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胃疡消化性溃疡中医诊疗方案

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2020年4月19日
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胃疡（消化性溃疡）中医诊疗方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准：
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（ ）。
主要症状：
胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状：
性急喜怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
具备主证2项加次证1项，或主证第一项加次证2项即可诊断。
2．西医诊断标准：
参照消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（ 年，黄山）。
（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
（2）伴有上消化道出血、穿孔或现症者。
（3）胃镜证明消化性溃疡。
（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
（二）疾病分期
A1 期：
胃镜下见溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。
A2 期：
胃镜下见溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。
H1 期：
胃镜下见溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。
H2 期：
胃镜下见溃疡继续变浅、变小，周围黏黏膜皱襞向溃疡集中。
S1 期：
胃镜下见溃疡白苔消失，呈现红色新生黏黏膜，称红色瘢痕期。
S2 期：
胃镜下见溃疡的新生黏黏膜由红色转为白色，有时不易与周围黏膜区别，称白色瘢痕期。
（三）证候诊断
1．肝胃不和证：
胃脘胀痛，攻窜两胁；善太息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂返酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。
2．脾胃气虚证：
胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。
3．脾胃虚寒证：
胃痛隐隐，喜暖喜按；空腹痛甚，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。
4．肝胃郁热证：
胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。
5．胃阴不足证：
胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹，少苔、无苔或剥苔。
二、治疗方案
（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药
1．肝胃不和证
治法：疏肝理气。
方药：柴胡疏肝散加减，柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草。
中成药：畅中丸、胃苏理气丸等。
2．脾胃气虚证
治法：健脾益气。
推荐方药：四君子汤加减，党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草。
中成药：香砂六君子丸、香砂养胃丸等。
3．脾胃虚寒证
治法：温中健脾。
推荐方药：黄芪建中汤加减，黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草。
中成药：三香养胃丸等。
4．肝胃郁热证
治法：疏肝泻热。
推荐方药：化肝煎加减，栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草。
中成药：胃宁丸、丹栀逍遥丸。
5．胃阴不足证
治法：养阴益胃。
推荐方药：益胃汤加减，沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草。
中成药：阴虚胃痛颗粒。
（二）针灸治疗
1．肝胃不和证
选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲。针刺手法以泄法为主，重在泻肝气以和胃气。以上腧穴能够交替针刺。
2．脾胃气虚证
选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴能够交替针刺。
3．脾胃虚寒证
选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴能够交替针刺。
4．肝胃郁热证
选穴：内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴。针刺用泄法。以上腧穴能够交替针刺。
5．胃阴不足证
选穴：脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上输血能够交替针刺。
临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。
（三）中药穴位敷贴
中医辩证穴位贴敷
分为寒、热两个证型，在治疗过程中均能够取中脘、上脘、脾俞、胃俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。
1．寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片
2．热证：黄连、黄芩、乳香、没药
使用：
辩证选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
亦可选用奇正消痛贴、胃脘痛、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴贴敷。
（四）周林频谱照射治疗
应用生物科技反馈技术发出人体心率同步动脉红外线，在脾胃体表投影区，即胃脘-足太阴脾经、足阳明胃经循行之所进行照射，激发经络气机，起到温经散寒、活血化瘀、理气和胃止痛的作用，有效改进脾胃功能。
（五） 五子散推敷
其主要成分为：紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子（即吴茱萸），在肝胃不和证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证中应用广泛。
取紫苏子、白芥子、菟丝子、莱菔子、漆辣子各100克。将上述药物装入布袋中，将布袋口缝好。将此药袋放入微波炉中加热3分钟（加热时需在微波炉中放，一杯清水，以防止药物被烤焦。每个药袋可重复加热20次。），然后趁热用此药袋热敷患处，直至药袋变凉。可每天热敷2～4次。需要注意的是，患者在使用五子散热敷后，可行揉按，以促进胃肠道对药物的吸收，每次应至少30分钟。
（六） 耳穴压豆
选择1—2组耳穴，进行耳穴探查，找出阳性反应点，并结合病情，确定主辅穴位．以酒精棉球轻擦消毒，左手手指托持耳廓，右手用镊子夹取割好的方块胶布，中心粘上准备好的药豆，对准穴位紧贴压其上，并轻轻揉按1～2分钟。每次以贴压5～7穴为宜，每日按压3-5次，隔1～3天换1次，两组穴位交替贴压。两耳交替或同时贴用。
（七）中药离子导入仪离子导入
中药离子导入仪又称多功能数码综合理疗机，仪器将中频药物导入和中频按摩溶为一体，调制中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改进局部血液循环，具有消炎、消肿、镇痛、疏通经络、松解粘连，调节和改进局部循环的作用。
三、难点分析
1．生活无规律，胃、十二指肠溃疡在治愈后不注意生活和饮食规律，其复发率也在90%以上，如过饥、空腹时胃酸照常分泌，高浓度的胃液因无食物稀释、中和而侵蚀胃粘膜及溃疡面；过饱时加重了胃的负担。刺激性大、酸性、过冷、过热、粗糙食物等都能对胃粘膜及溃疡面产生不良刺激。
2．大脑皮层的不良刺激精神紧张、情绪剧烈波动、过度劳累均对大脑皮层造成不良影响，反射性地引起胃肠粘膜的血管痉挛，粘膜缺血，不利于食物消化和影响溃疡面的愈合。这些都是胃溃疡久治不愈的原因，如溃疡病患者在治愈后不注意这些，复发率可达93%。
3．该疾病易重复发作，故中药需长期服用，部分患者难以坚持服用。
（五）其它治疗
根据临床具体情况，可选用镜下喷洒三七、白芨粉。
（六）护理
1．饮食调护
（1）少量多餐定时定量
（2）避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味；
禁忌过食辛、酸及易产酸食物；
禁忌易阻气机食物等；
禁忌寒凉生冷食物等；
禁忌坚硬的食物。
（3）选择细软易消化食物。
2．心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会的护理。经过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。
3．健康教育
（1）去除诱因
去除溃疡发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律，劳逸结合得当，保证睡眠充分。
（2）出院指导
出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。
三、疗效评价
参照中华中医药学会脾胃病分会消化性溃疡中医诊疗共识意见（ ）和中医新药研究指导原则。
（一）主要症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分。
主要症状的记录与评价。
评价标准：
（1）临床治愈：原有症状消失；
（2）显效：原有症状改进2级者；
（3）有效：原有症状改进1级者；
（4）无效：原有症状无改进或院症状加重。
（二）证候疗效评价标准
采用尼莫地平法计算。
疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
1．临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%。
2．显效：主要症状、体征明显改进，70%≤疗效指数＜95%。
3．有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数＜70%。
4．无效：主要症状、体征无明显改进，甚至加重疗，效指数＜30%。
（三）胃镜下疗效评定标准
1．临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；
2．显效：溃疡达愈合期（H2期），或减轻2个级别；
3．有效：溃疡达愈合期（H1期），或减轻1个级别；
4．无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。