儿童雾化吸人治疗的临床应用分析.pptx

儿童雾化吸入治疗的临床儿童雾化吸入治疗的临床应用应用汕头市中心医院儿科 林泽锋一、雾化吸入疗法原理雾化吸入疗法是利用气体射流原理，将水滴撞击的微小雾滴悬浮于气体中，使药物以气溶胶的形式输出，随呼吸气流进入体内，由于气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。雾粒直径雾粒直径雾粒直径雾粒直径mm雾粒在气道内的沉积部位雾粒在气道内的沉积部位雾粒在气道内的沉积部位雾粒在气道内的沉积部位100100不能进入气道不能进入气道1001010010口腔口腔105105 鼻咽腔鼻咽腔5252传导气道传导气道2121肺泡肺泡15 m 的微粒绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内；而 0.51 m的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90药雾微粒又可随呼气而排出体外。二、雾化吸入疗法特点雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服法相雾化吸入疗法直接作用于病变部位，与口服法相比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方比具有用药剂量小、见效快、副作用少和使用方便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓度高，便等优点且疗效显著，呼吸道局部药物浓度高，患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，适合患者只需被动配合，就能保证药物的发挥，适合于任何年龄的儿童。于任何年龄的儿童。一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十一般雾化吸入治疗的药量仅为全身用药量的几十分之一，可避免或减少全身给药（如糖皮质激素）分之一，可避免或减少全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在不良反应。可能产生的潜在不良反应。三、雾化吸入器种类及吸入的方法 1.1.定量吸入器定量吸入器 是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递是利用手压制动、定量喷射药物微粒的递送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。送装置。携带方便，操作简单，助推剂是氟里昂。代表：万托林气雾剂、辅舒酮气雾剂、必可酮气雾剂。代表：万托林气雾剂、辅舒酮气雾剂、必可酮气雾剂。吸入器的种类2 2.干粉吸入器干粉吸入器 由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不由于可与吸气同步，吸入效果较好，且不含氟里昂。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。含氟里昂。指导患者采取正确的气雾吸入方式是很重要的。吸入气雾之后须屏气吸入气雾之后须屏气10s10s。若屏气不足将降低雾化吸入的。若屏气不足将降低雾化吸入的效果。效果。代表：舒利迭。代表：舒利迭。吸入器的种类（1 1）超声波雾化器超声波雾化器 是应用超声波声能，是应用超声波声能，药药液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，液变成细微的气雾，由呼吸道吸入，达到治疗目的，其特点是雾量大小可达到治疗目的，其特点是雾量大小可以调节，雾滴小而均匀（直径在以调节，雾滴小而均匀（直径在510m)510m)，多沉积在鼻咽腔，但超声，多沉积在鼻咽腔，但超声雾化的气雾水粒密度大、有效颗粒少，雾化的气雾水粒密度大、有效颗粒少，使气道阻力增加，且超声雾化器的高使气道阻力增加，且超声雾化器的高频还可以转化成热能，使药液浓缩，频还可以转化成热能，使药液浓缩，影响临床疗效。影响临床疗效。近年来在下气道的吸入治疗中应用逐渐减少3.3.雾化器雾化器 包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。包括各种超声波雾化器和喷射式雾化器。（2 2）喷射式雾化器喷射式雾化器 以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的前临床最常用的雾化吸入器具，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，并使患儿的依从性更好。一般雾化液量并使患儿的依从性更好。一般雾化液量3 4 ml3 4 ml，对，对处于喘息发作、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱处于喘息发作、呼吸困难的患儿，建议以氧气作为驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动力，在雾化给药的同时提供氧气。必须强调，氧驱动雾化吸入的氧气流量以动雾化吸入的氧气流量以6 8 L/min6 8 L/min为宜。为宜。吸入器的种类吸入器的种类吸入器的种类超声雾化/氧气雾化吸入法对比 1.1.呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾呼吸道感染性疾病患者氧疗法很重要，超声雾化吸入雾量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空量冲力比空气中氧的流量强，吸入气体含氧量也低于正常空气中的氧，导致缺氧状态。气中的氧，导致缺氧状态。2.2.超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，超声雾化吸入气的湿度往往过高，降低了吸入氧的浓度，可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。可使动脉血氧分压下降，感到胸闷气急加重。3.3.特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍特别是慢性阻塞性肺疾病的病人肺通气及换气功能障碍时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于时，大量超声雾化不仅影响正常氧气进入，同时不利于COCO2 2排排出。出。4.4.氧驱雾化吸入以氧驱雾化吸入以O O2为气源，氧流量为气源，氧流量68L/min68L/min，符合呼吸，符合呼吸道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高、道感染性疾病的氧疗原则，氧气雾化吸入有雾化药液浓度高、颗粒小对生命体征干扰小、排痰效果好、不易发生刺激性呛颗粒小对生命体征干扰小、排痰效果好、不易发生刺激性呛咳反应、操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，咳反应、操作简便等优点，易于被患者接受且无任何副作用，故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的患儿。故氧驱雾化器更适合呼吸道感染性疾病的患儿。四.临床应用美国于美国于20102010年推出了对可供雾化吸入的药物及其配伍方案年推出了对可供雾化吸入的药物及其配伍方案的指南，之后，我国也于的指南，之后，我国也于20122012年年4 4月形成了月形成了儿童常见呼儿童常见呼吸道疾病雾化吸入治疗专家共识吸道疾病雾化吸入治疗专家共识。为了使雾化吸入治疗。为了使雾化吸入治疗达到最大的疗效，减少副反应，临床需要根据指南和达到最大的疗效，减少副反应，临床需要根据指南和共共识识规范地选择和使用儿童常见呼吸道疾病雾化吸入药物。规范地选择和使用儿童常见呼吸道疾病雾化吸入药物。但是，目前临床上我国药物说明书上可以雾化吸入药物的但是，目前临床上我国药物说明书上可以雾化吸入药物的种类很少，用于儿童雾化吸入给药的专用剂型更是匮乏。种类很少，用于儿童雾化吸入给药的专用剂型更是匮乏。很多在临床上雾化使用的药物都为注射剂型的多途径使用，很多在临床上雾化使用的药物都为注射剂型的多途径使用，并有多种药物混合雾化吸入。在这些被用于雾化的注射剂并有多种药物混合雾化吸入。在这些被用于雾化的注射剂型药物中，很少有多中心临床循证医学证据，有动物实验型药物中，很少有多中心临床循证医学证据，有动物实验证实雾化给药疗效优于注射途径的很少，有较长时间随访证实雾化给药疗效优于注射途径的很少，有较长时间随访和观察其副反应的也很少。因此，许多儿童雾化吸入给药和观察其副反应的也很少。因此，许多儿童雾化吸入给药方法是经验性的，这显然已不适时宜。方法是经验性的，这显然已不适时宜。四.临床应用1.临床常用雾化吸入药物临床常用雾化吸入药物 目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，目前临床最常用的雾化吸入药物为糖皮质激素，其次为其次为2-2-受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解受体激动剂、抗胆碱能药物、黏液溶解剂等等。剂等等。四.临床应用1.1 1.1 吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素吸入型糖皮质激素（inhaled corticosteroidsinhaled corticosteroids，ICSICS）是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究是当前治疗哮喘最有效的抗炎措施。已有大量研究证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善证实，可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性肺功能，减轻气道阻塞，控制气道炎症，降低急性发作次数和病死率。发作次数和病死率。2003 2003 年起，我国年起，我国儿童支气儿童支气管哮喘防治常规管哮喘防治常规和和儿童支气管哮喘诊断与防治儿童支气管哮喘诊断与防治指南指南也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。在也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法。在国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗国外，临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，从而在儿科法具有良好的疗效、安全性和依从性，从而在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）领域得到的呼吸道相关疾病（特别是过敏性疾病）领域得到普遍应用。此外，普遍应用。此外，ICSICS也被用于治疗其他慢性呼吸也被用于治疗其他慢性呼吸道疾病，如闭塞性细支气管炎（道疾病，如闭塞性细支气管炎（bronchiolitis bronchiolitis obliterativeobliterative，BOBO）、肺间质性疾病等，但临床疗效）、肺间质性疾病等，但临床疗效有待进一步验证。有待进一步验证。四.临床应用 1.1.1 1.1.1 作用机制作用机制作用机制作用机制 ICS ICS 的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受（非基因途径）。经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而转录而缓慢缓慢地发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞地发挥抗炎作用；非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内数分钟内就能生效。就能生效。但膜受体的数量仅占受体总量的但膜受体的数量仅占受体总量的 10%25%10%25%左右，而且左右，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调，只有它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调，只有更高剂量的更高剂量的ICSICS才能有效启动数量少才能有效启动数量少/亲合力弱的膜受体快亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。由于速通道，从而保证疗效。由于ICSICS作用快，因而不仅可作作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作为长期维持治疗，也可在哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。时与速效支气管舒张剂联合应用以快速缓解发作。目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以目前国内已有布地奈德混悬液和丙酸倍氯米松混悬液可以用于儿童雾化吸入。用于儿童雾化吸入。1.1.2 1.1.2 药理药理药理药理ICS ICS 吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液吸入人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入血液循环。目前所用的绝大多数循环。目前所用的绝大多数ICSICS进入肺部后几乎不被代谢亦进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有不灭活，最终以原型进入血液循环，其中仅有 25%25%左右可通左右可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。而在吸过肝脏首过代谢灭活，而大部分则分布于全身组织。而在吸入时留存在口咽部的入时留存在口咽部的 ICSICS，绝大多数经吞咽由消化道吸收进，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全入血液循环，部分可通过肝脏首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。因此身作用。因此ICSICS的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进的全身生物利用度是经呼吸道和消化道进入血液循环的总和。不同药物的首过代谢率不同，如丙酸倍入血液循环的总和。不同药物的首过代谢率不同，如丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为氯米松的首过代谢率仅为60%70%60%70%，而布地奈德则高达，而布地奈德则高达90%90%以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松，是地塞米松的布地奈德的局部抗炎效应强于丙酸倍氯米松，是地塞米松的 980 980 倍。倍。一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少；同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此同时，绝大多数吸入药物的代谢率均为儿童快于成人，因此儿童对儿童对 ICS ICS 的清除率也高于成人。研究表明，儿童和成人吸的清除率也高于成人。研究表明，儿童和成人吸入相同剂量的入相同剂量的ICSICS后，两者的药时曲线下面积相似，因此患后，两者的药时曲线下面积相似，因此患儿一般无需按公斤体质量计算用量。儿一般无需按公斤体质量计算用量。1.1.3 1.1.3 疗效疗效疗效疗效雾化吸入雾化吸入ICS ICS 可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，减少可以有效减轻气道炎症和气道高反应性，减少哮喘发作，降低哮喘病死率。吸入哮喘发作，降低哮喘病死率。吸入 ICS ICS 的同时还可以联合吸的同时还可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如入其他具有协同作用的药物，如2RA2RA等。联合吸入等。联合吸入ICS+2RAICS+2RA可以既抗炎又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘可以既抗炎又解痉，能更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息等疾病。息等疾病。研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用研究表明，口服糖皮质激素联合吸入布地奈德混悬液比单用泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。对于雾化吸入泼尼松龙能更有效地降低哮喘的急性发作。对于雾化吸入ICS ICS 在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。一项在哮喘患儿长期管理中的疗效已有多项研究。一项metameta分析分析结果表明，与孟鲁斯特比较，结果表明，与孟鲁斯特比较，ICS ICS 可使哮喘患儿发生需要使可使哮喘患儿发生需要使用全身激素的急性发作的风险降低用全身激素的急性发作的风险降低17%17%。另一项为期。另一项为期5252周的周的开放、随机、对照的多中心研究纳入开放、随机、对照的多中心研究纳入 202 202 例例 2 42 4岁轻度持续岁轻度持续性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激性哮喘患儿，雾化吸入布地奈德混悬液可显著减少需口服激素治疗的哮喘急性发作的风险。素治疗的哮喘急性发作的风险。不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼不同雾化吸入治疗药物在肺内分布有所不同，有研究显示幼龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他龄儿童使用布地奈德混悬液吸入治疗的临床疗效更优于其他方法吸入方法吸入ICSICS的疗效。的疗效。1.1.4 1.1.4 安全性安全性安全性安全性雾化吸入雾化吸入ICS ICS 的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（腔真菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药（1 2 d1 2 d）和局部）和局部抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自抗真菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。行消失。ICS ICS 的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性期的治疗），但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是但即使增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。小而安全的，在病情缓解后，推荐以中、小剂量维持治疗。20142014年版年版 GINAGINA指出，长期低剂量指出，长期低剂量ICSICS（一般认为每日（一般认为每日100100200 g200 g）对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明，）对儿童生长发育和骨骼代谢无显著影响。研究表明，与安慰剂相比，与安慰剂相比，ICSICS长期维持治疗的全身不良反应（生长迟长期维持治疗的全身不良反应（生长迟缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见缓、肾上腺抑制、白内障、骨密度下降和骨折）的风险未见升高。升高。长期雾化吸入长期雾化吸入 ICS ICS 时，应及时调整药物至最小有效维持剂量时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。以进一步提高安全性，减少全身不良反应。四.临床应用1.1.5 1.1.5 注意事项注意事项注意事项注意事项雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，雾化吸入过程中要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时，应尽可少经皮肤吸收的药量。此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸入（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面能使用口器吸入（年幼者应使用面罩吸入器），如使用面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩则以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微罩会减少吸入肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸入药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。定，因此最好在安静状态下吸入。四.临床应用 1.1.6 1.1.6 ICSICS在儿童呼吸系统疾病中的应用在儿童呼吸系统疾病中的应用在儿童呼吸系统疾病中的应用在儿童呼吸系统疾病中的应用 支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘 哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作哮喘的治疗也包括急性发作期的快速缓解治疗和非急性发作期的长期控制治疗。轻度哮喘急性发作时，在吸入速效期的长期控制治疗。轻度哮喘急性发作时，在吸入速效2RA 的基础上联用雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（1 mg）作为起始治疗，能更快速有效缓解急性期症状，起始治疗后按症状改善情况，可在 4 h 或 6 h后重复给药，直到症状缓解。中重度哮喘急性发作时，相关指南推荐每 20 30 分钟 1 次，连用 3 次吸入速效支气管舒张剂作为第1 小时起始治疗。若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度若患儿有明显呼吸困难，血氧饱和度 92 92，则应及时给氧，则应及时给氧，雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。雾化吸入治疗应以氧气作为驱动动力。四.临床应用 第第 1 1 小时起始治疗后根据症状缓解情况，可小时起始治疗后根据症状缓解情况，可 2 4 h 2 4 h 重复重复 1 1 次雾化吸入布地奈德次雾化吸入布地奈德 1 mg1 mg，急性期症状获得初步控制，急性期症状获得初步控制后可调至间隔后可调至间隔 6 8 h6 8 h用药，用药，2 3 d2 3 d后逐渐过渡至间隔后逐渐过渡至间隔8 8 12 h 12 h 用药，并建议继续维持该剂量治疗至少用药，并建议继续维持该剂量治疗至少 3 5 d3 5 d（在（在门急诊）或门急诊）或5 7 d5 7 d（在住院部），然后进入长期控制治疗。（在住院部），然后进入长期控制治疗。ICS ICS 是目前首选的哮喘长期控制药物，可选用雾化吸入布是目前首选的哮喘长期控制药物，可选用雾化吸入布地奈德地奈德0.5 1 mg/d 0.5 1 mg/d 作为起始治疗剂量。启动起始治疗作为起始治疗剂量。启动起始治疗2 2 3 3个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始个月后进行评估，如控制不良应考虑升级治疗，起始剂量为剂量为 0.5 mg/d 0.5 mg/d 的患儿可将剂量上调至的患儿可将剂量上调至1 mg/d1 mg/d，而起始，而起始剂量为剂量为 1 mg/d 1 mg/d 的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调的患儿建议加用其他控制药物如白三烯调节剂进行联合治疗。节剂进行联合治疗。四.临床应用 如哮喘已达到控制建议每如哮喘已达到控制建议每3 3个月评估个月评估1 1次。哮喘达到控制次。哮喘达到控制并维持至少并维持至少3 3个月可考虑降级治疗，即每个月可考虑降级治疗，即每3 3个月减少个月减少ICSICS剂剂量量25%50%25%50%至最低维持剂量，对于大多数患者是安全可至最低维持剂量，对于大多数患者是安全可行的，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为行的，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25 mg/d0.25 mg/d。20142014版版GINAGINA指南认为如果过去指南认为如果过去6 61212个月内无症状，且个月内无症状，且无任何危险因素，可考虑停用控制药物。无任何危险因素，可考虑停用控制药物。四.临床应用咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（CVACVA）CVA CVA 的本质是哮喘，确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗的本质是哮喘，确诊后应进行规范化的抗哮喘治疗（ICSICS、2RA2RA等药物）；早期和规范化使用等药物）；早期和规范化使用ICSICS可降低可降低CVACVA发展为典型哮喘的风险，但使用发展为典型哮喘的风险，但使用ICSICS的疗程尚无定论。的疗程尚无定论。临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗 5 5 岁岁 CVA CVA 患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液 0.5 1.0 mg/0.5 1.0 mg/次，每天次，每天 1 2 1 2 次。次。CVA CVA 咳嗽的完全缓解可咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周，因此能需要布地奈德混悬液治疗数周，因此CVACVA使用布地奈德使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6 86 8周。一项纳入周。一项纳入了了903903例例 5 5岁岁CVACVA患儿的开放性、多中心、非干预性的国患儿的开放性、多中心、非干预性的国内临床研究结果显示：雾化吸入布地奈德混悬液内临床研究结果显示：雾化吸入布地奈德混悬液 7 7周，能周，能显著改善显著改善 CVA CVA 患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应患儿的症状评分，减少支气管舒张剂的应用，患儿依从性和安全性良好，值得临床借鉴。用，患儿依从性和安全性良好，值得临床借鉴。四.临床应用婴幼儿喘息婴幼儿喘息婴幼儿喘息婴幼儿喘息 引起婴幼儿时期反复喘息的原因很多，本文所指的是：已引起婴幼儿时期反复喘息的原因很多，本文所指的是：已排除先天畸形、非感染直接所致者，仅针对病毒感染触发排除先天畸形、非感染直接所致者，仅针对病毒感染触发的喘息及反复喘息者，如毛细支气管炎等，的喘息及反复喘息者，如毛细支气管炎等，2 2岁为好发岁为好发年龄。在婴幼儿时期的气道炎症反应中，黏液分泌增加、年龄。在婴幼儿时期的气道炎症反应中，黏液分泌增加、气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要原气道上皮细胞水肿引起气道阻塞、气道功能受阻是主要原因。因。在使用在使用 受体兴奋剂及受体兴奋剂及 M M 受体阻滞剂解除痉挛、舒张支受体阻滞剂解除痉挛、舒张支气管的同时，吸入气管的同时，吸入 ICS ICS 有助于消除非特异性炎症，从而达有助于消除非特异性炎症，从而达到改善通气、恢复正常呼吸功能的目的。但应用到改善通气、恢复正常呼吸功能的目的。但应用 ICS ICS 需遵需遵守适量、有效、足疗程及规范用药的原则。守适量、有效、足疗程及规范用药的原则。四.临床应用 对于重度喘息患儿，应该给予布地奈德混悬液（对于重度喘息患儿，应该给予布地奈德混悬液（1 mg/1 mg/次）次）和支气管舒张剂（和支气管舒张剂（2RA2RA、MM受体阻滞剂）联合吸入。如受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每病情需要可每 20 20 分钟分钟 1 1 次，连续次，连续 3 3 次。同时给予全身糖次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙皮质激素如注射甲基泼尼松龙 1 2 mg1 2 mg（/kgd/kgd）或口服泼）或口服泼尼松龙尼松龙1 2 mg1 2 mg（/kgd/kgd），连续），连续1 3 d1 3 d。随病情缓解，药。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为 4 4、6 6、8 8 至至 12 h12 h。中度喘息患儿急性期时，同样给予上。中度喘息患儿急性期时，同样给予上述联合用药，述联合用药，2 2 次次/d/d，连续，连续2 3 d2 3 d。年龄年龄 3 3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d1mg/d开始，开始，逐渐减量，每逐渐减量，每1313个月调整一次治疗方案，直至最小有效个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为维持量（布地奈德混悬液为 0.25 mg/d0.25 mg/d）。疗程个体化，）。疗程个体化，酌情给予酌情给予3 3、6 6、9 9或或1212个月吸入。个月吸入。四.临床应用感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽（PICPIC）PIC PIC 是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，尤其多见于是儿童慢性咳嗽的常见原因之一，尤其多见于 5 5 岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染、咳嗽症状超过超过4 4周可考虑为周可考虑为PICPIC。PICPIC的发生可能与气道广泛的发生可能与气道广泛性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关，导致气道性炎症和气道上皮完整性受到破坏有关，导致气道黏液分泌过多、气道和（或）咳嗽受体高反应性。黏液分泌过多、气道和（或）咳嗽受体高反应性。PICPIC一般可自行缓解，大多在一般可自行缓解，大多在8 8周内症状可缓解；症周内症状可缓解；症状严重者可考虑短期使用状严重者可考虑短期使用ICSICS、白三烯受体拮抗剂、白三烯受体拮抗剂或或MM受体阻断剂。雾化吸入布地奈德混悬液治疗受体阻断剂。雾化吸入布地奈德混悬液治疗PICPIC的推荐剂量为的推荐剂量为 0.5 1 mg/0.5 1 mg/次，使用频次依病情次，使用频次依病情而定，疗程可为而定，疗程可为 2 32 3周。用布地奈德混悬液雾化吸周。用布地奈德混悬液雾化吸入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复入治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应性。发，改善肺功能和气道高反应性。四.临床应用肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数肺部可闻多见于年长儿，咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数肺部可闻及细湿啰音及喘鸣音，肺部及细湿啰音及喘鸣音，肺部 X X 线病变明显，部分患儿合并线病变明显，部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症。在应用大环内酯类药物治疗胸腔积液或出现肺外并发症。在应用大环内酯类药物治疗肺炎支原体感染的同时，给予雾化吸入肺炎支原体感染的同时，给予雾化吸入ICSICS，可减轻气道，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，吸入反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，吸入 ICS ICS 还还有助于肺炎支原体病原体的清除。对处于肺炎支原体肺炎有助于肺炎支原体病原体的清除。对处于肺炎支原体肺炎急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，X X 线胸片肺部有明显线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液炎症反应及肺不张，应用布地奈德混悬液 0.5 1 mg/0.5 1 mg/次，次，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，同时联合使用支气管舒张剂雾化吸入，2 2次次/d/d，用，用 l 3l 3周。周。对处于肺炎支原体感染后恢复期患儿，如有气道高反应性对处于肺炎支原体感染后恢复期患儿，如有气道高反应性或或X X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德混悬液雾化吸入，以用布地奈德混悬液雾化吸入，0.5 1 mg/d0.5 1 mg/d，1 31 3个月个月后复查。后复查。四.临床应用急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎（croupcroup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6 6 个月个月 6 6 岁儿童岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约伴呼吸困难，其中约 2%15%2%15%的患儿需住院治疗，约的患儿需住院治疗，约0.5%1.5%0.5%1.5%可能需要气管插管治疗。循证依据表明，吸可能需要气管插管治疗。循证依据表明，吸入入ICSICS和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度和口服或肌注地塞米松、吸入肾上腺素对中重度croupcroup有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾有肯定的治疗效果。因而多数专家建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混化吸入布地奈德混悬液治疗，并可在雾化吸入布地奈德混悬液中加入肾上腺素。悬液中加入肾上腺素。ICSICS雾化治疗能显著减轻喉部水肿雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，有助于缓解病情。多数研究选择雾化吸入布地奈和炎症，有助于缓解病情。多数研究选择雾化吸入布地奈德混悬液的初始剂量为德混悬液的初始剂量为 1 2 mg1 2 mg，此后可每，此后可每 12 12 小时雾化小时雾化吸入吸入 1 mg1 mg。也有研究应用。也有研究应用2 mg/2 mg/次，每次，每12 12 小时一次，最小时一次，最多用多用4 4次。次。支气管肺发育不良支气管肺发育不良支气管肺发育不良支气管肺发育不良（BPDBPD）是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤是早产儿呼吸窘迫综合征治疗过程中由于支气管、肺损伤而产生的最为常见的肺部慢性疾病。而产生的最为常见的肺部慢性疾病。BPD BPD 患儿需要长期患儿需要长期的氧疗，并维持血氧饱和度在的氧疗，并维持血氧饱和度在 89%94%89%94%。一般认为，。一般认为，对于应用机械通气的早产儿，全身糖皮质激素和吸入对于应用机械通气的早产儿，全身糖皮质激素和吸入 ICS ICS 可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止可减轻因机械通气所致的气道炎症，防止BPD BPD 的发生。的发生。但基于目前的研究结果，全身激素和吸入但基于目前的研究结果，全身激素和吸入 ICS ICS 预防早产儿预防早产儿 BPD BPD 的临床疗效尚不肯定。但考虑到的临床疗效尚不肯定。但考虑到 ICS ICS 的不良反应明的不良反应明显少于全身激素，因而有必要对显少于全身激素，因而有必要对 ICS ICS 的有效性和治疗方案的有效性和治疗方案进行深入探讨。进行深入探讨。尽管尽管 ICS ICS 防治防治 BPD BPD 的疗效不确定，但的疗效不确定，但 2009 2009 年对德国年对德国 223 223 家儿科医院新生儿病区进行的调查显示，其中家儿科医院新生儿病区进行的调查显示，其中46%46%应应用用ICSICS预防和治疗早产儿预防和治疗早产儿BPDBPD，且，且81%81%选择布地奈德混悬选择布地奈德混悬液。雾化吸入布地奈德混悬液防治液。雾化吸入布地奈德混悬液防治BPD BPD 的剂量与疗程不的剂量与疗程不明确，有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液明确，有研究采用雾化吸入布地奈德混悬液 0.5 mg/0.5 mg/次，次，每天每天2 2次，共次，共14 d14 d。四.临床应用气管插管术中和术后气管插管术中和术后气管插管术中和术后气管插管术中和术后 根据患儿年龄，分别于插管前根据患儿年龄，分别于插管前 30 min 30 min 雾化吸入布地奈德雾化吸入布地奈德混悬液混悬液 1 1 次，拔管后每次，拔管后每 30 min 30 min 雾化吸入布地奈德混悬液，雾化吸入布地奈德混悬液，0.5 1 mg/0.5 1 mg/次，次，4 6 4 6 次次/d/d；依据患儿病情及拔管后喉部；依据患儿病情及拔管后喉部水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用水肿恢复情况而定，一般气管插管术中和术后使用ICS 3 ICS 3 5 d 5 d。雾化吸入布地奈德混悬液的疗效明显优于吸入地塞。雾化吸入布地奈德混悬液的疗效明显优于吸入地塞米松。在雾化吸入过程中需要密切观察患儿呼吸道梗阻情米松。在雾化吸入过程中需要密切观察患儿呼吸道梗阻情况，及时调整合适的雾化吸入糖皮质激素剂量，次数及疗况，及时调整合适的雾化吸入糖皮质激素剂量，次数及疗程，一般情况下无不良反应。程，一般情况下无不良反应。四.临床应用1.2 1.2 支气管舒张剂支气管舒张剂 雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治雾化吸入速效支气管舒张剂是缓解支气管痉挛的最主要治疗措施之一。疗措施之一。a.a.速效速效2-2-受体激动剂（受体激动剂（SABASABA）：）：常用药物有沙丁胺醇（常用药物有沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol）和特布他林）和特布他林（terbutalineterbutaline）。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常）。沙丁胺醇松弛气道平滑肌作用强，通常在在5 min5 min内起效，疗效可维持内起效，疗效可维持4 6 h4 6 h，是哮喘，是哮喘/喘息急性发喘息急性发作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘作的首选药物，也可用于预防运动性哮喘。除哮喘/喘息外喘息外，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾，有研究显示，雾化吸入沙丁胺醇治疗早产儿慢性肺部疾病（病（chronic lung diseasechronic lung disease，CLDCLD），可降低呼吸系统阻力，），可降低呼吸系统阻力，改善改善BPDBPD症状。特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作症状。特布他林起效慢于沙丁胺醇，达到最大作用时间相对较长，效果较弱。用时间相对较长，效果较弱。四.临床应用 b.b.短效抗胆碱能药物（短效抗胆碱能药物（SAMASAMA）：）：常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比常用药物如异丙托溴铵，其支气管舒张作用比2-2-受体激受体激动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助动剂弱，起效也较慢，但持续时间更为长久，常作为辅助药物与药物与2-2-受体激动剂联合使用。受体激动剂联合使用。四.临床应用1.3 1.3 黏液溶解剂黏液溶解剂 黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，黏液脓栓或黏稠分泌物是气道阻塞的常见原因，并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪并可使肺功能损害加重，诱发感染，雾化吸入袪痰药物有利于痰液排出。盐酸氨溴索（痰药物有利于痰液排出。盐酸氨溴索（ambroxol ambroxol hydrochloridehydrochloride）：目前注射制剂的产品说明书未）：目前注射制剂的产品说明书未推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验推荐雾化吸入使用，但在我国有临床应用的经验报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。报道。国外已有专用于雾化吸入的剂型。-糜蛋糜蛋白酶（白酶（chymotrypsinchymotrypsin）：多肽酶，需超声雾化使）：多肽酶，需超声雾化使用。目前已有临床应用报道，但有效性尚须进一用。目前已有临床应用报道，但有效性尚须进一步证实。乙酰半胱氨酸（步证实。乙酰半胱氨酸（acetylcysteineacetylcystei