肺结核合并曲菌球(aspergilloma)的诊断和治疗.docx

肺结核合并曲菌球（aspergilloma）（一）概述
自然界存在各种霉菌约350多种，其中以曲霉菌对人体的感染率最高，它广泛分布在土 壤、腐朽植物和家禽的皮毛以及粪便之中，一般情况下曲霉菌并不致病，但在组织损伤或发 炎、机体抵抗力因慢性病（如支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺结 核病、白血病及淋巴瘤等）或长期应用肾上腺皮质激素，免疫抑制剂等而减弱的条件下即较 易感染致病。结核病治疗中长期应用利福平、卡那霉素，可引起患者体内菌群失调致曲霉菌 感染，曲霉菌病的病原绝大局部是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形 曲霉菌等。其致病方式除直接进入皮肤、黏膜外，也常由呼吸道进入鼻旁窦，支气管和肺, 或侵入血循环后播散至其他组织。肺曲霉菌病临床上分类尚不统一，可归纳为三种类型，即 变态反响性肺曲霉菌病、支气管肺炎型肺曲霉菌病和肺曲菌球。本局部重点讨论结核性空洞 合并曲菌球感染。肺曲菌球为肺霉菌病的一种特殊形态，是一种极为常见的类型，病变局限 于基础病变的空洞内，如陈旧性肺结核空洞、支气管扩张的囊腔，肺囊肿液化排空后残留的 囊腔及肺切除术后支气管残端的空腔等。有报道在慢性结核性空洞中可高达n%,也有报道 在肺结核的净化空洞中，25%〜30%可有曲霉菌继发入侵形成菌球。
结核病治疗中可因长期应用利福平、卡那霉素，使机体菌群失调而致曲霉菌感染。结核 空洞壁和周围的肺组织破坏，肺泡内出血，大量慢性炎症细胞浸润和许多增生的小动、静脉 呈瘤样扩张，菌丝在破坏组织中繁殖、储积，菌丝、胞子与纤维素、黏液分泌物、退变的血 液细胞和上皮细胞等腔内渗出物凝集成棕色球形团块，较松脆，切面有色素沉着，含有成堆 的有分隔的分支菌丝体，夹杂大量嗜酸性无定形物质和红细胞。多位于肺上叶，可单发，也 可多发。
（二）临床表现及体征
临床上可有低热、慢性咳嗽、咳痰、胸痛、反复咯血，消瘦等，亦可无明显全身病症, 仅有反复咯血和咳嗽，有时咯血量较大，甚至可发生致命性大咯血。因咯血与体位改变关系 密切而有别于一般肺结核患者。关于咯血机制主要有两种说法：①机械作用：Viuar认为, 曲菌球在空洞内活动摩擦具有丰富血管网的洞壁而致血管网破裂出血；②毒素作用：曲霉菌 产生的内毒素和溶蛋白酶（类胰蛋白酶），可引起组织的溶解坏死，侵蚀毛细血管壁引起咯 血，也可能为两种因素共同作用所致。
（三）辅助检查
肺曲菌球（图）往往可由胸部X线片发现，典型的X线表现为肺上叶的空洞性病变，空 腔内有球形阴影，球周有新月形透亮区，并可随体位变化而活动。有的患者表现肺野内囊状 透亮区；或有球形影而无典型的新月形透亮区。对于X线片空洞不清晰者，可行断层摄影, 有时支气管造影可以显示造影剂在曲菌球周围呈环形充盈。曲菌球可以是单发，也可以是多 发，可位于一侧肺，也可以双侧肺均有，在典型的X线片上有时可以显示成串的球形阴影, 周围有新月形的透亮区。当然也有呈不典型的块状影，曲菌球直径一般在1.5〜2cm,也有 小于1. 5cm或大于2cm者。
|图右上肺曲菌球及右肺下叶背段曲菌球，行右肺上叶切除加背段曲菌球剔除术 （四）治疗原那么
肺结核患者继发霉菌感染后，痰菌多阴转。文献曾提到结核菌与霉菌两者互相拮抗， IVtartim tallandl曾证明霉菌内毒素可影响结核菌的生长，可使结核菌的抗酸染色局部消 失，形态改变，生活力减弱。实验室曾见到结核菌培养基一旦被真菌污染，结核菌即不能生 长。故此诊断依据有：①经过正规治疗的肺结核患者如果痰菌阴性，而病症无好转，或治疗 中病情反而恶化，且病灶长期无变化时应怀疑曲霉菌感染。②经过正规治疗的肺结核患者, 长期反复发生与体位变化关系密切的大咯血，如同时发现典型X线新月形空洞，或X线片空 洞不清晰，断层后发现空洞内有团块阴影，动态观察长期无变化者有诊断意义。另外，可于 透视下定位行纤维支气管镜活检，对曲菌球有确诊价值。当然如果有曲菌球的临床征象、痰 培养曲霉菌阳性，也是确诊的依据。
具有典型临床表现及X线特征者自然容易确诊，但不少病例并无特征性表现，必须与下 列疾病相鉴别。
1 .结核球溶解 结核球偏心溶解时，亦可出现月牙形透光区，但往往发生在结核球的 近肺门侧，而不是在其上方。而且空洞多不规那么，可见到空洞与引流支气管相连的阴影，不 随体位的改变而变化，周周有纤维化。曲菌球空腔为细条多孔状，断层摄片可显示菌块，很 少纤维化。
2 .肺脓肿 肺脓肿的空洞内如有陈旧性血块或坏死组织形成团块游离于脓腔中，可随 体位变化而移动，并形成半月形透亮区，酷似肺曲菌球。但肺脓肿发病急骤，周围肺组织有 炎症浸润，空洞内团块过一段时间后可被咳出或血块因机化而缩小，曲菌球形态不易发生变 化。肺脓肿的后遗症如肺纤维化及支气管扩张也较显著。
3 •肺癌空洞 肺癌空洞可发生于任何部位，壁厚，内壁不规那么，有偏心空洞，因空洞 形成是因局部病灶供血缺乏引起组织坏死所致，所以透亮区不规那么，而曲菌球透亮区往往在 菌球的上端。
4 .肺包虫囊肿 肺包虫病多见于我国西北及内蒙古自治区，肺包虫囊皆呈圆形或卵圆 形，略呈分叶状的阴影，均匀，境界清晰，囊肿形态可随呼吸而变形，如空气进入内囊与外 囊之间，那么呈一半月形透亮区，与肺曲菌球很相似。须根据病史，包虫抗原皮内试验及补体 结合试验等加以鉴别。
（五）手术适应证
一旦确诊为肺曲菌球感染，是否应常规手术切除，现在意见尚不一致。多数意见认为, 由于曲菌球的药物治疗不能令人满意，咯血发生率高，有大咯血的可能，如无禁忌证，确诊 后那么主张积极手术治疗。而Jewkes等指出，手术切除仅适用于已发生严重咯血的。
肺曲菌球患者，并认为因为血管重度粘连、出血较多，肺切除有危险性。另外，对于不 能排除肺癌或其他需手术治疗的病变，应积极手术治疗。有手术禁忌证者可经气管腔内滴注, 亦有作空洞切开外置术和冲洗术。
（六）手术方式
肺结核空洞合并曲菌球感染的手术方式与肺结核空洞手术方式大致相同，临床上主要施 行肺叶切除术。术前术后可给予口服及雾化吸入抗霉菌药物，如酮康嗖等。由于合并曲菌感 染后结核菌生长受抑制，故不必常规给予抗结核治疗。手术切除病变所在的肺叶后，效果较 好，并发症少，一般不主张作肺段切除，因为术后渗血等并发症较多。除非其他肺叶也合并 有严重疾病而对侧肺无病变者，一般也不考虑作全肺切除术。如果肺曲菌球在肺的周边，也 有作者采用局部病灶清除+带血管蒂肋间肌瓣填塞的方法处理。