儿科儿童支气管哮喘.pptx

儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘Childhood Bronchial AsthmaChildhood Bronchial Asthma 1953-19951953-1995（4242岁）岁）因哮喘急性发作因哮喘急性发作病逝泰国病逝泰国邓丽君邓丽君由于哮喘和由于哮喘和束手无策的束手无策的医生而死于医生而死于维也纳维也纳 1770-1827（57岁）岁）贝多芬贝多芬定义定义哮喘是由多种细胞（如哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞、肥、肥大细胞、大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾气道慢性炎症性疾病病,引起这种炎症可导致引起这种炎症可导致气道高反应性气道高反应性，导致可，导致可逆性逆性气道阻塞气道阻塞，临床上表现为喘息、气促、胸闷，临床上表现为喘息、气促、胸闷或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多或咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。数患儿可经治疗缓解或自行缓解。哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”lInflammationInflammation非特异性变态反应炎症非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主嗜酸性细胞浸润为主l吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗lInfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主抗生素抗感染治疗为主发病机制及病理生理发病机制及病理生理l 免疫因素免疫因素l 神经、精神、内分泌因素神经、精神、内分泌因素l 遗传学背景遗传学背景免疫炎症反应免疫炎症反应变应性炎症变应性炎症 发病发病气道高反应性气道高反应性IARLAR变应原变应原 支气管痉挛收缩支气管痉挛收缩 炎炎症症介介质质支气管平支气管平滑肌痉挛滑肌痉挛粘膜水肿粘膜水肿粘液分粘液分泌增加泌增加病理学改变哮喘哮喘正常正常 气道上皮的变化气道上皮的变化神经机制神经机制拟拟肾肾上上腺腺素素乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体生物生物活性活性物质物质M M 受受体体支气管痉挛支气管痉挛 支气管舒张支气管舒张AC GCATPGTPcAMPcGMP抑制释放抑制释放促进释放促进释放 /遗传因素遗传因素l流行病学资料流行病学资料约约30-40%30-40%有家族哮喘疾病史有家族哮喘疾病史约约50-60%50-60%有家族过敏疾病史有家族过敏疾病史l特应性特应性 哮喘病人对变应原的易感性，主要表现哮喘病人对变应原的易感性，主要表现 为体内总为体内总IgEIgE和特异性和特异性IgEIgE水平增高水平增高哮喘相关基因哮喘相关基因l哮喘特异基因哮喘特异基因l决定决定IgEIgE合成的基因合成的基因l决定吸入抗原后产生特异性免疫决定吸入抗原后产生特异性免疫 反应的基因反应的基因危险因素危险因素 吸入过敏原吸入过敏原花 粉 螨 虫 宠 物 烟 食物过敏原食物过敏原 动物蛋白食品水产品、乳、蛋、肉油料作物及坚果类花生水果及蔬菜类谷类食物添加剂药物过敏原药物过敏原 青霉素磺胺类解热镇痛药麻醉剂生物制品 接触物过敏原接触物过敏原 l对苯二胺l硫酸镍l汞制剂l塑料及橡胶制品l香精危险因素危险因素 l呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）呼吸道感染（病毒、细菌、支原体等）l强烈的情绪变化强烈的情绪变化l运动和过度通气运动和过度通气l冷空气冷空气l职业粉尘及气体职业粉尘及气体临床表现临床表现症症 状状l先兆症状：先兆症状：呼吸紧迫感、呼吸紧迫感、鼻痒、打鼻痒、打喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、喷嚏、鼻塞、流涕、咽痒、眼痒、干咳干咳l典型症状：典型症状：阵发性喘息阵发性喘息和和呼气性呼呼气性呼吸困难吸困难、咳嗽和咳痰、胸闷、咳嗽和咳痰、胸闷体体 征征l一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等一般体征：紧张、烦躁、端坐呼吸、紫绀等l肺部体征：双肺肺部体征：双肺哮鸣音哮鸣音和呼气延长、肺气肿征和呼气延长、肺气肿征象（桶状胸），严重者哮鸣音消失（闭锁肺）象（桶状胸），严重者哮鸣音消失（闭锁肺）l其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常其它：奇脉、呼吸肌疲劳表现（三凹征、反常呼吸）呼吸）实验室检查实验室检查l血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高血液检查：外周血嗜酸性粒细胞增高 lX X线检查：肺过度充气、透明度增高线检查：肺过度充气、透明度增高l免疫学检查免疫学检查(1)(1)过敏原皮试阳性过敏原皮试阳性(2)(2)总总IgEIgE与特异性与特异性IgEIgE升高升高(3)(3)细胞因子检测异常（细胞因子检测异常（IL-3IL-3、IL-4IL-4、IL-5IL-5升高等）升高等）l肺功能检查肺功能检查诊诊 断断诊断标准（诊断标准（1 1）：具备典型症状者）：具备典型症状者具备典型的临床症状或体征：具备典型的临床症状或体征：1.1.反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、反复发作喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理或化学性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、冷空气、物理或化学性刺激，病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧2.2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长音，呼气相延长3.3.支气管舒张剂有显著疗效支气管舒张剂有显著疗效4.4.除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽诊断标准（诊断标准（2 2）：无典型症状者）：无典型症状者临床表现不典型者临床表现不典型者（无明显喘息或体征）：（无明显喘息或体征）：1除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽2同时应至少具备以下一项：同时应至少具备以下一项：1.支气管激发试验或运动激发试验阳性；2.证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性；吸入速效2受体激动剂后15min第一秒用力呼气量增加12抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸入)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12最大呼气流量每日变异率(连续监测1-2周)20咳嗽变异型哮喘诊断标准咳嗽变异型哮喘诊断标准1 1、持续咳嗽持续咳嗽1 1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气体后加重，痰少，临床上无感染遇冷空气或嗅到特殊气体后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。征象，或经较长时间抗生素治疗无效。2 2、支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。条件）。3 3、有个人或家族过敏史发、家族哮喘病史，过敏原检测阳有个人或家族过敏史发、家族哮喘病史，过敏原检测阳性可作辅助诊断。性可作辅助诊断。4 4、排除其他原因引起的咳嗽。排除其他原因引起的咳嗽。分期及分级分期及分级哮喘分期哮喘分期急性发作期急性发作期慢性持续期慢性持续期临床缓解期临床缓解期临床缓解期临床缓解期急性发作期急性发作期突然发生喘息、突然发生喘息、咳嗽、气促、咳嗽、气促、胸闷等症状，胸闷等症状，或原有症状急或原有症状急剧加重剧加重近近3 3个月内不同个月内不同频度和频度和(或或)不不同程度地出现同程度地出现过喘息、咳嗽、过喘息、咳嗽、气促、胸闷等气促、胸闷等症状症状经过治疗或未经经过治疗或未经治疗症状、体征治疗症状、体征消失，肺功能恢消失，肺功能恢复到急性发作前复到急性发作前水平，并维持水平，并维持3 3个月以上个月以上哮喘急性发作期病情分级哮喘急性发作期病情分级急性发作期急性发作期临床缓解期临床缓解期临床特点轻度中度重度急性呼吸暂停呼吸急促走路时走路时稍事活动时稍事活动时休息时休息时体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位前弓位前弓位讲话能力能成句能成句成短句成短句说单字说单字难以说话难以说话精神意识可可时有焦虑、烦躁时有焦虑、烦躁焦虑、烦躁焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗无无轻微轻微大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加明显增加明显增加减慢或暂停减慢或暂停辅助呼吸肌活动及三凹征一般没有一般没有通常有通常有通常有通常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末期散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫双相响亮、弥漫双相减弱及至消失减弱及至消失脉率（次/分）（8岁）100100-120120减慢或不规则减慢或不规则奇脉（kPa）不存在不存在 80608060或治疗效应维持或治疗效应维持88,可能有呼吸衰竭可能有呼吸衰竭PaCO2（kPa）95919590哮喘慢性持续期病情分级哮喘慢性持续期病情分级 日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 PEF或或FEV1 PEF 占预计值占预计值%变异率变异率%轻度间歇轻度间歇 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20轻度持续轻度持续 每周每周1次次 每月每月2次次 80 20-30中度持续中度持续 每日每日 每周每周1次次 60-80 30重度持续重度持续 频繁频繁 频繁频繁 60 30 体力活动受限体力活动受限注：只需具备某级特点之一，即归为该级注：只需具备某级特点之一，即归为该级即严重程度按最严重一项来确定即严重程度按最严重一项来确定鉴别诊断鉴别诊断 l毛细支气管炎毛细支气管炎 l气道异物气道异物 l先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣 l支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 l胃食道反流胃食道反流治治 疗疗治疗的目标治疗的目标1.有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状有效控制急性发作症状，并维持最轻的症状，甚至无症状2.防止症状加重或反复防止症状加重或反复3.尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平尽可能将肺功能维持在正常或接近正常水平4.防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限5.保持正常活动（包括运动）能力保持正常活动（包括运动）能力6.避免药物不良反应避免药物不良反应7.防止因哮喘而死亡防止因哮喘而死亡治疗的原则治疗的原则1.1.越早越好越早越好2.2.长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化3.3.药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合1.1.急性发作期：急性发作期：快速缓解症状快速缓解症状 如平喘、抗炎治疗如平喘、抗炎治疗1.1.慢性持续期慢性持续期2.2.临床缓解期临床缓解期 防止症状加重和预防复防止症状加重和预防复发、做好自我管理发、做好自我管理常用哮喘防治药物常用哮喘防治药物 控制药物：控制药物：通过抗炎控制哮喘通过抗炎控制哮喘缓解药物：缓解药物：解除支气管痉挛，缓解症状解除支气管痉挛，缓解症状吸入型糖皮质激素白三烯调节剂长效2受体激动剂（LABA）缓释茶碱肥大细胞膜稳定剂速效吸入2受体激动剂短效口服2受体激动剂全身性糖皮质激素吸入性抗胆碱能药物短效茶碱+有效治疗哮喘有效治疗哮喘 哮喘急性发作期哮喘急性发作期哮喘慢性持续期哮喘慢性持续期 用药方法用药方法吸入给药吸入给药口服给药口服给药肠道外给药：肠道外给药：静脉、皮下、静脉、皮下、肌肉注射等肌肉注射等 缓解药物：短效缓解药物：短效22受体激动剂受体激动剂(SABA)(SABA)SABA是最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂吸入型2受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林可吸入给药或口服、静脉或透皮给药：吸入给药：缓解哮喘急性症状的首选药物，适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物口服给药：一般用于轻、中度持续发作的患儿，尤其是无法吸入的年幼儿童静脉给药：持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者 缓解药物：全身型糖皮质激素缓解药物：全身型糖皮质激素早期加用口服或静脉糖皮质激素适用于：哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳近期有口服激素病史的患儿对严重哮喘发作应及早静脉给药不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法 缓解药物：吸入抗胆碱能药物缓解药物：吸入抗胆碱能药物吸入抗胆碱能药物可舒张支气管常用的有溴化异丙托品起效较慢，长期使用不易产生耐药，不良反应少常与2受体激动剂合用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿 缓解药物：茶碱缓解药物：茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉等作用一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘使用时应在ECG监测下使用血液药物浓度监测控制药物：吸入糖皮质激素（控制药物：吸入糖皮质激素（ICSICS）ICS是哮喘长期控制的是哮喘长期控制的首选药物首选药物，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺，可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率儿童常用ICS的估计等效每日剂量药物种类低剂量（g）中剂量（g）高剂量（g）5岁5岁5岁5岁5岁5岁丙酸倍氯米松200 500100 20010004001000400布地奈德200 600100 20010004001000400丙酸氟替卡松100 250100 200500500500500布地奈德布地奈德雾化悬液雾化悬液250 50010001000 控制药物：白三烯调节剂控制药物：白三烯调节剂包括白三烯受体拮抗剂（LTRA，国内主要用药）和白三烯合成酶（5-脂氧化酶）抑制剂可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿；可部分用于运动诱发性支气管痉挛与ICS联合治疗中重度持续性哮喘患儿，可以减少糖皮质激素的剂量，并提高ICS的疗效有证据表明LTRA可减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作目前临床上常用的制剂为孟鲁司特钠片：1515岁，岁，10m10mg g，每日，每日1 1次；次；6-146-14岁，岁，5 mg5 mg，每日，每日1 1次；次；2-52-5岁，岁，4m4mg g，每日，每日1 1次；次；孟鲁司特钠粒剂孟鲁司特钠粒剂(4 mg)(4 mg)可用于可用于1 1岁以上儿童。岁以上儿童。控制药物：吸入型长效控制药物：吸入型长效控制药物：吸入型长效控制药物：吸入型长效2222受体激动剂（受体激动剂（受体激动剂（受体激动剂（LABALABALABALABA）包括沙美特罗和福莫特罗主要用于经中等剂量吸入糖皮质激素仍无法完全控制的5岁儿童哮喘的联合治疗福莫特罗起效迅速，按需用于治疗急性哮喘发作ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，适用于中重度哮喘鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA 控制药物：长效口服控制药物：长效口服22受体激动剂受体激动剂包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗等可明显减轻哮喘的夜间症状由于其潜在的心血管和神经肌肉的不良反应，不主张长期使用对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用 控制药物：缓释茶碱控制药物：缓释茶碱茶碱与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制 协助ICS抗炎尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽最好用缓释（或控释）茶碱，以维持昼夜稳定的血药浓度其副作用较多，过量使用可致抽搐、昏迷、死亡应尽量避免与大环内酯类抗生素、甲氰米胍、喹诺酮及酮替芬同时使用 控制药物：肥大细胞膜稳定剂控制药物：肥大细胞膜稳定剂包括色甘酸钠预防运动及其他刺激诱发的哮喘 控制药物：全身用糖皮质激素控制药物：全身用糖皮质激素长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者，尤其糖皮质激素依赖型哮喘为减少其不良反应，可采用隔日清晨顿服长期口服糖皮质激素副作用大，选择最低有效剂量，避免长期使用 哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理1、氧疗：密闭面罩或双鼻导管 浓度40%流量4-5L/min2、补液、纠正酸中毒（会降低支气管舒张剂疗效）3、糖皮质激素：全身应用 一线药物 哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理4、支气管扩张剂的使用：吸入型短效2受体激动剂 氨茶碱静脉滴注 抗胆碱能药物 肾上腺素皮下注射5、镇静剂；水合氯醛灌肠，慎用或禁用其他镇静剂6、抗生素酌情使用 哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理7、辅助机械通气指征：持续严重的呼吸困难 呼吸音减低或几乎听不到哮鸣音机呼吸音 因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限 意识障碍、烦躁或抑制，甚至昏迷 吸氧状态下发绀进行性加重 二氧化碳分压65 mmHg 55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案治疗上应坚持预防复发和缓解发作相治疗上应坚持预防复发和缓解发作相结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的结合的原则。抗炎治疗是哮喘现代治疗的核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，核心，糖皮质激素是最有效的抗炎药物，吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目吸入疗法是治疗哮喘的主要给药方式。目前尚无根治的方法。前尚无根治的方法。总总 结结美国美国跳水跳水名将名将洛加洛加尼斯尼斯 美国田美国田径全能径全能乔伊娜乔伊娜谢谢！谢谢！