胸痹心痛诊疗方案.doc

胸痹心痛诊疗方案

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2020年4月19日
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心内科优势病种诊疗方案
优势病种中医诊疗方案
胸痹心痛
一、诊断：
中医病名：胸痹心痛
西医病名：冠心病 稳定型心绞痛
二、诊断依据
（一）中医：
1、膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘息不得卧。
2、胸闷胸痛一般几秒到几十分钟尔缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出冷肢，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。
3、多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。亦有无明显诱因或安静时发病者。
4、实验室检查：心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。
辩证分型：
1、寒凝心脉：突然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或心感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。
2、气滞心胸：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
3、痰浊闭阻：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
4、瘀血痹阻：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。
5、心气不足：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则更甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色晄白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。
6、心阴亏损：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。
7、心阳不振：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结或代。
（二）西医
1、发作性胸痛①部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。③诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。④持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3—5分钟内渐消失，可数天发作一次或一日之内多次发作。⑤缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，或舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内之缓解。
2、体征 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻第第四心音、第三心音奔马律，或出现心尖部收缩期杂音。
3、实验室检查 心电图：①发作时心电图ST-T缺血性改变，及ST段压低，T波低平或倒置或直立（所为假性正常化）②动态心电图发现ST-T段缺血性改变；③心电图运动试验阳性。心脏彩超：二维超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常。
三、治疗方案
（一）寒凝心脉
症状：突然心痛如绞，或心痛彻背，背痛彻心，或心感寒痛甚，心悸气短，形寒肢冷，冷汗自出；苔薄白，脉沉紧或促。多因气候骤冷或感寒而发病或加重。
治法：温经散寒，活血通痹
方药：当归四逆汤加减 当归15克 桂枝10克，细辛6克，芍药15克，炙甘草6克，通草10克，炒桃仁12g，红花12g，炒川芎12g，元胡15g，大枣6枚。
（二）气滞心胸
症状：心胸满闷不适，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。
治法：疏肝理气 活血通脉
方药：柴胡舒肝散加减 陈皮12克，枳壳12克，香附12克，川芎12克，柴胡9克，白芍12克，炙甘草6克，延胡索10克，檀香10克。
（三）痰浊闭阻
症状：胸闷重而心痛轻，形体肥胖，痰多气短，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结
方药：瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌仁12克，薤白15克，法半夏12克，桂枝12克，枳实10克，厚朴12g，茯苓12g，干姜12g，细辛3g，黄连10g，竹茹12g，甘草5g。
（四）瘀血痹阻
症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉涩或结、代、促。
治法：活血化瘀，通脉止痛
方药：血府逐瘀汤加减。当归15克，赤芍15克，川芎10克，桃仁12克，红花10克，柴胡10克，桔梗10克，枳壳12克，生地15，牛膝15克，黄芪20g，太子参12g，甘草10克。
（五）心气不足
症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则更甚，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，面色晄白，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖，苔白腻，脉沉细迟。
治法：补气养心，鼓动心脉
方药：保元汤加减 党参15克，黄芪30克，桂枝10克，生姜10克，炙甘草10克，丹参20克。
（六）心阴亏损
症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或闷痛，五心烦热，口干盗汗，颜面潮热，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或结代。
治法：滋阴清热，养心安神
方药：天王补心丹加减 柏子仁10克，五味子10克，麦门冬15克，天冬10克，生地15克，当归15克，党参15克，沙参15克，玄参15克，桔梗9克，茯神15克，夜交藤15克。
（七）心阳不振
症状：心悸而痛，胸闷气短，自汗，动则更甚，神倦怯寒，面色晄白，四肢欠温或肿胀，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结或代。
治法：补益阳气，温振心阳
方药：参附汤合桂枝甘草汤加减 红参12克，熟附子12克，桂枝12克，细辛3克，薤白15克，檀香15克，降香15克，炙甘草10克。
1、辩证选用中成药：通心络胶囊，脑心通胶囊，复方丹参滴丸，麝香保心丸，心宝丸等。
2、辩证静脉滴注中药注射液，川穹嗪注射液，葛根素注射液，红花注射液，丹参注射液，丹红注射液、血塞通注射液、黄芪注射液，参麦注射液，参附注射液，刺五加注射液等。
3、辩证选用中医特色治疗，穴位注射，穴位贴敷，耳针，灸法，电针。
4.心内科基础疗法，低盐低脂饮食，卧床休息，营养心肌，抗血小板聚集，稳定斑块，抗缺血、ACEI、B受体阻滞剂和控制致冠心病的危险因素。
5.护理：辩证施护
难点分析
（一）中医治疗难点：
胸痹多表现为虚实夹杂，常常多个证型合并存在，因此临床治疗本病必须严密观察病情，灵活掌握，辩证论治，
（二）解决难点的思路和措施
加强中医辨证施治准确性，提高中医辩证准确率。
疗效评价
（一） 疾病疗效评价标准：
显效：临床症状体征消失，实验室检查基本正常。
有效：临床症状体征显著缓解，实验室检查有所改进。
无效：症状基本与治疗前相同，实验室检查无变化。
加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重，实验室检查恶化。
（二） 中医症候疗效评价标准：
临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，症候积分减少≥95%。
显效：中医临床症状、体征明显改进，症候积分减少≥70%。
有效：中医临床症状、体征均有好转，症候积分≥30%。
无效：中医临床症状、体征无明显改进，甚或加重，症候积分减少不足≥30%。