如运脾之苍术、厚朴、陈皮之品，补脾之党参、黄芪、白术之品，醒脾之砂仁、白扁豆、藿香之品等等。脾虚为IBS-D的发病基础，因此在治疗上孙师以健运脾气为治本大法，但并非单纯应用大剂量补益之品，易过于滋腻致中焦之气滞而不行，临证指南医案 言“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”，因此在补益脾胃时还应注重调理脾胃阴阳，以甘温之药助脾土运化，以甘凉之品助胃阴濡润。孙师于方中常使用大剂量黄芪，大补中气，建中焦之气，使气血运行充足，且其性温，可燥化中焦水湿，健运脾气，然黄芪也易化燥伤阴，临床应用时需明辨病机，可配伍药性甘凉濡润之品佐制其温燥之性。2.7酸收法与固涩法：运用酸味与涩味药的收敛、收涩之性，以达到收敛正气、固涩肠道的作用，治疗久泄气虚滑脱不禁之证。泻下日久，邪气虽衰，正气亦虚，气虚则统摄无权，正气不固，精气耗散而不收,则病势缠绵难止，后期可见滑脱不禁，形寒肢冷,面白舌淡等症，为脾肾阳虚之象。故当予收敛固脱、涩肠止泻之法治疗久泻而出现的正虚不固、滑脱不禁之证，多选用乌梅丸或真人养脏汤化裁，常用药物有肉豆蔻、罂粟壳、吴茱萸、五味子、龙骨、牡蛎、赤石脂等。孙师认为在久泄而脾肾两虚者中当适量配伍收敛固涩之剂，可收事半功倍之效，一则可收涩耗散之精气，保存自身正气，复脾肾统摄之权；二则可速断其滑脱之势，防正气愈伤，收关门之功。应用时常需与温肾、燥脾之法相合，收标本兼顾之效。然“味过于酸，肝气以津，脾气乃绝”，临证要权衡正邪的强盛，不宜过早或过量使用，避免闭门留寇或损伤脾胃。2.8温肾法：是运用温补肾阳之品治疗肾阳不足，火不暖土，脾运不及，水谷不化之泄泻。李中梓最为善用温补脾肾之法，他认为“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中官之土，土为万物之母。”临证尤重视调理脾肾，并在此基础上提出了“肾为先天本脾为后天本论”。肾主水，为封藏之本，内蕴真阳，脾布散水谷精微离不开肾阳的温煦。若泄泻日久，耗伤阳气，脾病及肾，肾阳衰微，或素体阳虚，命门之火不能温煦脾土，脾阳不振，健运失职，肠腑传化失司，脾肾皆虚，可出现黎明前腹部作痛，痛则欲泻，完谷不化，形寒腰酸6山 西 中 医山 西 中 医2023 年 2 月第 39 卷第 2 期2023 年 2 月第 39 卷第 2 期SHANXI J OF TCM Feb.2023Vol.39No.2等症。治宜益火补土法，正如李中梓所言“积虚者必挟寒，脾虚者必补肾”，选用附子理中汤或四神丸加减。对于长期腹泻兼有虚寒之象者，吾师在方中加入附子、干姜、吴茱萸等温肾助阳之品，调补先天之本；再配伍黄芪、党参、白术等温补脾气之品，以后天滋养先天，此即“澄其源而流自清，灌其根而枝乃茂，自然之经也”。3典型病例陈某，男，43岁，2021年2月27日初诊。患者反复大便次数增多2年余。刻诊：大便不成形，晨行23次，口干，口中异味，神疲乏力，平素怕热汗多，纳寐尚可。肠镜检查无明显器质性病变，既往有幽门螺杆菌感染病史。舌淡胖、边有齿痕、苔黄腻，脉弦细。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻病（脾虚湿热证）。方选参葛健脾汤加减，药用：茯苓、生黄芪各30 g，粉葛根20 g，炒白术、炒白芍、仙鹤草、炒薏苡仁、石榴皮各15 g，党参、黄芩、女贞子、墨旱莲、炒苍术各12 g，陈皮、肉豆蔻、防风各10 g，黄连8 g，砂仁6 g。共14剂。二诊：患者药后大便较前成形，日行12次，脐周疼痛。前方去黄芪、女贞子、墨旱莲、防风，改粉葛根30 g，加厚朴10 g，郁金、延胡索各15 g。继服14剂。三诊：患者药后大便尚可，腹痛较前好转。二诊方改郁金20 g，加生黄芪15 g。继服14剂，诸症渐消。按：患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾土运化失常，湿邪为患，久则化热，结合患者舌脉象，证属脾虚兼有湿热，当以健脾清热化湿为主，选用孙师经验方参葛健脾汤加减，方中党参、黄芪、茯苓、炒白术健脾益气，葛根升阳止泻兼能止腹痛，仙鹤草、薏苡仁、苍术健脾除湿，黄芩、黄连清中焦湿热，白芍缓急止痛，砂仁、肉豆蔻芳香醒脾化湿，石榴皮涩肠止泻，陈皮行气健脾。患者多汗，加防风合黄芪、白术有固表止汗之功；患者泄泻日久，加入二至丸，补肝肾之阴。二诊出现腹痛，重用葛根解痉止痛，延胡索行气止痛，郁金活血止痛。三诊患者大便稍有不成形，加黄芪大补脾胃之气，升阳止泻。全方以清热化湿、健脾止泻为主，获得较好的临床疗效。4体会肠易激综合征是一种临床上常见的功能性胃肠道疾病，中医药治疗该病有独特优势。其发病以脾虚为本，湿邪为标，治疗多从健脾与祛湿着手。“治泻九法”是李中梓总结各家学说与结合自身经验而成，孙志广教授亦是在前人基础上结合自身经验来辨证施治。临床应用“治泻九法”并非单独使用，而是多种治法相结合，随证配伍，见肝郁气滞者以疏肝行气，见热象者以清热，见肝肾不足者以调补肝肾，见气虚滑脱者以涩肠固脱，见中气下陷者以升提中气。孙师注重调理中焦气机，从整体观念出发，兼顾扶正与祛邪，用药多平淡和缓，药量少而药味醇厚，方中寒热温凉并进，使脾胃运化功能如常，则该病可愈。参考文献：1 温艳东，李保双，王彦刚等.消化系统常见病肠易激综合征中医诊疗指南（基层医生版）J .中华中医药杂志，2020，35（7）：3 518-3 523.2 喻昌.医门法律 M .赵俊峰，点校.北京：中医古籍出版社，2002：180.3 李杲.脾胃论 M .北京：中国中医药出版社，2019：4.（收稿日期：2022-11-29）本文编辑：李艳萍