结直肠癌诊治指南(2015).pptx

Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love中国中国(zhn u)结直直肠癌癌诊疗规范范(2015版版)第一页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love实验室检查实验室检查(jinch)：血常规、粪便隐血试验、血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9明确诊断明确诊断确定分期确定分期治疗方案治疗方案(fng n)见不同分期见不同分期流程图流程图疑似病例无法病理确诊或各种急诊情疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹况下可剖腹(pu f)探查探查内窥镜检查：内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、直肠镜、乙状结肠镜、纤维纤维/电子结肠镜电子结肠镜+活检活检病理病理影像学检查：影像学检查：X线造影、超声、线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*体格检查体格检查（强调直肠指检）（强调直肠指检）病史、体征病史、体征一、一、结直直肠癌的癌的诊疗流程流程*PET-CT不常不常规推荐推荐第二页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loveCRC的的临床表床表现n早期早期结直直肠癌可无明癌可无明显症状，病情症状，病情发展到一定程度可出展到一定程度可出现(chxin)下下列症状：列症状：u1排排粪习惯改改变u2粪便性状改便性状改变(变细、血便、黏液便等、血便、黏液便等)u3腹痛或腹部不适腹痛或腹部不适u4腹部腹部肿块u5肠梗阻相关症状梗阻相关症状u6贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等等第三页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love疾病疾病(jbng)史和家族史史和家族史n结直直肠癌癌发病病(f bng)可能与以下疾病相关：可能与以下疾病相关：溃疡性性结肠炎、炎、结直直肠息肉病、息肉病、结直直肠腺瘤、腺瘤、Crohn病、血吸虫等病、血吸虫等n相关家族病史：相关家族病史：遗传性非息肉病性性非息肉病性结直直肠癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉癌、家族性腺瘤性息肉病黑斑息肉综合征、合征、幼年性息肉病幼年性息肉病遗传性性结直直肠癌癌发病率病率约占占总体体结直直肠癌癌发病率的病率的6左右左右第四页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love体格体格检查n一般状况一般状况评价、全身浅表淋巴价、全身浅表淋巴结情况。情况。n腹部腹部视诊和触和触诊：检查有无有无肠型、型、肠蠕蠕动波、腹部波、腹部肿块。n直直肠指指检：凡疑似凡疑似(y s)结直直肠癌者必癌者必须常常规作肛作肛门直直肠指指检。了解直了解直肠肿瘤大小、瘤大小、质地、占地、占肠壁周径的范壁周径的范围、基底部活、基底部活动度、距肛度、距肛缘的距离、的距离、肿瘤向瘤向肠外浸外浸润状况、状况、与周与周围脏器的关系、有无盆底种植等。器的关系、有无盆底种植等。指指检时必必须仔仔细触摸，避免漏触摸，避免漏诊；触摸；触摸轻柔，切忌柔，切忌挤压，观察是否指套血染。察是否指套血染。第五页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love实验室室检查(jinch)n血常血常规：了解有无：了解有无贫血。血。n尿常尿常规：观察有无血尿，察有无血尿，结合泌尿系影像学合泌尿系影像学检查了解了解肿瘤是否侵犯泌尿系瘤是否侵犯泌尿系统。n粪便常便常规：注意：注意(zh y)有无有无红细胞、胞、脓细胞。胞。n粪便便隐血血试验：针对消化道少量出血的消化道少量出血的诊断有重要价断有重要价值。n血液生化及肝功能。血液生化及肝功能。n结直直肠癌患者在癌患者在诊断、治断、治疗前、前、评价价疗效、随效、随访时必必须检测CEA、CA19-9；有肝；有肝转移患者建移患者建议检测AFP；疑有卵巢；疑有卵巢转移患者建移患者建议检测CA125第六页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love内内镜检查(jinch)u直直肠镜和乙状和乙状结肠镜适用于病适用于病变位置位置较低的低的结直直肠病病变。u所有疑似所有疑似结直直肠癌患者均推荐癌患者均推荐结肠镜检查，但以下情况除外但以下情况除外：一般状况不佳一般状况不佳难以耐受以耐受急性急性(jxng)腹膜炎、腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘穿孔、腹腔内广泛粘连肛周或肛周或严重重肠道感染道感染妇女妊娠期和月女妊娠期和月经期期u内内镜检查报告必告必须包括：包括：进镜深度、深度、肿物大小、距肛物大小、距肛缘位置、形位置、形态、局部浸、局部浸润的范的范围。对可疑病可疑病变必必须行病理学活行病理学活组织检查。u由于由于结肠肠管在管在检查时可能出可能出现皱缩，因此内，因此内镜所所见肿物物远侧距离肛距离肛缘距离可能存在距离可能存在误差，建差，建议结合合CT、MRI或或钡剂灌灌肠明确病灶部位。明确病灶部位。第七页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love影像学影像学检查(jinch)n 结肠钡剂灌灌肠(gunchng)检查n B型超声型超声n CT检查n MRI检查n 经直直肠(zhchng)腔内超声腔内超声检查n PETCTn 排泄性尿路造影排泄性尿路造影第八页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loveu特特别是气是气钡双重造影双重造影检查(jinch)是是诊断断结直直肠癌的重要手段。癌的重要手段。u疑有疑有肠梗阻的患者梗阻的患者应当当谨慎慎选择。结肠钡剂灌灌肠(gunchng)检查u可了解患者有无可了解患者有无(yu w)复复发转移移u具有方便快捷的具有方便快捷的优越性。越性。B型超声型超声u提供提供结直直肠恶性性肿瘤的分期；瘤的分期；u发现复复发肿瘤；瘤；u评价价肿瘤瘤对各种治各种治疗的反的反应；u阐明明钡剂灌灌肠或内或内镜发现的的肠壁内和外在性壁内和外在性压迫性病迫性病变的内部的内部结构构u明确明确肿块的来源及其与周的来源及其与周围脏器的关系：器的关系：u可判断可判断肿瘤位置瘤位置CT检查第九页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loveu直直肠癌的癌的术前分期前分期(fn q)；u结直直肠癌肝癌肝转移病灶的移病灶的评价；价；u怀疑腹膜以及肝被膜下病灶疑腹膜以及肝被膜下病灶u推荐推荐为中低位直中低位直肠癌癌诊断及分期断及分期(fn q)的常的常规检查。u不推荐常不推荐常规使用使用u但但对于病情复于病情复杂、常、常规检查(jinch)无法明确无法明确诊断的患者可作断的患者可作为有效的有效的辅助助检查(jinch)。u术前前检查提示提示为期以上期以上肿瘤，瘤，为了解有无了解有无远处转移，推荐使用。移，推荐使用。u不推荐不推荐术前常前常规检查，仅适用于适用于肿瘤瘤较大可能侵及尿路的患者。大可能侵及尿路的患者。经直直肠腔内超声腔内超声检查MRI检查排泄性尿路造影排泄性尿路造影PETCT第十页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loven病理活病理活检明确占位性明确占位性质是是结直直肠癌治癌治疗的依据。的依据。n活活检诊断断为浸浸润性癌的病例性癌的病例进行行规范性范性结直直肠癌治癌治疗。n如因活如因活检取材的限制，活取材的限制，活检病理不能确定浸病理不能确定浸润深度，深度，诊断断为高高级别上皮内瘤上皮内瘤变的病例，建的病例，建议临床医床医师综合其他合其他临床情况包括床情况包括有无脉管癌栓和癌周的淋巴有无脉管癌栓和癌周的淋巴细胞反胞反应等，确定治等，确定治疗方案方案(fng n)n确定确定为复复发或或转移性移性结直直肠癌癌时，推荐，推荐检测肿瘤瘤组织Ras基因及其基因及其他相关基因状他相关基因状态以指以指导进一步治一步治疗。病理病理(bngl)组织学学检查第十一页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love开腹或腹腔开腹或腹腔镜探探查(tn ch)术n如下情况，建如下情况，建议行开腹或腹腔行开腹或腹腔镜探探查术：u1经过各种各种(zhn)诊断手段尚不能明确断手段尚不能明确诊断且高度断且高度怀疑疑结直直肠肿瘤瘤u2出出现肠梗阻，梗阻，进行保守治行保守治疗无效无效u3可疑出可疑出现肠穿孔穿孔u4保守治保守治疗无效的下消化道大出血无效的下消化道大出血第十二页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love鉴别(jinbi)诊断断u炎性炎性肠病病u阑尾炎尾炎u肠结核核u结肠息肉息肉u血吸虫性肉芽血吸虫性肉芽肿u阿米巴肉芽阿米巴肉芽肿u淋巴瘤淋巴瘤u痔痔u肛瘘肛瘘u阿米巴阿米巴肠炎炎(chngyn)u直直肠息肉息肉n 结肠癌主要与以下癌主要与以下(yxi)疾病疾病进行行鉴别：第十三页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love鉴别(jinbi)诊断断n炎性炎性肠病病：本病可以出：本病可以出现腹泻、黏液腹泻、黏液粪便、便、脓血血粪便、排便、排粪次数增多、腹次数增多、腹胀、腹痛、腹痛(f tn)、消瘦、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与等中毒症状，与结肠癌的症状相似，癌的症状相似，结肠镜检查及活及活检是有效的是有效的鉴别方法。方法。n阑尾炎尾炎：回盲部癌可因局部疼痛和：回盲部癌可因局部疼痛和压痛而痛而误诊为阑尾炎。特尾炎。特别是晚期回盲部癌，局部常是晚期回盲部癌，局部常发生坏死生坏死溃烂和感染，和感染，临床表床表现有体温升高，白有体温升高，白细胞胞计数增高，局部数增高，局部压痛或触及痛或触及肿块，常，常诊断断为阑尾尾脓肿，需注意，需注意鉴别。n肠结核核：在我国：在我国较常常见，好，好发部位在回部位在回肠末端、盲末端、盲肠及升及升结肠。常。常见症状有腹痛和腹泻、便秘交替出症状有腹痛和腹泻、便秘交替出现，部分患者，部分患者可有低可有低热、贫血、消瘦、乏力，腹部血、消瘦、乏力，腹部肿块，与，与结肠癌症状相似。但癌症状相似。但肠结核患者全身症状更加明核患者全身症状更加明显，如午后低，如午后低热或不或不规则发热、盗汗、消瘦乏力，需注意、盗汗、消瘦乏力，需注意鉴别。n结肠息肉息肉：主要症状可以是便血，有些患者：主要症状可以是便血，有些患者还可有可有脓血血样粪便，与便，与结肠癌相似，癌相似，钡剂灌灌肠检查可可表表现为充盈缺充盈缺损行行结肠镜检查并取活并取活组织送病理送病理检查是有效的是有效的鉴别方法。方法。n血吸虫性肉芽血吸虫性肉芽肿：少数病例可癌：少数病例可癌变。结合血吸虫感染病史，合血吸虫感染病史，粪便中虫卵便中虫卵检查。以及。以及钡剂灌灌肠和和纤维结肠镜检查及活及活检可以帮助可以帮助鉴别。第十四页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love鉴别(jinbi)诊断断阿米巴肉芽阿米巴肉芽肿：可有：可有肠梗阻症状或梗阻症状或查体体扪及腹部及腹部肿块与与结肠癌相似。本病患者行癌相似。本病患者行粪便便检查时可找到阿可找到阿米巴滋养体及包囊，米巴滋养体及包囊，钡剂灌灌肠检查常可常可见巨大的巨大的单边缺缺损或或圆形切迹。形切迹。淋巴瘤淋巴瘤：好：好发于回于回肠末端和盲末端和盲肠及升及升结肠，也可，也可发生于降生于降结肠及直及直肠。淋巴瘤与。淋巴瘤与结肠癌的病史及癌的病史及临床表床表现方面方面相似，但由于相似，但由于(yuy)粘膜相粘膜相对比比较完整，出血完整，出血较少少见。鉴别诊断主要依靠断主要依靠结肠镜下的活下的活组织检查以明确以明确诊断。断。痔痔：痔一般多：痔一般多为无痛性便血，血色无痛性便血，血色鲜红不与大便相混合，直不与大便相混合，直肠癌便血常伴有黏液而出癌便血常伴有黏液而出现黏液血便和直黏液血便和直肠刺激症状。刺激症状。对便血病例必便血病例必须常常规行直行直肠指指检。肛瘘肛瘘：肛瘘常由肛：肛瘘常由肛窦炎而形成肛周炎而形成肛周脓肿所致。患者有肛周所致。患者有肛周脓肿病史，局部病史，局部红肿疼痛，与直疼痛，与直肠癌症状差异癌症状差异较明明显，鉴别比比较容易。容易。阿米巴阿米巴肠炎炎：症状：症状为腹痛、腹泻，病腹痛、腹泻，病变累及直累及直肠可伴里急后重。可伴里急后重。粪便便为暗暗红色或紫色或紫红色血液及黏液。色血液及黏液。肠炎炎可致肉芽及可致肉芽及纤维组织增生，使增生，使肠壁增厚，壁增厚，肠腔狭窄，易腔狭窄，易误诊为直直肠癌，癌，纤维结肠镜检查及活及活检为有效有效鉴别手段。手段。直直肠息肉息肉：主要症状是便血，：主要症状是便血，结肠镜检查及活及活检为有效有效鉴别手段。手段。第十五页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love二、病理二、病理(bngl)评估估n标本固定本固定标准准n取材要求取材要求n取材后取材后标本本处理原理原则和保留和保留时限限n病理病理类型型n病理病理报告告(bogo)内容内容第十六页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love标本本(biobn)固定固定标准准n固定液：固定液：推荐使用推荐使用10中性中性缓冲甲冲甲醛固定液，避免使用含有重金属的固定液固定液，避免使用含有重金属的固定液n固定液量：固定液量：必必须所固定所固定标本体本体积的的5l0倍。倍。n固定温度：固定温度：正常室温。正常室温。n固定固定时间：u标本本应尽快剖开固定，离体到开始固定的尽快剖开固定，离体到开始固定的时间不宜不宜(by)超超过30 min。u内内镜下切除腺瘤或活下切除腺瘤或活检标本：本：6 h，48 h。u手手术标本：本：12 h，48 h。第十七页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love取材取材(qci)要求要求u1活活检标本：本：u核核对临床送床送检标本数量，送本数量，送检活活检标本必本必须全部取材。全部取材。u将将标本包于本包于纱布或柔布或柔软的透水的透水纸中以免中以免(ymin)丢失。失。u每个蜡每个蜡块内包括不超内包括不超过5粒活粒活检标本，并依据本，并依据组织大小适当大小适当调整。整。第十八页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love取材取材(qci)要求要求n2内内镜下切除的腺瘤下切除的腺瘤标本：本：u建建议送送检标本由手本由手术医医师用墨汁用墨汁标记蒂部切蒂部切缘后，展平后，展平钉板并放入固定板并放入固定液中液中进行行标本固定。本固定。u推荐推荐记录肿瘤的大小，各方位距切瘤的大小，各方位距切缘的距离。的距离。u息肉息肉(xru)切除切除标本的取材：本的取材：首先要明确息肉的切首先要明确息肉的切缘、有无蒂部以及蒂部的直径。、有无蒂部以及蒂部的直径。当蒂切当蒂切缘直径直径2 mm时，在距离蒂切，在距离蒂切缘的中心的中心约1 mm处垂直于蒂切垂直于蒂切缘水平面切开水平面切开标本本再平行此切面再平行此切面间隔隔23 mill将将标本全部取材；本全部取材；蒂切蒂切缘直径直径2 mm时，不要垂直切开蒂部，沿蒂切，不要垂直切开蒂部，沿蒂切缘水平方向截取完整横断面，然后再垂直于水平方向截取完整横断面，然后再垂直于蒂切蒂切缘水平面、水平面、间隔隔23 mm对全部全部标本取材本取材推荐按同一包埋方向全部取材。推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。的方位。第十九页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love取材取材(qci)要求要求n3手手术标本本u肠壁及壁及肿瘤瘤 描述并描述并记录肿瘤大体瘤大体类型。型。切取切取远侧、近、近侧手手术切切缘。记录肿瘤距瘤距远侧及近及近侧切切缘的距离。的距离。肠标本如包含回盲部或肛管、肛本如包含回盲部或肛管、肛门，应当于回盲瓣、当于回盲瓣、齿状状线、肛、肛缘取材。取材。行中低位直行中低位直肠癌根治癌根治术时需要完整切除直需要完整切除直肠系膜。系膜。u淋巴淋巴结建建议外科医外科医师根据局部根据局部(jb)解剖体征和解剖体征和术中所中所见，分，分组送送检淋巴淋巴结，有利于淋巴，有利于淋巴结引流区域的定位。引流区域的定位。u推荐取材推荐取材组织块体体积：不大于：不大于2x15x03 cm。第二十页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love取材后取材后标本本处理原理原则和保留和保留(boli)时限限n剩余剩余标本的保存：本的保存：u取材剩余取材剩余组织保存在保存在标准固定液中，并始准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲保持充分的固定液量和甲醛浓度，避度，避免免标本干枯或因固定液量不足或本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致度降低而致组织腐腐变。n剩余剩余标本本处理的理的时限：限：u建建议在病理在病理诊断断报告告(bogo)签发2周后，未接到周后，未接到临床反床反馈信息未信息未发生因外生因外院会院会诊意意见分歧而要求复分歧而要求复审等情形后，可由医院自行等情形后，可由医院自行处理。理。n科研科研单位及有条件的位及有条件的单位最好低温保存活位最好低温保存活组织及蜡及蜡块，以，以备进一步研究一步研究的的应用。用。第二十一页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love病理病理(bngl)类型型n1早期早期结直直肠癌癌u定定义：癌：癌细胞穿透胞穿透结直直肠黏膜肌黏膜肌层浸浸润至黏膜下至黏膜下层(xicng)，但未累及固，但未累及固有肌有肌层，无，无论有无淋巴有无淋巴结转移。移。u上皮重度异型增生及不能判断浸上皮重度异型增生及不能判断浸润深度的病深度的病变称高称高级别上皮内瘤上皮内瘤变u如癌如癌组织浸浸润固有膜固有膜则称黏膜内癌，建称黏膜内癌，建议对早期早期结直直肠癌的黏膜下癌的黏膜下层浸浸润深度深度进行行测量并分量并分级，即，即SM1(黏膜下黏膜下层浸浸润深度深度1 mm)和和SM2(黏膜下黏膜下层浸浸润深度深度1 mm)。第二十二页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love病理病理(bngl)类型型n2进展期展期结直直肠癌的大体癌的大体类型型u(1)隆起型。凡隆起型。凡肿瘤的主体瘤的主体(zht)向向肠腔内突出者，均属本型。腔内突出者，均属本型。u(2)溃疡型。型。肿瘤形成深达或瘤形成深达或贯穿肌穿肌层之之溃疡者均属此型。者均属此型。u(3)浸浸润型。型。肿瘤向瘤向肠壁各壁各层弥漫浸弥漫浸润，使局部，使局部肠壁增厚，但表面常无壁增厚，但表面常无明明显溃疡或隆起。或隆起。第二十三页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love3组织学学类型型(lixng)n腺癌腺癌n黏液腺癌黏液腺癌n印戒印戒细胞癌胞癌n鳞癌癌n腺腺鳞癌癌n髓髓样癌癌n未分化癌未分化癌n其他其他n癌，不能确定癌，不能确定(qudng)类型型病理病理(bngl)类型型第二十四页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love4组织学分学分级(fn j)病理病理(bngl)类型型第二十五页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love病理病理(bngl)报告内容告内容n1活活检标本的病理本的病理报告内容和要求：告内容和要求：u患者基本信息及送患者基本信息及送检信息；信息；u如有上皮内瘤如有上皮内瘤变(异型增生异型增生)，报告分告分级；u如如为浸浸润性癌，区分性癌，区分组织学学类型；型；u确定确定为结直直肠癌癌时，建，建议检测错配修复配修复(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)及及Ki67的表达情况的表达情况(qngkung)。n临床医床医师应当了解受活当了解受活检取材深度限制，活取材深度限制，活检病理不能完全确定病理不能完全确定浸浸润深度，故深度，故肿瘤瘤组织可能可能为局限于黏膜内的高局限于黏膜内的高级别上皮内瘤上皮内瘤变或黏膜内癌。或黏膜内癌。第二十六页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loven2内内镜下切除的腺瘤下切除的腺瘤标本的病理本的病理报告内容和要求：告内容和要求：u(1)患者基本信息及送患者基本信息及送检信息；信息；u(2)肿瘤的大小；瘤的大小；u(3)上皮内瘤上皮内瘤变(异型增生异型增生(zngshng)的分的分级；u(4)如如为浸浸润性癌，性癌，报告癌告癌组织的的组织学分型、分学分型、分级、浸、浸润深度、切深度、切缘情况、脉管侵犯情况、情况、脉管侵犯情况、错配修复配修复(MMR)蛋白蛋白,(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况。表达情况。npT1、3与与4级分化、脉管侵犯、切分化、脉管侵犯、切缘阳性，阳性，临床床应当再行外科手当再行外科手术扩大切除范大切除范围。其他情况。其他情况肠镜下切除下切除已足已足够，但，但术后需定期随后需定期随访。n预后良好的后良好的组织学特征包括：学特征包括：1或或2级分化，无血管、淋巴管浸分化，无血管、淋巴管浸润“切切缘阴性阴性”。n预后不良的后不良的组织学特征包括：学特征包括：3或或4级分化，血管、淋巴管浸分化，血管、淋巴管浸润，“切切缘阳性阳性”。n阳性切阳性切缘定定义为：肿瘤距切瘤距切缘小于小于1 mm或或电刀切刀切缘可可见癌癌细胞胞病理病理报告告(bogo)内容内容第二十七页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and loven3手手术标本的病理本的病理报告内容告内容(nirng)和要求：和要求：u患者基本信息及送患者基本信息及送检信息信息u大体情况：大体情况：肿瘤大小、大体瘤大小、大体类型、肉眼所型、肉眼所见浸浸润深度、切除深度、切除肠管两端距管两端距肿瘤瘤远近端的近端的长度度u肿瘤分化程度瘤分化程度(肿瘤分型、分瘤分型、分级)u肿瘤浸瘤浸润深度深度(T分期分期)u检出淋巴出淋巴结数目以及阳性淋巴数目以及阳性淋巴结数目数目(N分期分期)；以及淋巴；以及淋巴结外外肿瘤种植瘤种植u近端切近端切缘和和远端切端切缘的状况的状况u建建议报告系膜告系膜环周切周切缘的状况的状况(肿瘤距切瘤距切缘1 mm以内以内报切切缘阳性阳性)u新新辅助放助放疗和和(或或)化化疗疗效效评估估u脉管侵犯情况建脉管侵犯情况建议尽量区分血管与淋巴管浸尽量区分血管与淋巴管浸润u神神经侵犯侵犯u错配修复配修复(MMR)蛋白蛋白(MLH1，MSH2，MSH6，PMS2)表达情况表达情况u确定确定为复复发或或转移性移性结直直肠癌癌时，推荐，推荐检测Kras、N-ras、BRAF基因状基因状态病理病理报告告(bogo)内容内容第二十八页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love三、外科三、外科(wik)治治疗u结肠癌的外科治癌的外科治疗(zhlio)规范范u直直肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗第二十九页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love结肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗规范范u1结肠癌的手癌的手术治治疗原原则：u全面探全面探查，由，由远及近。必及近。必须探探查记录肝肝脏、胃、胃肠道、子道、子宫及附件、盆底腹膜。及相关及附件、盆底腹膜。及相关肠系膜和主要血管淋巴系膜和主要血管淋巴结和和肿瘤瘤(zhngli)临近近脏器的情况。器的情况。u建建议切除足切除足够的的肠管，清管，清扫区域淋巴区域淋巴结，整，整块切除，建切除，建议常常规清清扫两站以上淋巴两站以上淋巴结。u推荐推荐锐性分离技性分离技术。u推荐由推荐由远及近的手及近的手术清清扫。建。建议先先处理理肿瘤滋养血管。瘤滋养血管。u推荐遵循推荐遵循“不接触不接触”手手术原原则。u推荐切除推荐切除肿瘤后更瘤后更换手套并冲洗腹腔。手套并冲洗腹腔。u对已失去根治性手已失去根治性手术机会的机会的肿瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，瘤，如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，则无首先姑息性切无首先姑息性切除原除原发灶必要。灶必要。第三十页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love结肠癌的外科治癌的外科治疗(zhlio)规范范n2早期早期结肠癌的手癌的手术治治疗uT1N0M0结肠癌：建癌：建议局部切除。局部切除。术前内前内镜超声超声检查属属T 1或局部切除或局部切除术后病理提示后病理提示T1，如果切除完整而且具有，如果切除完整而且具有预后良好后良好(lingho)的的组织学特征学特征(如分化程度良好、无脉管浸如分化程度良好、无脉管浸润)，则无无论是广基是广基还是是带蒂不推荐再行蒂不推荐再行手手术切除。切除。如果具有如果具有预后不良的后不良的组织学特征，或者非完整切除，学特征，或者非完整切除，标本破碎切本破碎切缘无法无法评价，推荐行价，推荐行结肠切除切除术加区域淋巴加区域淋巴结清清扫。u直径超直径超过25 cm的的绒毛状腺瘤癌毛状腺瘤癌变率高，推荐行率高，推荐行结肠切除加区域淋巴切除加区域淋巴结清清扫。第三十一页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love结肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗规范范n3T2-4 N 0-2M0结肠癌的手癌的手术治治疗u首首选的手的手术方式是相方式是相应结肠切除加区域淋巴切除加区域淋巴结清清扫。区域淋巴。区域淋巴结清清扫必必须包括包括肠旁，旁，中中间和系膜根部淋巴和系膜根部淋巴结。u对具有具有遗传性非息肉病性性非息肉病性结直直肠癌家族史或有明癌家族史或有明显的的结肠癌家族史，或同癌家族史，或同时多原多原发结肠癌的患者癌的患者(hunzh)建建议行更广泛的行更广泛的结肠切除切除术。u肿瘤侵犯周瘤侵犯周围组织器官建器官建议联合合脏器整器整块切除。切除。u结肠新生物新生物临床床诊断高度断高度怀疑疑恶性性肿瘤，由于某些原因无法得到病理学瘤，由于某些原因无法得到病理学诊断，如患者可耐受手断，如患者可耐受手术建建议行手行手术探探查。u对于已于已经引起梗阻的可切除引起梗阻的可切除结肠癌，推荐行癌，推荐行I期切除吻合，或期切除吻合，或I期期肿瘤切除近端造瘤切除近端造El远端端闭合，合，或造瘘或造瘘术后后期切除，或支架植入期切除，或支架植入术后后期切除。如果期切除。如果肿瘤局部晚期不能切除或者瘤局部晚期不能切除或者临床上不能耐受床上不能耐受手手术，建，建议给予姑息性治予姑息性治疗。第三十二页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love结肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗规范范n4肝肝转移外科移外科(wik)治治疗的原的原则：u参参见结直直肠癌肝癌肝转移治移治疗规范。范。第三十三页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love结肠癌的外科治癌的外科治疗(zhlio)规范范n5肺肺转移外科治移外科治疗的原的原则：u(1)原原发灶必灶必须能根治性切除能根治性切除(R0)。u(2)有肺外可切除病灶并不妨碍肺有肺外可切除病灶并不妨碍肺转移瘤的切除。移瘤的切除。u(3)完整切除必完整切除必须考考虑到到肿瘤范瘤范围和解剖部位肺切除后必和解剖部位肺切除后必须能能维持足持足够功能。功能。u(4)某些患者可考某些患者可考虑分次切除。分次切除。u(5)无无论肺肺转移瘤能否切除，均移瘤能否切除，均应当考当考虑化化疗(术前化前化疗和或和或术后后辅助化助化疗)。u(6)不可手不可手术切除的病灶，可以消融切除的病灶，可以消融处理理(如能完全消融病灶如能完全消融病灶)。u(7)必要必要时，手，手术联合消融合消融处理。理。u(8)肺外可切除肺外可切除转移病灶，可同期或分期移病灶，可同期或分期处理。理。u(9)肺外有不可切除病灶不建肺外有不可切除病灶不建议(jiny)行肺行肺转移病灶切除。移病灶切除。u(10)推荐多学科推荐多学科讨论后的后的综合治合治疗。第三十四页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love直直肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗n直直肠癌手癌手术的腹腔探的腹腔探查处理原理原则同同结肠癌。癌。n1 T1N0M0直直肠癌局部切除癌局部切除u早期早期T1N0M0直直肠癌的治癌的治疗处理原理原则同早期同早期结肠癌，如癌，如经肛肛门切除必切除必须满足如下要求：足如下要求：u(1)肿瘤瘤(zhngli)大小大小3 mm；u(3)活活动，不固定；，不固定；u(4)距肛距肛缘8 cm以内；以内；u(5)仅适用于适用于T1肿瘤；瘤；u(6)内内镜下切除的息肉，伴癌浸下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；，或病理学不确定；u(7)无血管淋巴管浸无血管淋巴管浸润(LVI)或神或神经浸浸润(PNI)；u(8)高一中分化：高一中分化：u(9)治治疗前影像学前影像学检查无淋巴无淋巴结肿大的大的证据。据。第三十五页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love直直肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗n2 T2-4 N 0-2M0直直肠癌的手癌的手术治治疗：必：必须行根治性手行根治性手术治治疗u中上段直中上段直肠癌推荐行低位前切除癌推荐行低位前切除术：低位直：低位直肠癌推荐行腹会阴癌推荐行腹会阴联合切除合切除术或慎重或慎重选择保肛手保肛手术。u中下段直中下段直肠癌必癌必须遵循直遵循直肠癌全系膜切除癌全系膜切除术原原则，尽可能，尽可能锐性游离直性游离直肠系系膜，膜，连同同肿瘤瘤远侧系膜整系膜整块切除，尽量切除，尽量(jnling)保保证环周切周切缘阴性，阴性，对可疑可疑环周切周切缘阳性者，阳性者，应加后加后续治治疗。肠壁壁远切切缘距离距离肿瘤瘤2 cm，直，直肠系膜系膜远切切缘距离距离肿瘤瘤5 cm或切除全直或切除全直肠系膜。系膜。u在根治在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛瘤的前提下，尽可能保留肛门括括约肌功能、排尿和性功能肌功能、排尿和性功能第三十六页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,confidence and love直直肠癌的外科癌的外科(wik)治治疗nT2-4 N 0-2M0直直肠癌治癌治疗原原则：u(1)切除原切除原发肿瘤，保瘤，保证足足够切切缘，远切切缘至少距至少距肿瘤瘤远端端2 cm。下段直。下段直肠癌癌(距离肛距离肛门小于小于5cm)远切切缘距距肿瘤瘤12 cm者，建者，建议术中冰中冰冻病理病理检查证实切切缘阴性。阴性。u(2)切除引流区域淋巴脂肪切除引流区域淋巴脂肪组织。u(3)尽可能保留盆腔自主神尽可能保留盆腔自主神经。u(4)新新辅助助(术前前)放化放化疗后推荐后推荐间隔隔612周周进行手行手术。u(5)肿瘤侵犯周瘤侵犯周围组织器官者争取器官者争取联合合脏器切除。器切除。u(6)合并合并肠梗阻的直梗阻的直肠新生物，新生物，临床高度床高度怀疑疑恶性，而无病理性，而无病理诊断，不涉及保肛断，不涉及保肛问题，并可耐受手，并可耐受手术的的患者，建患者，建议剖腹探剖腹探查。u(7)对于已于已经引起引起肠梗阻的可切除直梗阻的可切除直肠癌，推荐行癌，推荐行I期切除吻合，或期切除吻合，或Hartmann手手术，或造瘘，或造瘘术后后期切期切除，或支架植入解除梗阻后除，或支架植入解除梗阻后期切除。期切除。I期切除吻合前推荐行期切除吻合前推荐行术中中肠道灌洗。如估道灌洗。如估计吻合口瘘的吻合口瘘的风险较高建高建议行行Hartmann手手术或或I期切除吻合及期切除吻合及预防性防性肠造口。造口。u(8)如果如果肿瘤局部晚期不能切除或瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手床上不能耐受手术，推荐，推荐给予姑息性治予姑息性治疗，包括，包括选用放射治用放射治疗来来处理不可控制理不可控制的出血和疼痛、支架植入来的出血和疼痛、支架植入来处理理肠梗阻以及梗阻以及(yj)支持治支持治疗。u(9)术中如有明确中如有明确肿瘤残留，建瘤残留，建议放置放置银夹作作为后后续放放疗的的标记。第三十七页，共七十六页。Giving you sincerity,confidence and loveGiving you sincerity,conf