2015编职业卫生现场调查记录表.doc

职业卫生现场调查记录
目 录
表1 基本情况调查 2
表2 岗位定员 4
表3 主、辅原料调查表 5
表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表 6
表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表 7
表6 卫生辅助设施调查表 8
表7 建筑卫生学调查表 9
表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 10
表9 机械通风调查表 11
表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 12
表11 个人防护用品调查表 13
表12 职业病危害事故应急救援调查表 14
表13 个人工作日写实记录表 15
表14 职业健康监护调查表 16
表15 职业卫生管理制度调查表 17
表16 职业卫生档案管理调查表 18
表17 职业卫生专项经费调查表 19
表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 20
表19健康教育情况 21
表1 基本情况调查
LBYWP/CX31-01、01
单位名称

机构代码

企业类型
□国有□集体□股份合作□联营□有限责任公司□股份有限公司□私营□港、澳、台商投资□外商投资□其她
规模
□大型企业 □中型企业　 □小型企业　
□隶属于大型企业得小企业
建厂时间
年 月
所属行业

地址

邮编

法定代表人

联系电话

联系人

联系电话

竣工日期(控)

投产日期(控)

设计单位(控)

施工单位(控)

计划投资金额（万元）(控)

实际投资金额（企业固定资产）（万元）

职业卫生专项投资金额（万元/年）

职业卫生领导机构

职业卫生管理机构

职业卫生管理人员
专职人数

兼职人数

职业病危害接触人员参加工伤保险情况

劳动合同中职业病危害告知

职业病危害培训情况
应培人数

实培人数

项目试运行情况(控)

职业病危害申报情况

周围自然环境或社会环境描述

生产工艺简述：

总得工艺流程（简易流程图，最好提供电子版或打印纸质版）：

总得厂房布局图及车间内部设备布局图（请提供电子版或打印纸质版）：

组织机构表(简图，电子版或打印纸质版)

调查人： 陪同人： 日期：
表2 岗位定员
单位： LBYWP/CX31-01、02
生产部门
岗位/工种名称
人数
工作内容
生产制度（每周多少天，每天多少小时）
危害因素

注：
工程运行人员 人，其中管理人员 人，工人 人，工人中女工 人。
外包人员得情况说明：

调查人： 陪同人： 日期：
表3 主、辅原料调查表
单位： LBYWP/CX31-01、03
序号
名称及缩写
存在物理状态
成分
使用岗位
每次使用量及使用频率
年使用量(t)
储存量(t)
储存场所

注：“该产物产生得工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带与斗轮机堆至煤场”；成分填写如“各组分得含量”或明确填写成分。
调查人： 陪同人： 日期：
表4 产品、联产品、副产品、中间品调查表
单位： LBYWP/CX31-01、04
类别
名称及缩写
涉及生产部门
年产量
备注
主产品

注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。
调查人： 陪同人： 日期：
表5 主要或辅助设备（或生产装置）调查表
单位： LBYWP/CX31-01、05
主要或辅助设备（生产装置）名称
型号
数量
安装地点或区域面积
生产
规模
主要工作内容

动力设施
变配电站数量（个）

高压侧（kV）

低压侧（kV）

车间变配电间（个）

高压侧（kV）

低压侧（kV）

自备发电机数量

规格型号

锅炉数量

规格型号

供水（t）

中水复用（t）

污水处理站

处理工艺

处理量（t）

注：主要内容就是生产设置在工艺中得主要作用，如破碎机得主要内容填写“用于矿石破碎”。
调查人： 陪同人： 日期：
表6 卫生辅助设施调查表
单位： LBYWP/CX31-01、06
车间/栋/层
车间办公室
休息室
更（存）衣室
存衣柜
浴室数量
淋浴龙头数量
妇女卫生
室
男小便池
数
蹲位
盥洗龙头数
个/每人
就是否分柜存放工作服
男
女

食堂数量

与最近车间距离

注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室得计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数得计量单位为“个”。医务室得设置情况请在应急救援相关表格中填写。
调查人： 陪同人： 日期：
表7 建筑卫生学调查表
单位： LBYWP/CX31-01、07
车间或
栋号
占地面积
（m2）
层数
层高
厂内区域
位置
功能
长度
宽度
总高
朝向
相邻建筑物间距*

注：表内长、宽、高以及间距单位均为m。注*：为相邻/最高建筑物之间得间距。
调查人： 陪同人： 日期：
表8 职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表
单位： LBYWP/CX31-01、08
序号
职业病防护设备设施名称
型号或参数
数量
作业点名称
危害因素
运行情况/运行数量
备注

注：1、数量就是指总数量，运行情况可填写运行数量。2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。3、涉及通风罩得填写在备注栏中。
调查人： 陪同人： 日期：
表9 机械通风调查表
作业场所
通风设施
数量
功率
换气次数
（次/h）
人均新风量
(m3/h)
风路

单位： LBYWP/CX31-01、9
调查人： 陪同人： 日期：
表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表
单位： LBYWP/CX31-01、10
序号
作业场所
职业病
危害因素
告知栏、警示标识、警示说明
名称
数量
名称
数量

调查人： 陪同人： 日期：
表11 个人防护用品调查表
单位： LBYWP/CX31-01、11
车间
岗位/
工种
职业病危害因素
防护用品名称
数量
型号
使用周期/更换情况
佩戴
情况

注：
1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。
2、查瞧职业病防护用品发放表与使用管理制度。
调查人： 陪同人： 日期：
表12 职业病危害事故应急救援调查表
单位： LBYWP/CX31-01、14
调查项目
调查情况
应急救援组织机构

应急救援预案制订情况

应急救援演练情况

依托得医疗卫生机构

应急救援器械或药品清单

应急救援设施（含事故通风装置医药箱、冲淋洗眼器、风向标等）
或报警装置
作业场所名称
类别
名称
总数量
运行数量
完好数量

注：类别填写应急救援设施或报警装置。用人单位或建设单位内设得医务室填写在依托得“医疗卫生机构：”栏内，应包括医生数、护士数与床位数等内容。
调查人： 陪同人： 日期：
表13 个人工作日写实记录表
LBYWP/CX31-01、13
姓名： 单位：
工种/岗位： 班制：
工作地点/生产设备或装置：
危害因素名称：
生产设备或装置状态：
防护情况：
工作时段
（时：分）
工作内容
日累计
接触时间（h）

调查人： 陪同人： 日期：
表14 职业健康监护调查表
单位： LBYWP/CX31-01、14
年度或工种或危害因素
职工
人数
应检
人数
实检
人数
复查
人数
疑似职业病数
职业禁忌数
职业病人数
职业病治疗数
备注

外包人员职业健康检查情况说明

职业卫生档案管理调查

调查人： 陪同人： 日期：
表15 职业卫生管理制度调查表
单位： LBYWP/CX31-01、15
职业卫生管理内容
现场检查情况
（一）职业病危害防治责任制度

（二）职业病危害警示与告知制度

（三）职业病危害项目申报制度

（四）职业病防治宣传教育培训制度

（五）职业病防护设施维护检修制度

（六）职业病防护用品管理制度

（七）职业病危害监测及评价管理制度

（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度

（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度

（十）职业病危害事故处置与报告制度

（十一）职业病危害应急救援与管理制度；

（十二）岗位职业卫生操作规程

（十三）职业病防治规划或计划

（十四）职业卫生管理机构得职责

（十五）其她

调查人： 陪同人： 日期：
表16 职业卫生档案管理调查表
单位： LBYWP/CX31-01、16
职业卫生管理内容
现场调查情况
（一）职业病防治责任制文件

（二）职业卫生管理规章制度、操作规程

（三）工作场所职业病危害因素种类清单、岗位分布以及作业人员接触情况等资料

（四）职业病防护设施、应急救援设施基本信息，以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录

（五）工作场所职业病危害因素检测、评价报告与记录

（六）职业病防护用品配备、发放、维护与更换等记录

（七）主要负责人、职业卫生管理人员与职业病危害严重工作岗位得劳动者等相关人员职业卫生培训资料

（八）职业病危害事故报告与应急处置记录

（九）劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在职业禁忌证、职业健康损害或者职业病得劳动者处理与安置情况记录

（十）建设项目职业卫生“三同时”有关技术资料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回执或者批复文件

（十一）职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件

（十二）其她有关职业卫生管理得资料或者文件。

（十三）其她

调查人： 陪同人： 日期：
表17 职业卫生专项经费调查表
单位： LBYWP/CX31-01、17
专项经费名称
金额
备注
专项经费总额

1、职业卫生防护设施费用

2、职业病危害因素日常检测检验费用

3、应急救援设施费用

4、个人使用得职业病防护用品费用

5、职业病危害评价费用（含防护设计专篇）

6、职业健康监护费用

7、职业病治疗、康复等费用

8、职工工伤参保费用

9、辅助用室基本卫生设施费用

10、职业卫生知识培训与健康教育费用

11、其她费用

调查人： 陪同人： 日期：
表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表
单位： LBYWP/CX31-01、18
电离辐射防护设施
防护设施名称
型号
数量
布置地点
设计防护效果

非电离辐射防护设施
防护设施名称
型号
数量
布置地点
设计防护效果

调查人： 陪同人： 日期：
表19健康教育情况
单位： LBYWP/CX31-01、19
企业对员工进行得培训知识内容
序号
培训内容

1
职业卫生
1、就是
2、否
2
职业安全
1、就是
2、否
3
慢性非传染性疾病防治
1、就是
2、否
4
传染病防治
1、就是
2、否
5
心理健康
1、就是
2、否
6
健康生活方式
1、就是
2、否
7
其她（请列出）
企业对员工进行得职业卫生教育培训内容
8
《职业病防治法》及相关法规标准
1、就是
2、否
9
岗位操作规程
1、就是
2、否
10
作业场所产生得职业病危害因素名称、危害后果、防护
1、就是
2、否
11
正确使用职业病防护设施与个人职业病防护用品
1、就是
2、否
12
职业病危害事故应急救援措施
1、就是
2、否
13
其她（请列出）
企业采取得健康教育方式
14
集中培训
1、就是
2、否
18
宣传小册子（单）
1、就是
2、否
15
广播
1、就是
2、否
19
网络
1、就是
2、否
16
宣传栏
1、就是
2、否
20
咨询
1、就是
2、否
17
宣传画
1、就是
2、否
21
其她（请列出）
集中培训多长时间一次
22
少于6个月
1、就是
2、否
23
7-12个月
1、就是
2、否
24
1年以上
1、就是
2、否
25
不定期
1、就是
2、否
调查人： 陪同人： 日期：