学术讨论—第五十六章++尿石[1]...ppt

尿尿 石石 症症 UrinarystoneUrinarystone湘雅医院沁尿外科(wik)第一页，共二十四页。第一节第一节 概概 述述 定定 义义定定 义义：尿 路 结 石尿 路 结 石(urolithiasis)(urolithiasis)包 括：包 括：肾肾(kidney)(kidney)、输尿管、输尿管(ureter)(ureter)、膀胱、膀胱(bladder)(bladder)、尿道、尿道(urethra)(urethra)结结石。石。中医称中医称“石淋、砂淋石淋、砂淋”。男。男:女约女约3:13:1 上尿路（肾、输尿管）结石上尿路（肾、输尿管）结石(upperurinarytractstone):占占 70%70%，见于，见于20-4020-40岁。岁。下尿路（膀胱下尿路（膀胱,尿道）结石尿道）结石(lowerurinarytractstone):见于。见于。1010岁 以 下岁 以 下(yxi)(yxi)及 下 尿 路 梗 阻，继 发。我 国 南 多 于 北及 下 尿 路 梗 阻，继 发。我 国 南 多 于 北 ，我省为结石高发区。，我省为结石高发区。90%90%尿路结石用非开放术尿路结石用非开放术.第二页，共二十四页。结石成因结石成因结石成因结石成因 stone causesstone causes尿液中晶体（草酸盐、尿酸盐、磷酸盐）过多，晶体 聚 合 抑 制 物（焦 磷 酸 盐，尿素、枸橼酸、镁）减少。素、枸橼酸、镁）减少。尿液PHPH影响(yngxing)(yngxing)酸 性 尿酸 性 尿(PH)有 利 于 形 成 尿 酸 盐，胱 氨 酸 盐 结有 利 于 形 成 尿 酸 盐，胱 氨 酸 盐 结石。碱 性 尿碱 性 尿(PH)(PH)有 利 于 形 成 磷 酸 盐 和 碳 酸 盐 结有 利 于 形 成 磷 酸 盐 和 碳 酸 盐 结石。石。第三页，共二十四页。n n 成核作用：成核作用：细菌、感染产物、坏死组织、异物等形成结石核心，细菌、感染产物、坏死组织、异物等形成结石核心，“滚滚雪球雪球”样样 1 1）感 染 性 结 石感 染 性 结 石i n f e c t i o n s t o n ei n f e c t i o n s t o n e：（继发性结石）尿中变形杆菌等（继发性结石）尿中变形杆菌等脲酶，将尿液中尿脲酶，将尿液中尿素分解产生素分解产生游离氨游离氨碱碱化化尿液，形成磷酸盐，尿酸铵结石。尿液，形成磷酸盐，尿酸铵结石。2 2）代谢性结石）代谢性结石 metabolic stonemetabolic stone（原发性结石）（原发性结石）全身代谢紊乱全身代谢紊乱(wnlun)(wnlun)：甲状旁腺机能亢进：血钙：甲状旁腺机能亢进：血钙，尿钙尿钙血磷血磷形成结石。形成结石。痛风：嘌噙代谢紊乱，尿酸痛风：嘌噙代谢紊乱，尿酸尿酸结石。尿酸结石。肾内代谢紊乱：血钙肾内代谢紊乱：血钙，尿钙，尿钙产生结石基质，晶体产生结石基质，晶体沉积，形成肾内微结石，多为尿酸盐，草酸盐和黄嘌沉积，形成肾内微结石，多为尿酸盐，草酸盐和黄嘌呤石。呤石。第四页，共二十四页。n诱因：感染(infection)(infection)、梗阻、梗阻(obstruction)(obstruction)、异物、异物(foreign(foreign bodies)bodies)、代谢营养、代谢营养(metabolic)(metabolic)，长期卧床，长期卧床(w(w chun)chun)(bedridden)(bedridden)，生活环境，生活环境(environment)(environment)，气候，气候(climate)(climate)，饮水习惯，饮水习惯(drinking habbit)(drinking habbit)。第五页，共二十四页。结石成分、性质结石成分、性质 stone compositionn n多多为混合(hnh)(hnh)成份，一种为主。n n草酸盐结石草酸盐结石 Oxalate StoneOxalate Stone：棕褐色，质坚硬，不规则桑：棕褐色，质坚硬，不规则桑椹样，碱酸性都可形成，椹样，碱酸性都可形成，X X线显影。线显影。n n磷酸盐结石磷酸盐结石 Phosphate stonePhosphate stone：含磷酸钙，磷酸氨镁，：含磷酸钙，磷酸氨镁，易碎，表面粗糙，不规则，灰白，分层，鹿角形状，易碎，表面粗糙，不规则，灰白，分层，鹿角形状，X X线显影（阳性结石）。线显影（阳性结石）。n n尿酸盐结石尿酸盐结石 Urate stoneUrate stone：黄色，褐色，与空气接触：黄色，褐色，与空气接触后黑色，质硬，园形，光滑，多发，后黑色，质硬，园形，光滑，多发，X X线不显影（阴性线不显影（阴性结石）。结石）。第六页，共二十四页。病理生理：病理生理：直接损伤(snshng)(snshng)(direct injury(direct injury）；）；梗阻（obstructionobstruction）；）；感染、结石、梗阻三者互为因果（infectioninfection，stone and obstructionstone and obstruction）；）；恶变与肾功能不全（malignant and malignant and malignant and malignant and Renal Renal insufficiencyinsufficiency）。第七页，共二十四页。预防（预防（预防（预防（preventionpreventionpreventionprevention）：）：）：）：针对结石成份针对结石成份(chng fn)(chng fn)，采取相应措施，采取相应措施多饮水多饮水 解除尿路梗阻解除尿路梗阻 治疗泌尿系感染治疗泌尿系感染 长期卧床，鼓励多活动，翻身，多饮水，保持尿液长期卧床，鼓励多活动，翻身，多饮水，保持尿液通畅通畅 甲旁亢手术切除甲状旁腺甲旁亢手术切除甲状旁腺 饮食，药物调节饮食，药物调节第八页，共二十四页。草酸盐结石：草酸盐结石：草酸盐结石：草酸盐结石：少吃含草酸食物少吃含草酸食物(菠菜、土豆、红茶、豆类板菠菜、土豆、红茶、豆类板栗栗(bnl)(bnl)、可可、大黄、蕃茄、可可、大黄、蕃茄)。促草酸排出，促草酸排出，VitB6 15mg tidVitB6 15mg tid；促草酸溶解，氧化镁；促草酸溶解，氧化镁100mg tid100mg tid 磷酸盐结石：磷酸盐结石：磷酸盐结石：磷酸盐结石：低钙饮食，少吃牛奶，奶制品、精面粉、巧克力。低钙饮食，少吃牛奶，奶制品、精面粉、巧克力。酸化尿液：酸化尿液：酸化尿液：酸化尿液：氯化胺氯化胺1g tid1g tid有利感染性结石有利感染性结石 尿酸盐结石：尿酸盐结石：尿酸盐结石：尿酸盐结石：少吃富含嘌呤食物：肝、肾、豆类少吃富含嘌呤食物：肝、肾、豆类 碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：碱化尿液：碳酸氢钠碳酸氢钠1g tid1g tid；PH6.5-7.5 PH6.5-7.5 方法：方法：P.0.iv,P.0.iv,RPRP使尿酸减少：别嘌呤醇使尿酸减少：别嘌呤醇100mg 100mg tidtid阻抑黄嘌呤醇阻抑黄嘌呤醇第九页，共二十四页。第二节第二节 肾、输尿管结石肾、输尿管结石(jish)(jish)(jish)(jish)uu 肾脏结石（肾脏结石（kidney stonekidney stone）：）：位于肾盏、肾盂、原发位于肾盏、肾盂、原发uu 输尿管结石（输尿管结石（Ureteral stoneUreteral stone ）：多系肾结石下多系肾结石下行，常停留在三个狭窄部位，事实上，临床观察行，常停留在三个狭窄部位，事实上，临床观察(gunch)(gunch)多停留在输尿管腰膨大部位多停留在输尿管腰膨大部位(即即L3L3、4)4)与输尿管解与输尿管解剖上，外纵内螺旋，存在剖上，外纵内螺旋，存在“功能性狭窄功能性狭窄”（Functional Functional stenosisstenosis）。第十页，共二十四页。临床表现临床表现 clinical performancen n疼痛（疼痛（疼痛（疼痛（painpainpainpain）：）：）：）：肾、结石位于肾内，肾区隐痛、钝痛、绞痛肾、结石位于肾内，肾区隐痛、钝痛、绞痛(jio tn)(jio tn)，向大腿下腹，会阴部放射。，向大腿下腹，会阴部放射。n n输尿管末端结石：终末痛伴尿频、急，刺激了三角区。输尿管末端结石：终末痛伴尿频、急，刺激了三角区。n n血尿（血尿（血尿（血尿（HematuriaHematuriaHematuriaHematuria）：）：）：）：多为镜下血尿多为镜下血尿(RBC1-3/Hp)(RBC1-3/Hp)活动后活动后血尿，也可肉眼血尿血尿，也可肉眼血尿(1ml(1ml血血/1000ml/1000ml尿尿)。n n脓尿（脓尿（脓尿（脓尿（PyuriaPyuriaPyuriaPyuria）：）：）：）：结石合并感染，有脓尿，应拍结石合并感染，有脓尿，应拍KUBKUBn n其他（其他（其他（其他（othersothersothersothers）：）：）：）：腰部包块，结石梗阻引起肾积水时腰部包块，结石梗阻引起肾积水时肾功肾功肾功肾功能不全：能不全：能不全：能不全：双侧上尿路结石，梗阻，无尿，贫血。双侧上尿路结石，梗阻，无尿，贫血。n n无症状（无症状（无症状（无症状（no symptomno symptomno symptomno symptom）：）：）：）：无泌尿系症状，以胃肠道症状恶无泌尿系症状，以胃肠道症状恶心、呕吐就诊，查有否结石史。心、呕吐就诊，查有否结石史。第十一页，共二十四页。诊断诊断诊断诊断(zhndun)(zhndun)diagnosisn n病史，体检，肾绞痛，血尿，排石史，肾区叩击痛，输尿管病史，体检，肾绞痛，血尿，排石史，肾区叩击痛，输尿管行程压痛。行程压痛。n n化验，尿常规，化验，尿常规，RBCRBC、WBCWBC结晶，血结晶，血Ca+Ca+，尿，尿Ca+Ca+血血尿尿酸。尿尿酸。n nX X线，线，KUBKUB正侧正侧95%95%结石可显示，结石可显示，IVPIVP及逆行造影，可及逆行造影，可显示肾功能，结石部位及尿路外钙化影。显示肾功能，结石部位及尿路外钙化影。n nB B超，可显示肾内钙化或微小结石，结石大小，数目超，可显示肾内钙化或微小结石，结石大小，数目(shm)(shm)，部位及肾积水程度，作健康普查，无创诊断手段。，部位及肾积水程度，作健康普查，无创诊断手段。第十二页，共二十四页。鉴鉴鉴鉴 别别别别 诊诊诊诊 断断断断 differential diagnosisdifferential diagnosis n n右肾，右输尿管上段结石，与胆石症，胆囊炎。右肾，右输尿管上段结石，与胆石症，胆囊炎。胆石胆石95%95%在在KUBKUB上不显影（阴性结石）遇上显影上不显影（阴性结石）遇上显影结石（占结石（占5%5%）可拍侧位片，肾结石，阴影位于脊）可拍侧位片，肾结石，阴影位于脊椎前缘椎前缘(qin yun)(qin yun)之后。之后。n nKUBKUB上上Ca+Ca+影，肠内容，静脉石，骨岛，逆行插管，影，肠内容，静脉石，骨岛，逆行插管，排除。排除。n n右输尿管下段结石，与阑尾炎鉴别，阿托品右输尿管下段结石，与阑尾炎鉴别，阿托品TestTest尿常尿常规。规。第十三页，共二十四页。治治 疗疗 treatmenttreatmenttreatmenttreatmentu非手术治疗 NonSurgicalTreatmentn n肾、输尿管绞痛肾、输尿管绞痛(jio tn)(jio tn)针刺，耳针，电针针刺，耳针，电针 药物，阿托品，杜冷丁，普鲁苯辛药物，阿托品，杜冷丁，普鲁苯辛 消炎痛，黄体酮、心痛定，消炎痛，黄体酮、心痛定，VitkVitk，钙剂，钙剂n n 饮饮 水，中药，八正散。水，中药，八正散。n n抗感染治疗抗感染治疗 第十四页，共二十四页。注意：结石直径小于0.6-1cm光滑 无明显梗阻、感染 严密(ynm)(ynm)观察结石下移情况,非手术观察不超过3周第十五页，共二十四页。uu 手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 Surgical Treatmentpp双侧上尿路结石手术处理原则双侧上尿路结石手术处理原则(yunz)(yunz)：n n一侧肾结石，对侧输尿结石，先取输尿管结石一侧肾结石，对侧输尿结石，先取输尿管结石n n双输尿管结石，先处理梗阻，症状重的一侧，下段可双输尿管结石，先处理梗阻，症状重的一侧，下段可一次手术一次手术n n双肾结石，先处理简单、安全的一侧，一侧手术为对双肾结石，先处理简单、安全的一侧，一侧手术为对侧作准备侧作准备n n因结石尿闭，先处理有症状的一侧，先插管引流。因结石尿闭，先处理有症状的一侧，先插管引流。n n双上尿路结石，尿毒症，先行血液透析。双上尿路结石，尿毒症，先行血液透析。第十六页，共二十四页。pp常规手术方式：常规手术方式：常规手术方式：常规手术方式：n n准备：抗感染，术前定位照片准备：抗感染，术前定位照片n n输尿管切开取石术；输尿管切开取石术；n n肾盂切开取石术（肾窦内，肾盂）；肾盂切开取石术（肾窦内，肾盂）；n n肾实质切开；肾实质切开；n n肾切除肾切除(qich)(qich)（肾部分切除（肾部分切除(qich)(qich)：结石位于一极且有：结石位于一极且有病变之肾盏）病变之肾盏）第十七页，共二十四页。pp非开放手术非开放手术非开放手术非开放手术n nESWL(Extra corporeal shock wave lithotirpsy)ESWL(Extra corporeal shock wave lithotirpsy)禁忌征：禁忌征：结石以下输尿管梗阻，结石以下输尿管梗阻，过度肥胖（影响过度肥胖（影响定位），定位），妊娠，妊娠，严重心功能不全，安心脏起搏器，严重心功能不全，安心脏起搏器，出血，出血，急性尿路感染。急性尿路感染。适应征：适应征：除以上禁忌，肾、输尿管结石（中段不便除以上禁忌，肾、输尿管结石（中段不便(bbin)(bbin)定定位）位）碎石机：碎石机：干、湿性，定位、干、湿性，定位、X X、Bus(Bus(详见习内容详见习内容)n n输尿管镜取石或碎石输尿管镜取石或碎石ureteropyeloscopic Lithotomyor ureteropyeloscopic Lithotomyor LithotripsyLithotripsy第十八页，共二十四页。适应证：适应证：输尿管中、下段，阴性(ynxng)(ynxng)石、石街。不能ESWL者，同时处理狭窄息肉。方方 法：法：用输尿管肾镜，配合气压弹道，液电效应、超声、激光如钬激光。并发症：并发症：输尿管穿孔，假道狭窄等。n经皮肾镜取石或碎石术(Percutaneous nephrostolithotomy,PCNL)经腰背部细针穿，直达肾盏或肾盂，逐步扩张皮肤通道，放入肾镜，直视下取石或碎石。第十九页，共二十四页。第三节第三节 膀胱膀胱(png gung)(png gung)结石结石(vesical calculi)uu原发：原发：原发：原发：膀胱内形成膀胱内形成膀胱内异物膀胱内异物(yw)(yw)、感染、尿道狭窄、感染、尿道狭窄、1010岁以下，岁以下，6060岁以上前列腺增生患者。岁以上前列腺增生患者。uu继发：继发：继发：继发：少数来自肾、输尿管下行入膀胱。少数来自肾、输尿管下行入膀胱。uu表现：表现：表现：表现：尿频、尿急、尿痛、放射至阴茎、排尿中断、脓尿。尿频、尿急、尿痛、放射至阴茎、排尿中断、脓尿。uu诊断：诊断：诊断：诊断：金属探子探查，金属探子探查，X X线片，膀胱镜。线片，膀胱镜。uu治疗：治疗：治疗：治疗：大力钳，液电超声、气压弹道、钬激光碎石。大力钳，液电超声、气压弹道、钬激光碎石。ESELESEL、膀胱切开取石、膀胱切开取石+造瘘。造瘘。第二十页，共二十四页。第四节第四节 尿道尿道(niodo)(niodo)(niodo)(niodo)结石结石 Urethral calculiUrethral calculi 来自膀胱、肾脏、少数尿道憩室内形成来自膀胱、肾脏、少数尿道憩室内形成 表现：表现：尿痛、排尿困难、尿线细、尿潴留诊断诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)：扪、直肠指诊、扪、直肠指诊、X线片。线片。治疗：治疗：治疗：治疗：原则：舟状窝结石，夹碎取出。球部尿道结石，注入石腊油，向远端挤出 结石，尽量不切开，可通过内镜下碎石。后尿道结石，推入膀胱粹石。后尿道结石，推入膀胱粹石。第二十一页，共二十四页。泌尿系结石护理要点泌尿系结石护理要点泌尿系结石护理要点泌尿系结石护理要点：肾绞痛的观察与处理：详见前述非手术治疗各种引流管的护理伤口引流管，术后3-4天，无引流液可拔除。天，无引流液可拔除。肾盂、肾实质或膀胱造瘘管，起功能支架或引流作用，肾盂、肾实质或膀胱造瘘管，起功能支架或引流作用，要根据病情，有无残余结石，一般可术后要根据病情，有无残余结石，一般可术后2 2周，先夹管，周，先夹管，观察有无腰胀痛、渗尿，高热及排尿情况，必要时作观察有无腰胀痛、渗尿，高热及排尿情况，必要时作造瘘管造影检查，证实通畅，方可拔除。造瘘管造影检查，证实通畅，方可拔除。膀胱造瘘管或肾盂、肾实质造瘘管术后要作冲洗膀胱造瘘管或肾盂、肾实质造瘘管术后要作冲洗(chngx)(chngx)，以免血管阻塞。，以免血管阻塞。作肾实质切开，要嘱病人绝对卧床作肾实质切开，要嘱病人绝对卧床2周。周。第二十二页，共二十四页。第二十三页，共二十四页。内容(nirng)总结尿 石 症。男:女约3:1。（继发性结石）尿中变形杆菌等脲酶，将尿液中尿素分解产生游离氨碱化。脓尿（Pyuria）：结石合并感染，有脓尿，应拍KUB。严密观察结石下移情况,非手术观察不超过3周。肾盂切开取石术（肾窦内，肾盂）。膀胱造瘘管或肾盂、肾实质(shzh)造瘘管术后要作冲洗，以免血管阻塞。作肾实质(shzh)切开，要嘱病人绝对卧床2周第二十四页，共二十四页。