医疗质量与安全管理小组工作记录本.doc

医疗质量与安全管理小组
工作记录本

科 室:___________
年 度:___________
要 求
一、科室成立以科室主任为组长得质量与安全管理小组,并设有副组长、质控员与其她组员,全体小组成员分工明确,各有职责,共同抓好科室质量与安全工作。
二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划,医疗质量控制指标要细化到每个月。
三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议,全面排查与梳理科室医疗质量与安全隐患,查找自身管理漏洞、薄弱环节,并做好相应记录及整改措施。
四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范及临床操作规范为质量评价标准。
五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查得反馈,科室要制定针对性整改措施,并将整改后情况记录在记录本上。
六、医务科及质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进行监督、检查。检查结果纳入科室绩效考核评分及年度考核内容。
科室质量与安全管理小组名单及职责

姓名
职务、职称
职责
组长

全面负责本科室质量与安全管理工作。 
副组长

协助组长做好本科室质量与安全管理工作,对本科室质量与安全进行实时监控。 
质控员

1、协助组长(副组长)做好本科室各项质量与安全相关统计数据与指标得收集、汇总、分析工作。
2、协助组长(副组长)做好医院各职能科室、本科室得质量与安全检查工作、配合实施与检查情况反馈得整理、记录工作。
3、将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题及时反馈给组长(副组长)及医院相关职能部门。
4、参与医院相关职能部门组织得有关质量与安全得工作检查。
组员1

1、 医疗质量管理(包括住院超30天患者管理,30天内再入院患者管理,非计划再次手术,医疗安全(不良)事件管理),病历环节与终末质控。
2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。
组员2

1、 抗菌药物应用与管理;特殊药品管理;处方、医嘱点评情况;各类费用管理(住院人均费用、药占比、医保费用比例等)
2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。
组员3
组员3

1、核心制度落实(包括医师交接,三级查房,疑难危重病例讨论,危急值管理);临床路径、单病种质量管理;新技术、新项目管理;业务学习与培训;“三基三严”培训考核管理。
2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。
组员4

1、医院感染管理、手卫生管理。
2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。
组员5

1、护理质量管理。
2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。
组员6

1、 科室实习、进修、规培生管理,科研、论文管理。
2、 科室物资、医疗设备管理。
科室质量与安全管理小组工作计划
科主任签名:
每月医疗质量控制重点
一月份:
二月份:
三月份:
四月份:
五月份:
六月份:
七月份:
八月份:
九月份:
十月份:
十一月份:
十二月份:
月科室医疗质量与安全管理指标情况
项目指标
实际数值
项目指标
实际数值
每门诊人次费用(元)
均费

临床路径相关指标(入组率≥70%,完成率≥90%)
入组率

药费

完成率

每住院人次费用(元)
均费

手术安全核查率(100%)

药费

麻醉术前、术后访视率(100%)

出院患者平均住院日(≤11天)

麻醉死亡率(≤0、02％)

病床使用率(75%93%)

甲级病案率(≥90％)

床位周转次数

治愈好转率(≥95％)

平均每张床位工作日

住院病历在2个工作日之内回归病案室(≥95％)

住院急疑危重转出例数

住院患者随访率(≥80％)

住院患者自动出院例数

出院患者满意度(≥90%)

住院危重皮肤病患者抢救例数

医院感染发生率(同比下降或合理)

择期手术患者术前平均住院天数(≤3天)

手卫生依从性(100%)

医疗安全不良事件发生例数

住院超30天患者病情分析率(100%)

住院患者死亡例数

门诊处方合格率(≥99％)

重返类指标
15天内再入院

(年)入院与出院诊断符合率(≥95％)

1630天再入院

(年)门诊与出院诊断符合率(≥90％)

非计划再次手术人次

(年)手术前后诊断符合率(≥95％)

抗生素使用相关指标
抗菌药物使用率

(年)术前诊断与术后病理诊断符合率(≥90％)

抗菌药物使用强度

(年)门诊手术例数;

病原学送检率

(年)住院手术例数

月医疗质量与安全管理持续改进记录
检查日期

检查人员

主要检查内容

医疗质量与安全存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)

改进措施

效果评价

质控员签字
年 月 日
科主任签字
年 月 日
医院职能、后勤部门检查反馈

科室质量与安全管理小组工作年度总结
科主任签名: