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三维超声在产科应用概况

【关键词】 妊娠；超声检查，产前
自20世纪60年代Baun首先提出三维超声理论以来，80年代后期，三维超声开始进入医学界，90年代末期，三维超声推向临床［1］，进入21世纪后，三维超声成像在产科方面的应用已较广泛，已进入技术成熟的临床实用阶段［1～10］，目前使用的四维超声成像即实时三维超声的基础上加上时间要素，从而显示动态连续的立体图像，四维超声系统除了拥有以往三维超声的全部图像处理功能外，还增加了一些新的功能，如四维超声提供了6种可能的重建方向，而不同于实时处理三维超声只有一种重建方向［11，12］，从而使图像处理变得简化，四维超声系统也提供了多种重建模式，各种重建模式相互组合可以获得更为优质的图像质量。
产前超声检查是筛查畸形胎儿的重要方法，对中枢神经、消化、泌尿等系统畸形胎儿常规应用二维超声即可得到明确诊断，三维超声能够显着改善诊断水平的部位主要是胎儿颅面、脊柱、四肢、脐带等，能更准确地显示解剖结构。
　　1 口腔颌面部
胎儿颌面部结构观察是高危妊娠时超声检查的一项重要内容，很多染色体的异常或复杂畸形特征都可以表现为胎儿面部结构的异常，如13-三体、18-三体、21-三体等均有明显的面部和肢体畸形。胎儿面部的先天畸形通常是染色体异常或其他胎儿异常的一个重要指征，常常合并有其他多种畸形［13］。口腔颌面部是体表畸形最多发部位，以唇腭裂为代表的裂畸形最为常见。根据我国最近统计资料，唇腭裂的发生率为‰［14］，唇裂发生比率为1∶549～1∶1082［13］。三维超声在显示胎儿颜面部直观逼真，上、下口唇图像清晰可见，唇与鼻结构清晰，唇腭裂的三维超声表现为唇裂病变部位回声中断、腭裂时上牙槽突断裂，在冠状面和斜切面上的三维成像尤为清晰［15］。三维超声在颅面部畸形中可明确诊断的主要是：唇裂、腭裂、眼距过宽过窄、鼻孔外翻、下颌过小、独眼、无眼小耳、耳低位、前脑无裂畸形等。但三维超声显像在胎儿颅面部结构显示中仍存在一些局限性，如受胎儿面部前方有无羊水的限制；胎头位置深入盆腔或胎儿面部紧贴胎盘，子宫壁或肢体时，面部结构显示较困难或显示不完全；受胎动的影响，胎动可至三维图像扭曲变形，一次检查三维显示率为89%［1］。因此，在三维超声显示不理想时，可让孕妇休息一会儿，待胎儿改变体位后再重复检查，这样才可能获得较为理想的颅面结构检查效果。也可以在孕36周以前重复多次检查，以便获得最理想检查效果。
　　2 脊柱裂
胎儿显性脊柱裂为常见中枢神经系统先天畸形，其病因不清，与胚胎期神经管闭合时，中胚叶发育障碍所导致椎管闭合不全有关，多发生于骶尾部、胸段与颈段的脊柱背面中线部位，其中以骶尾部最为多发［16］。普通二维超声对胎儿显性脊柱裂定性诊断准确率高，且操作简便，是检查胎儿显性脊柱裂的一种较好的方法，但三维超声图像形象逼真，空间立体感强，重建信息量大，可以进行任意角度的图像处理，获得大量的超声信息［17］，三维超声图像可清晰显示胎儿脊柱和胸部的完整图像，透明成像能整体显示胎儿脊柱和胸部骨性结构周围软组织的空间关系，清晰显示脊柱及肋骨的连续性结构，使脊柱和周围软组织界限清晰，立体感强，显示率达100%［1］，可提高隐性脊柱裂、脊柱侧凸、脊柱破坏等畸形的确诊率。
　　3 胎儿肢体
胎儿肢体的三维超声显示较二维超声显示更直观，尤其对胎儿手指与胎足的显示更具优越性。胎儿许多肢体畸形、在三维超声上均有特征性表现［18］，如：手畸形、多指畸形、巨指畸形、残肢、桡骨缺如、足内翻、短肢畸形、巨趾畸形等。但胎儿过大、羊水过少及胎动等因素可影响图像质量，因此最好应在妊娠14～18周检查［1］。
　　4 脐带方面
彩色多普勒血流显像与三维超声成像相结合，可直观显示三维空间内感兴趣区血管的走行、分布及其与周围血管的位置关系，①脐带绕颈：占分娩总数的20%～30%［1］，孕20周时发生率为%，42周时发生率为29%［3］，随孕周的增加其发生率呈线性增长。二维超声诊断胎儿脐带绕颈主要依靠胎儿颈部的脐带压迹和血流，有一定的误差。三维超声能清晰显示胎儿颈部的脐带以及呈麻花状的扭转状况，显示的血管段更长，能显示各段脐带间的空间叠加关系，为临床上治疗方案的制定提供帮助。利用三维超声多普勒能量图成像技术立体直观检测胎儿脐带绕颈，分娩验证符合率达100%［19］，重建的胎儿脐带血管解剖结构直观清晰，螺旋层次分明，脐带的宏观形态、定位、空间走向明朗，重建的脐带绕颈及其周数、来源和去路一目了然。②单脐动脉：单独单脐动脉没有临床意义，但单脐动脉常合并多种畸形，超过50%的18一三体综合征和10%～15%的13一三体综合征合并单脐动脉［3］，因此在每一例的孕妇检查中均要清晰显示脐带的三条血管结构。三维超声多普勒血流显像整体显示脐带-胎儿循环，脐带-胎儿循环在空间上呈立体分布，单幅断面图像难以显示血管间的延续关系及血管间的空间位置关系。三维图像则可显示整个脐带——胎儿循环的过程。可直接帮助判断脐动脉在胎儿体内及体外的走行，准确地诊断单脐动脉。③脐带打结：发生率为%～%［3］，易感因素有脐带过长、小胎儿、羊水过多等，与6%的围生期胎儿死亡有关。在声像图上应着重与假性脐带打结相鉴别，假性脐带打结常表现为一团脐带的堆积，三维超声彩色多普勒血流成像可显示脐带血流的方向，并准确地识别脐带各段之间的空间位置关系，有可能对脐带打结的诊断提供重要帮助。④经皮脐血采样及胎儿输液：三维超声准确识别脐带与胎盘的连接部位，对脐带采血及胎儿输液等介入性操作可提供帮助，可提高操作的成功率。⑤其他：三维超声多普勒血流成像可直观显示胎盘的血流灌注情况，帮助判断有无胎盘梗死及植入性胎盘［3］，但三维超声彩色多普勒血流显像在产科方面也存在一些缺点：羊水过少时对脐带各段间的空间关系不易判断，说明其空间分辨率有待进一步提高，由于胎动的影响，脐带在宫内常有相应的运动，常易产生伪像［20］。目前的技术已发展到实时三维，四维成像，操作更简便，可避免胎动对三维图像质量的影响，三维彩色多普勒血流成像与声学造影相结合，能更好地显示胎盘、脐带、胎儿内脏的血流灌注情况，与介入超声技术相结合将使经皮脐血采样及胎儿宫腔内输液等介入性操作的准确性和和重复性进一步提高。因此，三维彩色多普勒血流成像在产科方面有着重要的临床应用前景。
　　总之，实时三维超声成像技术越来越受到产科临床的重视，三维超声在诊断胎儿颅面部畸形、脊柱裂、四肢畸形、脐带绕颈等方面比二维超声具有明显的优势，对二维超声起着重要的辅助补充作用［5］。实时三维超声、四维超声能够动态显示器官表面结构，立体、完整、多角度显示病变形态并具有图像采集时间短、伪像少、影像立体逼真并可实时调整等优势，具有良好的临床应用前景，在产科方面的应用将越来越广泛。
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