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持续静脉微量注射呋塞米对严重充血性心力衰竭患者治疗效果
【摘要】 目的 观察对比持续静脉微量注射呋塞米对严重充血性心力衰竭(CHF)患者疗效是否优于传统的间断注射疗效。方法 在常规防重构、强心、扩血管的基础上，观察分析72例NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，分为持续静脉微量注射呋塞米组(观察组)35例和间断注射呋塞米组(对照组)37例，两组使用呋塞米剂量大致相同，比较两组治疗前后尿量、血压波动、血液电解质浓度、超声心动图心功能指标、症状缓解时间和水肿消退时间的差别。结果 观察组治疗后尿量多于对照组，心功能指标FS和LVEF改善显着优于对照组，症状缓解时间和水肿消退时间短于对照组(或)；血压和血液电解质浓度无显着差异()。结论 持续静脉微量注射呋塞米治疗严重CHF，疗效明显优于传统的间断静脉注射法。
　　【关键词】 心力衰竭，充血性；呋塞米；持续静脉注射，微量泵
　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of furosemide by microinfusion pump in severe congestive heart failure (CHF).Methods Under the anti-remodeling，cardiotonic and vasodilator treatment，seven-two patients with severe CHF (NYHA class III or IV) were assigned into group A (35 cases) and group B (37 cases).The patients in group A were microinfused with furosemide continually everyday，while the ones in group B bolus infused discontinuously with furosemide at same dosage　in blood was measured pretreatment and after treatment， pressure and urine volume was measured during　Urine volume was larger in group A after treatment ( or )，cardiac function FS and LVEF improved in Group A ()，the range of fluctuant blood pressure lower than that in group B，whereas electrolyte was no different between the two groups ().Symptoms such as edema，chest pressure and dyspnea improved in Group A ().Conlusion Furosemide microinfused continurally are better than furosemide only discontinuously bolus injected.
　　【Key words】 Congestive heart failure；furosemide；Continuous infusion；microinfusion pump
　　呋塞米是一种高效利尿剂，广泛用于充血性心力衰竭(CHF)治疗，但是反复使用呋塞米容易产生耐受性，发生利尿剂抵抗，导致利尿效果下降，临床上常采取不断加大剂量来克服这一现象，对于严重CHF患者常常收效甚微，且大剂量常导致多种严重不良反应。为了克服这一不利影响，近年来对呋塞米抵抗的机制进行了深入的研究，认为持续静脉注射呋塞米可克服利尿剂抵抗[1-3]，减少大剂量应用呋塞米的不良反应。本文结合笔者的临床实践，就这一方面进行了分析总结。
　　1 对象与方法
　　对象 选自入院治疗NYHA心功能分级Ⅲ~Ⅳ级的CHF患者72例，其中缺血性心脏病34例，高血压心脏病26例，扩张型心肌病4例，肺源性心脏病8例，根据临床治疗分为持续静脉微量注射呋塞米组(观察组)35例，男22例，女13例，平均(±)岁；间断注射呋塞米组(对照组)37例，男21例，女16例，平均(±)岁。
　　方法 两组患者均用常规抗心力衰竭药物：如无禁忌证，均应用硝酸甘油、地高辛，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，有咳嗽不能耐受ACEI者改用血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，低盐饮食，禁用茶碱、多巴胺、多巴酚丁胺及其他强心利尿剂，暂不用β阻滞剂。每日限制补液量500~750 ml，最多不超过1000 ml，其中盐水(生理盐水或5%糖盐水)不超过250 ml，能进食者不补钠和钾。两组患者入院后均计算24 h尿量，同时测量BP、NYHA心功能评估及超声心动图(UCG)心功能参数测定。观察组先用呋塞米20 mg静脉注射，后用5%GS 50 ml+呋塞米60 mg以4~6 mg/h速度微量泵静脉注射。对照组：每次间断静脉注射呋塞米20~40 mg。两组每日使用呋塞米总量大致相等，在60~80 mg之间，均连续使用3~5 d。计算第1~3天每日24 h尿量，并于治疗48 h后分别检测血压、血液电解质等指标，并观察胸闷气促、呼吸困难及水肿改善时间。
　　统计学方法 两组间年龄、血压、治疗前后各参数比较以及组内治疗前后自身变化比较均采用配对t检验。数据以均数±标准差(x±s)表示，为有差异有显着性。
　　2 结果
　　两组一般资料比较 两组年龄、治疗前心功能(NYHA)分级、血压、水肿程度、血液电解质浓度及使用硝酸甘油、地高辛、ACEI或ARB、补液量、补钠补钾量以及呋塞米等药物用量，无统计学差异()。
　　两组治疗后各参数比较 治疗后观察组24 h尿量明显大于对照组，两组相比具有统计学意义；治疗48 h后平均血压波动(△BP)观察组也明显小于对照组()(见表1)；血液电解质浓度改变观察组也较对照组平稳，但无统计学意义()；两组治疗后心功能参数左室缩短率(FS)和左室射血分数(LVEF)均有改善，其中观察组心功能改善更为显着，与对照组显示统计学有显着性()(见表2)。

　　两组治疗后对临床症状影响 心功能改善时间和水肿消退时间等两组相比具有统计学意义()(见表3)。心功能改善时间是指心功能(NYHA)从Ⅳ级改善到Ⅲ级，或从Ⅲ级改善到II级的时间。水肿消退时间是指从重度水肿到中度水肿，或从中度水肿到轻度水肿，或从轻度水肿到水肿消失的时间。
　　不良反应 两组有6例出现倦怠及精神差等症状(观察组2例，对照组6例)，5例出现纳差症状(观察组2例，对照组3例)，有4例发生低血压(观察组2例，对照组2例)，但两组均未见耳聋等严重不良反应发生。
　　3 讨论
　　水肿是CHF的常见临床表现，呋塞米可利尿消肿，可减少心脏的前负荷，是用于治疗CHF的常用药物，但对严重CHF患者，常规间断静脉推注呋塞米临床疗效往往十分有限，临床上常采取不断加大剂量来克服这一现象，对于严重CHF患者常常收效甚微，且反复使用呋塞米容易产生耐受性，随着病情进展，发生利尿剂抵抗，导致利尿效果下降，增大剂量也难以克服这种现象，甚至产生水钠潴留，且一次性大剂量静脉注射常导致血容量波动过大和血浆呋塞米峰浓度过高，这种峰-谷效应可严重干扰生理平衡，导致低循环血容量、电解质紊乱和耳毒等不良反应。因此，对呋塞米的使用方法有必要进行探讨。临床上通常采用的间断静推呋塞米方法，疗效欠佳，可能与呋塞米静脉注射后有效血浓度维持时间短有关，绝大部分药物于2 h内被排泄[4，6]。有人认为呋塞米耐受性的发生似乎与急性容量丧失具有密切的关系，其原因可能是因为激活了细胞外液容量保存的肾内机制，因此，呋塞米排出的时间过程及肾脏代偿程度决定了肾脏对呋塞米的敏感性，故而设想：连续静脉滴注呋塞米，可避免间断注射时出现的峰-谷效应，使每小时排尿量相对恒定，这样更符合正常生理情况，使用更合理[1，2，5，8]。尽管对持续静脉滴注呋塞米在药效学方面是否优于间断注射仍存在不同的看法，但很多学者认为持续静脉滴注呋塞米治疗严重CHF在利尿效果方面明显优于一次性间断注射[6，10-12]。有报道显示：间断使用大量呋塞米无效的CHF患者改用持续静脉注射，全部患者均产生了显着利尿作用，24 h总尿量和尿钠增加，且明显减少了耳聋等严重不良反应[10]；在剂量相同条件下，连续静脉输入呋塞米的利尿效果优于间断静脉注射，尿中Na+、K+、Cl-的排泄量及12 h和24 h尿量均明显高于后者[6，10-12]，这可能与静脉持续注射呋塞米可保持血浆浓度及每小时排泄量稳定有关。有观点认为：呋塞米在尿中的排泄率与其利尿效果直接相关，其利尿作用除与到达作用部位的药物绝对量和血药浓度有关外，在作用部位的传送过程起了更为主要的作用。
　　本文观察的结果显示：观察组与对照组比较，24 h尿量显着增加，明显高于对照组，且血压波动幅度减小。两组治疗后血清中电解质K+、Na+、Cl-浓度无显着差异，但观察组电解质下降显着低于对照组。观察组每日尿量显着大于对照组，而血液中电解质浓度无显着差异，其原因可能是持续静脉滴注可保持血浆呋塞米及每小时排泄量稳定。因为小剂量呋塞米持续到达近曲小管Henles襻，使肾脏和机体具有缓冲时间产生代偿机制，在原发性抑制Cl-重吸收，继发性抑制Na+重吸收相对较少的情况下，发挥同样利尿作用的结果。提示持续静脉滴注使肾脏作用部位一直保持平衡有效的血药浓度，可提高肾脏对呋塞米的敏感性，延缓耐受性的产生，增加利尿效果。患者水肿明显减轻，胸闷、气促等心功能症状改善时间和水肿消退时间，两组比较差异具有统计学意义，这显然与观察组的每小时排泄量稳定、利尿量较大，致容量负荷减少更明显有关。两种方法均能明显改善CHF患者UCG心功能如FS和LVEF指标，但观察组相应指标改善更为显着，与对照组相比有显着性统计学意义，这说明持续静脉注射呋塞米在改善心功能方面优于间断性注射。
　　此外，本文还观察到：虽然观察组尿量较对照组要多，但由于对照组在较短的时间内利尿迅速而频繁排尿，而观察组利尿作用较均匀温和，在一定时间内平均每小时尿量较其少，一般不会致使患者频繁排尿，影响休息和睡眠而给患者造成不便。
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