1、医疗质量与安全管理小组工作记录本 科 室:_年 度:_要 求 一、科室成立以科室主任为组长得质量与安全管理小组,并设有副组长、质控员与其她组员,全体小组成员分工明确,各有职责,共同抓好科室质量与安全工作。 二、科室每年度要制订年度医疗质量与安全管理计划,医疗质量控制指标要细化到每个月。 三、每月至少召开一次医疗质量与安全管理小组会议,全面排查与梳理科室医疗质量与安全隐患,查找自身管理漏洞、薄弱环节,并做好相应记录及整改措施。 四、以疾病诊疗指南、医院疾病诊疗规范及临床操作规范为质量评价标准。 五、对于医务科、质控科、院感科等相关职能科室检查得反馈,科室要制定针对性整改措施,并将整改后情况记录在
2、记录本上。 六、医务科及质控科定期对医疗质量与安全管理小组会议情况进行监督、检查。检查结果纳入科室绩效考核评分及年度考核内容。科室质量与安全管理小组名单及职责姓名职务、职称职责组长全面负责本科室质量与安全管理工作。 副组长协助组长做好本科室质量与安全管理工作,对本科室质量与安全进行实时监控。 质控员1、协助组长(副组长)做好本科室各项质量与安全相关统计数据与指标得收集、汇总、分析工作。2、协助组长(副组长)做好医院各职能科室、本科室得质量与安全检查工作、配合实施与检查情况反馈得整理、记录工作。3、将本科室质量与安全管理小组活动情况、问题及时反馈给组长(副组长)及医院相关职能部门。4、参与医院相
3、关职能部门组织得有关质量与安全得工作检查。组员11、 医疗质量管理(包括住院超30天患者管理,30天内再入院患者管理,非计划再次手术,医疗安全(不良)事件管理),病历环节与终末质控。2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。组员21、 抗菌药物应用与管理;特殊药品管理;处方、医嘱点评情况;各类费用管理(住院人均费用、药占比、医保费用比例等)2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。组员3组员31、核心制度落实(包括医师交接,三级查房,疑难危重病例讨论,危急值管理);临床路径、单病种质量管理;新技术、新项目管理;业务学习与培训;“三基三
4、严”培训考核管理。2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。组员41、医院感染管理、手卫生管理。2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。组员51、护理质量管理。2、针对上述方面得内容,报告相关职能科室反馈问题,进行分析、培训与考核。组员61、 科室实习、进修、规培生管理,科研、论文管理。2、 科室物资、医疗设备管理。 科室质量与安全管理小组工作计划 科主任签名: 每月医疗质量控制重点 一月份:二月份:三月份:四月份:五月份:六月份:七月份:八月份:九月份:十月份:十一月份:十二月份: 月科室医疗质量与安全管理指标情况 项目指标实际数
5、值项目指标实际数值每门诊人次费用(元)均费临床路径相关指标(入组率70%,完成率90%)入组率药费完成率每住院人次费用(元)均费手术安全核查率(100%)药费麻醉术前、术后访视率(100%)出院患者平均住院日(11天)麻醉死亡率(0、02)病床使用率(75%93%)甲级病案率(90)床位周转次数治愈好转率(95)平均每张床位工作日住院病历在2个工作日之内回归病案室(95)住院急疑危重转出例数住院患者随访率(80)住院患者自动出院例数出院患者满意度(90%)住院危重皮肤病患者抢救例数医院感染发生率(同比下降或合理)择期手术患者术前平均住院天数(3天)手卫生依从性(100%)医疗安全不良事件发生例
6、数住院超30天患者病情分析率(100%)住院患者死亡例数门诊处方合格率(99)重返类指标15天内再入院(年)入院与出院诊断符合率(95)1630天再入院(年)门诊与出院诊断符合率(90)非计划再次手术人次(年)手术前后诊断符合率(95)抗生素使用相关指标抗菌药物使用率(年)术前诊断与术后病理诊断符合率(90)抗菌药物使用强度(年)门诊手术例数;病原学送检率(年)住院手术例数 月医疗质量与安全管理持续改进记录 检查日期检查人员主要检查内容医疗质量与安全存在问题(包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)改进措施效果评价质控员签字 年 月 日科主任签字 年 月 日 医院职能、后勤部门检查反馈 科室质量与安全管理小组工作年度总结 科主任签名:
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