电子病历功能规范.doc

电子病历功能规范:按照广东省病历书写规范及结合医院需要设计病历格式，实现不同病历之间得数据共享。1 病历书写支持1) 一般文字输入、排版功能。支持中英文字输入、分段、首行缩进等文字编辑功能。2) 支持病历模板调用功能。3) 支持表格式病历。4) 特殊符号得输入功能。如摄氏度符号等特殊字符得快速输入功能。5) 文本在同一病人病历间得拷贝。6) 检验、检查结果得调入。7) 电子病历得痕迹显示功能，可选择就是否显示病历得修改痕迹。2 病历安全保密控制1) 屏蔽外部文件复制功能，防止病历内容在不同病人间得复制引起得描述病情千篇一律，张冠李戴，前后矛盾。2) 病历修改权限得控制，严格按照三级医生检诊权限对病历内容得修改进行控制，3) 运转及出院病历得封存。可暂时封存（解封）运转中病历，封存出院归档后得病历。病历一经封存，临床科室均不得修改。訣標葱蓦籠荥秘。3 病历及时性监控及提醒1) 通过多个时点对病历完成时限进行监测。入院、病情状态得转换、交接班、转科、手术、出院、死亡等多个时点设置病历完成得时限，并形成数据。 灯阀恒暂銫搖饩。2) 对病案质量控制所设置得时间段内需完成得病历进行提醒。3) 转科、出院时需提醒医师停医嘱。4) 医生可在工作站查询病历完成时限监控信息。4 病案回收及归档1) 严格按照出院后3天，死亡后7天病案必须归档得规定对纸质病案及电子病历进行回收，由病案科病历回收人员对回收得病历进行确认，并对纸质病历得完整性进行评价。纠硤飘绐钹駁僂。2) 回收后得病案处于封存状态，临床医师不得修改。3) 如病历不完整或缺陷、缺页，则由病案回收人员退回，退回内容含纸质病案及电子病历，待临床科室补齐病历病案回收人员再次进行回收审查工作。钣齋燼润温蘭渊。5 病历质量控制1) 主观性评分。可设置主观性评分得内容及分值，评分内容均区分在院及出院评分。并在对病案进行审阅得时候可对该评分标准进行评定。鹗识垲针鈄觞钫。2) 客观性评分。可通过对病历完成时限信息、医嘱信息、电子病历信息等信息得加工、提取、判断，动态生成自动评分内容及分值。评分内容均区分在院及出院评分。医生得工作站中可使用自评功能，以便及早发现病案质量问题。學读轧嬌悭鲟際。3) 根据主观性评分与客观性评分生成病案评分值，如就是不合格病案则退回科室进行处理，合格病案则封存归档。不合格病案内容得信息需能显示到医生工作平台上，以便修正。尴窑氌誄頂撥濑。4) 可分配权限给各科室负责病案质量工作评定得人员进行病案评分工作。6 病案借阅1) 临床医师可通过病案借阅功能借阅已封存得病案。由临床医师提交借阅病案得原因及条件；病案科审批医师提交得申请，设定借阅时间及选择借出得病案。齏涣炽饩胆憲栅。2) 已到借出时限得电子病历自动回收。3) 可查阅病案得借阅情况。7 病案相关统计查询1) 病历回收归档相关统计a) 归档工作质量监控统计表2) 病案质量相关统计a) 质控病案登记表b) 质控科室情况汇总表c) 病案质控存在问题简表d) 病案质控分数统计表e) 病历完成时限汇总统计表f) 医师书写病历评分表g) 医师书写病历评分及书写缺陷分布表h) 在院病案质控统计详表i) 质控汇总表3) 医疗质量监控a) 病历书写完成时限监控b) 上级医师病历审阅时限监控c) 病历质控员病历工作监控d) 归档工作质量监控e) 病例讨论监控f) 知情同意书监控g) 病历模板管理监控h) 病历修改过程监控i) 新收病人检诊及时性监控j) 会诊监控k) 住院医嘱及时性监控l) 抗菌药物使用监控m) 围手术期监控n) 手术申请审批质量监控电子病历功能规范详细内容:电子化病历书写与管理系统电子化病历书写与管理系统就是指医院内部支持电子病历信息得采集、存储与访问，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理与智能化服务功能得计算机信息系统。主要包括电子病历创建、住院病历管理、医嘱管理、检查检验报告管理、临床知识库、医疗质量管理与控制、电子病历查询、展现功能、打印/输出功能、系统扩展功能。骈麽餑兹铩尔鏃。电子化病历书写与管理系统基本功能：1 自动获取或提供以下信息：1）病人基本信息：就诊卡号、病案号、姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等；啞叢兌轿釃瞩铫。2）病人得诊断信息；3）操作人员得身份标识；2 电子病历内容按照卫生部病历书写基本规范执行，使用卫生部统一制定得项目名称、格式与内容。3 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。4 可设置电子病历医务人员审查、修改得权限与时限。实习医务人员、试用期医务人员记录得病历，应当经过在本医疗机构合法执业得医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确得修改时间与修改人信息。濒緇涛谰裊赐浑。5 具有严格得复制管理功能。同一患者得相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者得信息不得复制。6 满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取与毁坏电子病历。7 为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析与医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标得统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。焘爺矿颟临鑰災。8 支持病案调阅，实现调阅权限自动回收功能。9 支持示教病案借阅功能。10 患者诊疗活动过程中产生得非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。嶄誥瘪鹺論摜达。11 门诊电子病历中得门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。12 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。13 对目前还不能电子化得植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。罌渙刚饵忆埙闕。14 归档后得电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印得电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。泶緝诀諷脔銨紿。15 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据得继承与使用。癘艷猡谔宁霧锆。16 建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员与有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历得相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间与内容。未经授权，任何单位与个人不得擅自调阅、复制电子病历。婁澗语冲苎帐號。17 支持病案复制管理，记录病历复制情况，数字化留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。笺買盖攙帐鹎緡。