替罗非班治疗急性缺血性脑卒中_赵秋艳.pdf

第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023315DOI:10.13463/ki.cczyy.2023.03.019替罗非班治疗急性缺血性脑卒中赵秋艳，朱雪莲，李 碧，张 璐，党旭良，乔 飞（新疆生产建设兵团第四师医院神经内科，新疆 伊犁 835000）摘要：目的目的 探讨替罗非班治疗急性缺血性脑卒中（AIS）的疗效及安全性。方法方法 选择急性缺血性脑卒中患者 300 例，采取前瞻性、非随机对照分为替罗非班组、rt-PA 组、常规治疗组，各 100 例。替罗非班组予替罗非班治疗，rt-PA 组予溶栓治疗，常规治疗组予常规药物治疗，观察 3 组神经功能、日常生活能力和不良事件发生情况。结果结果 替罗非班组治疗后 24 h、7 d、30 d、90 d 的 mRS 量表评分、NIHSS 量表评分低于 rt-PA 组和常规治疗组（P 0.05），日常生活评分高于 rt-PA 组和常规治疗组（P 0.05）。mRS 量表评分、NIHSS 量表评分以及日常生活评分的组间、时间点及交互差异均有统计学意义（P 0.05）。3 组治疗后 24 h 内症状性颅内出血率，治疗后 90 d 内全因死亡率以及血小板计数降低发生情况比较无显著性差异（P 0.05）。结论结论 替罗非班治疗急性缺血性脑卒中效果良好，且不会增加不良事件发生，安全性较好。关键词：替罗非班；急性缺血性脑卒中；溶栓；神经功能中图分类号：R45 文献标志码：A 文章编号：2095-6258(2023)03-0315-04Effect and safety of tirofiban in the treatment of acute ischemic strokeEffect and safety of tirofiban in the treatment of acute ischemic strokeZHAO Qiuyan,ZHU Xuelian,LI Bi,ZHANG Lu,DANG Xuliang,QIAO Fei(Department of Neurology,Fourth Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps,Yili 835000,China)Abstract:ObjectiveAbstract:Objective To explore the effect and safety of tirofiban in the treatment of acute ischemic stroke(AIS).MethodsMethods A total of 300 patients with AIS meeting the inclusion criteria in the neurology department of the Fourth Division Hospital were enrolled between January 2019 and June 2021.According to a prospective and non-randomized control method,they were divided into a tirofiban group(tirofiban),an rt-PA group(thrombolysis)and a routine treatment group(routine drugs),with 100 cases in each group.The nerve function,activities of daily living and occurrence of adverse events in the three groups were observed.ResultsResults At the 24th hour,and on the 7th,30rd and 90th day after treatment,the scores of mRS and NIHSS in the tirofiban group were lower than those in the rt-PA group and the routine treatment group(P0.05),while the scores of activities of daily living were higher than those in the rt-PA group and the routine treatment group(P0.05).The differences in the scores of mRS,NIHSS and activities of daily living among different groups at different time points were statistically significant(P0.05).ConclusionConclusion Tirofiban is effective in the treatment of acute ischemic stroke without increasing the incidence of adverse events,with a high safety.Keywords:Keywords:tirofiban;acute ischemic stroke;thrombolysis;nerve function基金项目：新疆生产建设兵团第四师科技项目（2019-2021）作者简介：赵秋艳（1985），女，主治医师，主要从事急性脑血管病、神经重症等疾病研究 缺血性卒中是急性脑卒中发病率高、致残率高、病死率高、复发率高、并发症多的脑血管疾病1。开通阻塞血管、挽救缺血半暗带是判定急性缺血性卒中救治成功的关键2。由于 rt-PA 静脉溶栓具有第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023316严格的时间窗限制及诸多禁忌证等特点，导致通过rt-PA 溶栓获益的患者低于 3%；机械取栓已被证实能显著增加头颈部大血管的再通率，但因高昂的治疗费用及对技术设备的严格要求，最终实施该项技术的患者数量极少3。抗血小板治疗在超早期的治疗作用愈受关注，替罗非班具有很好的抗血小板作用，更少的临床禁忌证和更低的出血风险，能显著延长急性缺血性脑卒中的治疗时间窗，临床疗效显著，安全性较高，对未能接受标准化开通治疗的急性缺血性脑卒中患者是一种新的可靠的治疗药物4。本研究探讨替罗非班治疗急性缺血性脑卒中的疗效及安全性。报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料一般资料 选择新疆生产建设兵团第四师医院神经内科2019 年 1 月 2021 年 6 月符合入选条件的急性缺血性脑卒中患者 300 例，采取前瞻性、非随机对照分为替罗非班组、rt-PA 组、常规治疗组，各 100 例。数据资料来源于“心脑绿色通道 APP”记录的病例资料以及病人病历资料。替罗非班组，男 58 例，女 42 例，平均年龄（61.236.28）岁，平均症状持续时间（3.980.21）h，平均 NIHSS 量表评分（18.874.12）分；rt-PA 组，男 61 例，女 39 例，平均年龄（63.336.17）岁，平均症状持续时间（3.940.22）h，平均 NIHSS 量表评分（19.123.21）分；常规治疗组，男57例，女43例，平均年龄（62.265.98）岁，平均症状持续时间（4.010.24）h，平均 NIHSS 量表评分（18.663.64）分。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P 0.05），具有可比性。1.2 分组分组 rt-PA 组：发病 0 4.5h 内，有 rt-PA 溶栓适应证并同意溶栓的患者。替罗非班组：发病 0 4.5 h内，有 rt-PA 溶栓禁忌证或拒绝 rt-PA 溶栓，同时拒绝取栓的患者；发病 4.5 12 h 内，拒绝行取栓的患者，同意使用替罗非治疗的患者。常规治疗组：发病 0 12 h 内，拒绝 rt-PA 溶栓，拒绝取栓，同时拒绝使用替罗非班，要求常规药物治疗的患者。1.3 纳入标准纳入标准1.3.1 rt-PA 组 1）符合缺血性卒中造成的神经功能失常5；2）症状持续 3 4.5 h；3）18 岁以上；4）患者或家属知情同意。1.3.2 替罗非班组 1）年龄 18 85 岁；2）符合缺血性卒中造成的神经功能失常5；3）发病时间 4.5 h内，患者及家属拒绝行 rt-PA 溶栓或机械取栓；发病时间 4.5 h 内，患者因禁忌证不能行 rt-PA 溶栓，且患者及家属拒绝行机械取栓；发病时间 4.5 6 h，患者及家属拒绝行机械取栓；发病时间 6 12 h，患者及家属拒绝行多模式影像指导下的机械取栓；发病时间超过 12 h，但卒中病情呈波动性或进展性变化；4）发病时间 24 h 内未使用尤瑞克林开放侧枝治疗；5）首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症（mRS=0-1）；6）卒中症状 0.5 h 以上，治疗时无改善，同时鉴别全脑缺血、癫痫和偏头疼发作；7）NIHSS 评分 4 分，25 分；8）医院药事管理委员会已通过对替罗非班超说明书用药并备案；9）同意参加本研究并对病例数据的采集保存和随访过程，患者或其法定代理人知情同意。1.3.3 常规治疗组 1）符合缺血性卒中造成的神经功能失常5；2）发作时间 0 12 h；3）18 岁以上；4）患者及家属拒绝 rt-PA 溶栓、机械取栓、替罗非班等治疗，要求常规药物改善循环、降脂稳斑等药物治疗；5）患者或家属签署拒绝上述相关治疗知情同意书。1.4 排除标准排除标准1.4.1 rt-PA 组 绝对排除：1）颅内出血；2）颅内外出血史；3）近 3 个月存在卒中史；4）颅内肿瘤；5）近 3 个月做过有椎管内手术；6）近 3 个月做过大型手术；7）近 2 周内胃肠出血史；8）内脏出血；9）主动脉弓夹层；10）近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；11）血压异常；12）急性出血倾向；13）1 d 内有低分子肝素干预；14）口服抗凝剂且 INR 1.7 或 PT 15 s；15）2 d 内凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂使用史，或各种实验室检查失常；16）血糖 2.8 mmolL-1或 22.22 mmolL-1；17）头影像学检测提示大面积梗死；18）卒中发病时间超过 4.5 h；19）年龄 18 岁；20）不同意参与本研究。相对排除：有 1 项或几项下列症状，需酌情考虑溶栓：1）轻型卒中；2）症状改善显著的卒中；3）惊厥发作导致的神经功能失常；4）颅外颈动脉夹层；5）近 3 个月重度外伤，排除头；6）心肌梗死史；7）孕产妇；8）痴呆；9）神经功能残疾史；l0）颅内小动脉瘤（10 mm）；11）微量脑出血；12）禁忌药物史；13）类卒中；14）使用抗凝药物，第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023317INR 1.7，PT 15 s（发病时间 3 4.5 h）；15）重度卒中（NIHSS评分25分）（发病时间34.5 h）。1.4.2 替罗非班组 1）接受阿替辅酶溶栓治疗；2）影像学检测有大面积病灶、梗死面积大、脑沟消失 MCA 供血范围的 1/3；3）重度脑卒中；4）近期卒中史；5）发病 2 d 内使用肝素；6）血小板计数 100 000mm-3；7）经血压治疗后仍未得到改善；8）血糖 50 mgdL-1（2.7mmolL-1）或 400 mgdL-1（22.2 mmolL-1）；9）明显出血性疾病；10）抗凝药物史；11）颅内出血病史；12）处于哺乳期或妊娠期；13）重度中枢神经系统失常史；14）出血性视网膜疾病；15）细菌性感染；16）近期胃肠溃疡；17）易出血肿瘤；18）重度肝脏功能失常；19）重大手术史；20）不同意参与本研究。1.4.3 常规治疗组 没有排除标准。1.5 治疗方法治疗方法1.5.1 rt-PA 组 rt-PA 组将 rt-PA 溶栓药物按剂量 0.9 mgkg-1，90 mg。将 10%剂量 1 min 静脉注射，其余 60 min 以上滴完，监测血压，最初 2 h 每15 min 1 次，随后 6 h 每 30 min 1 次，之后每小时 1 次至 rt-PA 治疗后 24 h。1.5.2 替罗非班组 替罗非班组将 50 mL：12.5 mg替罗非班注射液用200 mL 0.9%氯化钠注射液稀释至终浓度为 50 gmL-1。起始 30 min 滴注或微泵速率为 0.4 gkg-1min-1，之后继以 0.1 gkg-1min-1的速率持输注 24 h。根据患者体质量，30 min 负荷剂量 10 15 mL；维持剂量 6 10 mLh-1，不到或超出此剂量范围的以此范围为准。1.5.3 常规治疗组 根据指南规范应用口服抗血小板药物治疗（一般选择阿司匹林 100 mg+氯吡格雷75 mg），包括清除氧自由基，改善循环，降颅内压，保护胃黏膜，控制血压、血糖、血脂等。1.6 观察指标观察指标 1）改良 Rankin 量表（mRS）：评价卒中的病情和预后。改良 mRS 量表得分共分 7 个级别。记录并比较 3 组治疗后 24 h、7 d、30 d、90 d 的 mRS 量表分值。分数越低，表示神经功能越好。2）神经功能缺损评分（NIHSS）量表：NIHSS 量表共含 15 项，在发病时用来评估患者的意识状态、语言等各项神经功能指标。记录并比较3组治疗后24 h、7 d、30 d、90 d 的 NIHSS 量表分值。分值越低，表明患者的神经功能恢复程度越好。3）正常生活功能评分：采用Barthel 指数（BI）评估 3 组治疗后 24 h、7 d、30 d、90 d 的日常生活活动能力，分值越高，表明患者的正常生活能力越好。4）安全性评价：记录并比较 3组出血相关情况以及病死情况。1.7 统计学方法统计学方法 采用 SPSS 22.0 软件分析数据，计数资料以百分数表示，采用 2检验或Fisher精确检验；计量资料以均数 标准差（sx）表示，采用 t 检验，多个时间点的 mRS 量表评分、改良 NIHSS 量表评分及日常生活评分行重复测量方差分析。以P 0.05 表示差异具有统计学意义。2 结果2.1 3 3 组各时间点改良组各时间点改良 mRSmRS 量表评分比较量表评分比较 见表 1。2.2 3 3 组各时间点改良组各时间点改良 NIHSSNIHSS 量表评分比较量表评分比较 见表 2。2.3 3 3 组各时间点日常生活评分比较组各时间点日常生活评分比较 见表 3。表 1 3 组各时间点改良 mRS 量表评分比较表 1 3 组各时间点改良 mRS 量表评分比较（sx，n n=100=100）分分组别治疗后 24 h治疗后 7 d治疗后 30 d治疗后 90 d替罗非班组4.010.66#3.540.13#3.170.23#2.640.41#rt-PA 组4.530.23#4.010.14#3.640.88#3.230.33#常规治疗组5.120.174.640.124.010.643.980.22 注：与常规治疗组比较，#P 0.05；与 rt-PA 组比较，P 0.05表 2 3 组各时间点改良 NIHSS 量表评分比较表 2 3 组各时间点改良 NIHSS 量表评分比较（sx，n n=100=100）分分组别治疗后 24 h治疗后 7 d治疗后 30 d治疗后 90 d替罗非班组11.021.66#8.332.11#7.122.06#4.411.23#rt-PA 组11.642.04#9.242.32#8.162.14#5.641.13#常规治疗组12.012.1210.342.269.322.367.641.02 注：与常规治疗组比较，#P 0.05；与 rt-PA 组比较，P 0.05第 39 卷第 3 期2023 年 3 月长春中医药大学学报Journal of Changchun University of Chinese MedicineVol.39 No.3Mar.2023318表 3 3 组各时间点日常生活评分比较表 3 3 组各时间点日常生活评分比较（sx，n n=100=100）分分组别治疗后 24 h治疗后 7 d治疗后 30 d治疗后 90 d替罗非班组46.238.86#61.2311.21#67.238.87#76.2320.21#rt-PA 组43.327.13#56.2110.33#61.258.24#69.8718.87#常规治疗组40.128.1247.328.6853.247.4161.2314.22 注：与常规治疗组比较，#P 0.05；与 rt-PA 组比较，P 0.052.4 3 3 组不良反应发生情况比较组不良反应发生情况比较 见表 4。表 4 3 组不良反应发生情况比较 例（%）表 4 3 组不良反应发生情况比较 例（%）组别治疗后 24 h 内症状性颅内出血治疗后 90 d 内全因死亡血小板计数降低替罗非班组2（2.00）0（0.00）0（0.00）rt-PA 组3（3.00）0（0.00）1（1.00）常规治疗组2（2.00）1（1.00）0（0.00）3 讨论 急性缺血性脑卒中给患者及家属带来极大的精神压力，生活质量降低6-7。本研究为发病 0 12 h超静脉溶栓时间窗、静脉溶栓禁忌证、拒绝溶栓与机械取栓的急性缺血性脑卒中患者提供一种更加安全和有效的治疗方法，替罗非班可以提高该疾病临床治愈率，减轻并发症，降低医疗成本8-9。本研究结果显示，替罗非班组治疗后 24 h、7 d、30 d、90 d 的 mRS 量表评分、NIHSS 量表评分低于rt-PA 组和常规治疗组，日常生活评分高于 rt-PA 组和常规治疗组。3 组患者治疗后 24 h 内的症状性颅内出血率，治疗后 90 d 内的全因死亡率以及血小板计数降低发生情况比较无显著性差异，说明替罗非班治疗急性缺血性脑卒中效果良好，能够改善急性缺血性脑卒中患者神经功能和日常生活能力，且安全性较高。替罗非班是一种高特异的非肽药物，能够减少血小板聚集，控制血栓10，停药后可恢复，不良反应少。此外，替罗非班通过强大的抗血小板功能减少血小板活化过程中的微血栓产生。替罗非班能解聚聚集的血小板，使血栓发生内源性溶栓，其原理是防止血小板聚集，抑制凝血酶的生成；防止血小板释放溶栓抑制剂；分解聚集的血小板并打破血栓；降低血小板介导的血栓收缩和凝胶弹性系数11-12。综上所述，替罗非班治疗急性缺血性脑卒中的效果良好，且不会增加不良事件发生，安全性较好。参考文献：1 梁宏艳,赵文博,马红蕊,等.急性缺血性卒中取栓治疗延误的影响因素分析 J.中国脑血管病杂志,2020,17(2):57-62,97.2 冯海霞,丘红燕,任力杰,等.轻型急性缺血性卒中rt-PA 静脉溶栓的疗效和安全性研究 J.中风与神经疾病杂志,2019,36(3):223-228.3 龚汉贤,李飞,罗丽霞,等.轻型缺血性脑卒中静脉溶栓后 24h 内抗血小板聚集治疗的研究 J.卒中与神经疾病,2019,26(1):43-46.4 赵华,王静茹,张秀清.纳洛酮联合替罗非班治疗急性缺血性脑卒中效果观察 J.山东医药,2020,60(25):79-81.5 No authors listed.Stroke-1989.Recommendations on stroke prevention,diagnosis,and therapy.Report of the WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular DisordersJ.Stroke,1989,20(10):1407-31.6 张继文,李维平,刘德红,等.品管圈活动在急性缺血性脑卒中一体化溶栓模式中的应用 J.护士进修杂志,2019,34(10):924-927.7 张利军,惠鑫,刘基,等.替罗非班治疗急性缺血性卒中安全性及有效性的 Meta 分析 J.中风与神经疾病杂志,2020,37(7):594-599.8 付春丽,王孟坤,王俊海.替罗非班治疗高复发风险短暂性脑缺血发作疗效分析 J.中风与神经疾病杂志,2021,38(6):488-491.9 林露.替罗非班治疗急性缺血性卒中的安全性与有效性研究D.中国人民解放军陆军军医大学,重庆:2017.10刘强,王永利,王征宇,等.动静脉联合灌注替罗非班在非大血管闭塞急性缺血性脑卒中患者中的应用 J.介入放射学杂志,2019,28(12):1131-1135.11马浩源,杨乔,宋怡瑶,等.血小板糖蛋白 b/a 受体拮抗剂替罗非班在急性缺血性脑卒中血管内治疗中的研究进展 J.卒中与神经疾病,2020,27(1):133-135.12陈旺,田大臣,孙洪扬,等.急性缺血性卒中血管内治疗联用标准剂量替罗非班的安全性研究 J.神经损伤与功能重建,2019,14(12):641-642,649.（收稿日期：2021-12-27）