第三篇-第八章-心脏瓣膜病.ppt

第三篇 循环系统(xnhun xtng)疾病 第八章 心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 （Valvular Heart Disease）唐家荣唐家荣学时学时(xush)(xush)数：数：2 2学时学时(xush)(xush)第一页，共八十四页。讲授(jingshu)目的和要求1.1.掌掌握握二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的病病理理、生生理理、临床表现及诊断方法临床表现及诊断方法2.2.熟熟悉悉(shx)(shx)二二尖尖瓣瓣和和主主动动脉脉瓣瓣膜膜病病变变的的病病因因、鉴鉴别别诊诊断、并发症、治疗原则及手术适应证断、并发症、治疗原则及手术适应证3.3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展第二页，共八十四页。心脏(xnzng)(xnzng)瓣膜病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风）简称风心病，是风湿性炎症过程所致湿性炎症过程所致(su zh)(su zh)瓣膜损害，主要累及瓣膜损害，主要累及4040岁以下人岁以下人群群 瓣膜粘液样变性瓣膜粘液样变性和和老年人的瓣膜钙化老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多在我国日渐增多第三页，共八十四页。第一节 二尖瓣疾病(jbng)二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄（二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为）的最常见病因为风湿风湿热热。2/32/3的患者为女性。约半数的患者为女性。约半数(bn sh)(bn sh)患者无急性风湿患者无急性风湿热史，但多有热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的单纯二尖瓣狭窄占风心病的2525，二尖瓣狭窄伴有二尖，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占瓣关闭不全占4040，主动脉瓣常同时受累，主动脉瓣常同时受累 第四页，共八十四页。病因(bngyn)和病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄：尖瓣狭窄：瓣膜交界处黏连瓣膜交界处黏连占占30%30%瓣膜游离缘瓣膜游离缘增厚增厚黏连约占黏连约占15%15%腱索黏连融合占腱索黏连融合占10%10%余为以上余为以上(yshng)(yshng)部位的复合病变部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少第五页，共八十四页。病理(bngl)(bngl)生理 正常人的二尖瓣口面积为正常人的二尖瓣口面积为4 46cm6cm2 2，当瓣口面积，当瓣口面积减少一半减少一半(ybn)(ybn)即对跨瓣血流产生影响而定义为狭即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。瓣口面积窄。瓣口面积1.5cm1.5cm2 2以上为以上为轻度轻度，1 11.5cm1.5cm2 2为为中中度度，小于，小于1cm1cm2 2为为重度狭窄重度狭窄。重度二尖瓣狭窄时跨瓣。重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达压差显著增加，可达20mmHg20mmHg 测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度第六页，共八十四页。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄的的肺动脉高压肺动脉高压产生于：产生于：升高的升高的左心房左心房(xnfng)(xnfng)压压的的被动后向传递；被动后向传递；左心房和肺静左心房和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）;长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，长期严重的二尖瓣狭窄，持续的肺小动脉收缩，最终导致肺血管床器质性闭塞最终导致肺血管床器质性闭塞改变改变 重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺重度肺动脉高压可引起右室肥厚，三尖瓣和肺动脉动脉瓣瓣关闭不全和右心衰竭关闭不全和右心衰竭第七页，共八十四页。临床表现 一、症状一、症状一、症状一、症状 一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积一般在二尖瓣中度狭窄（瓣口面积1.5cm2)1.5cm2)1.5cm2)0.12s0.12s，伴切迹，伴切迹，QRSQRS波群示电轴右偏和右心室肥厚波群示电轴右偏和右心室肥厚第十三页，共八十四页。二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄X X X X线线线线 检检检检 查查查查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)左左心心房房增增大大，右右心心缘缘有有双双心心房房影影 胸胸骨骨左左缘缘第第3 3肋肋间间心心浊浊音音界界增增大大，使使心心腰腰消消失失，如如梨形梨形，称，称二尖瓣型心二尖瓣型心 风心病二狭，瓣口面积风心病二狭，瓣口面积(min(min j)j)1.2cm1.2cm2 2第十四页，共八十四页。三、超声心动图三、超声心动图三、超声心动图三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄为明确和量化二尖瓣狭窄(xizhi)(xizhi)的可靠方法的可靠方法 M M型：二尖瓣城墙样改变（型：二尖瓣城墙样改变（EFEF斜率降低，斜率降低，A A峰消失），后峰消失），后 叶向叶向前移动及瓣叶增厚前移动及瓣叶增厚 二维二维UCGUCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积四、心导管检查四、心导管检查四、心导管检查四、心导管检查第十五页，共八十四页。M型见“城垛(chn du)样”改变第十六页，共八十四页。1.二尖瓣黏连狭窄(xizhi)及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄(xizhi);3.左房内云雾状影第十七页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)(zhndun)心尖区有隆隆样舒张期杂音伴心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X X线或心电图示左心房增大，一般可诊断线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄，二尖瓣狭窄，UCGUCG检查可确诊检查可确诊。心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：心尖区舒张期杂音尚见于如下情况，需鉴别：经二尖瓣口的血流增加经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左：严重二尖瓣反流，大量左右分流先心病右分流先心病（室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（甲状腺功能亢进（室间隔缺损、动脉导管未闭）和高动力循环（甲状腺功能亢进(kngjn)(kngjn)、贫血）、贫血）等等 AustinFlint杂音杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全：见于严重主动脉瓣关闭不全 左房黏液瘤左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音。瘤体常致。瘤体常致二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全其他临床表现有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞其他临床表现有发热，关节痛、贫血、血沉增快和体循环栓塞第十八页，共八十四页。治疗(zhlio)(zhlio)一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗一、一般治疗 1.1.预防风湿热复发预防风湿热复发 一般应坚持至患者一般应坚持至患者4040岁甚至终身应用岁甚至终身应用苄星青霉素苄星青霉素120120万万u u，每月肌注一次，每月肌注一次 2.2.预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎 3.3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（无症状者避免剧烈体育活动，定期（6 61212个月）复个月）复查一次查一次 4.4.有临床症状者对症有临床症状者对症(du zhng)(du zhng)处理处理第十九页，共八十四页。二、并发症的处理二、并发症的处理二、并发症的处理二、并发症的处理 1.1.大量咯血：大量咯血：取取坐位，镇静剂，利尿坐位，镇静剂，利尿剂剂及降低肺静脉压及降低肺静脉压 2.2.急性肺水肿急性肺水肿 与急性左心衰竭所致的肺水肿相似与急性左心衰竭所致的肺水肿相似 避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，避免使用以扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的血管扩张药物，应应选用扩张静脉系选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的统，减轻心脏前负荷为主的硝酸脂类硝酸脂类药物药物如硝酸甘油如硝酸甘油 正性肌力正性肌力(j l)(j l)药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地西地兰兰，以减慢心室率，以减慢心室率 3.3.右心衰竭右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等限钠盐摄入，利尿，强心等第二十页，共八十四页。治疗目的治疗目的治疗目的治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率急性发作伴快速心室率n如血流动力学稳定，如血流动力学稳定，可先静注西地兰，以减慢心室率，如不能满意可先静注西地兰，以减慢心室率，如不能满意控制心室率控制心室率,此时应联合此时应联合经静脉使用经静脉使用受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄n如血流动力学不稳定，如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即电复律立即电复律慢性心房颤动：慢性心房颤动：n首先争取介入或手术治疗狭窄首先争取介入或手术治疗狭窄(xizhi)(xizhi)n电复律或药物转复：电复律或药物转复：条件：条件：心房颤动病程心房颤动病程1 1年，左心房直径年，左心房直径60mm60mm，无高度或完全性，无高度或完全性AVBAVB和和病态窦房结综合征（病态窦房结综合征（SSSSSS）注意事项：注意事项：成功恢复窦性心律后需成功恢复窦性心律后需长期口服抗心律失常药物长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发，预防或减少复发 复律之前复律之前3 3周和成功复律之后周和成功复律之后4 4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞n不宜复律或复律失败不宜复律或复律失败、或复律后不能维持窦性心律且心室率快、或复律后不能维持窦性心律且心室率快者者，则可口服，则可口服受体阻滞剂受体阻滞剂，控制控制静息时静息时心室率在心室率在7070次次/min/min左右，日常活动时的心率在左右，日常活动时的心率在9090次次/min/min左右左右。如心室率控制不满意，。如心室率控制不满意，可加用地高辛片，每日可加用地高辛片，每日0.125mg0.25mg0.125mg0.25mgn如无禁忌症，应长期服用如无禁忌症，应长期服用抗凝抗凝剂剂（华法林）（华法林），预防血栓栓塞，预防血栓栓塞 4.心房颤动心房颤动第二十一页，共八十四页。三、介入三、介入三、介入三、介入(jir)(jir)(jir)(jir)和手术治疗和手术治疗和手术治疗和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm1.5cm2 2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄第二十二页，共八十四页。介入和手术(shush)(shush)治疗 1.1.1.1.经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（经皮球囊二尖瓣成形术（PBMVPBMVPBMVPBMV）为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法为缓解单纯二尖瓣狭窄的首选方法 系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越系将球囊导管从股静脉经房间隔穿刺跨越(kuyu)(kuyu)二二尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，尖瓣，用生理盐水和造影剂各半的混合液体充盈球囊，分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤分离瓣膜交界处的粘连融合而扩大瓣口。在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳增厚者效果更佳第二十三页，共八十四页。PBMV的适应症（1 1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2 2）妊娠）妊娠(rnshn)(rnshn)伴严重呼吸困难伴严重呼吸困难（3 3）外科分离术后的再狭窄）外科分离术后的再狭窄第二十四页，共八十四页。PBMV的主要(zhyo)(zhyo)并发症（1 1）二尖瓣关闭不全）二尖瓣关闭不全（2 2）脑栓塞）脑栓塞（3 3）心房）心房(xnfng)(xnfng)穿孔所致心脏压塞穿孔所致心脏压塞第二十五页，共八十四页。2.2.2.2.闭式分离术闭式分离术闭式分离术闭式分离术 3.3.3.3.直式分离术直式分离术直式分离术直式分离术 4.4.4.4.人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术 适应证为：适应证为：严重严重(ynzhng)(ynzhng)瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；作分离术者；二狭合并二漏者二狭合并二漏者第二十六页，共八十四页。预后(yhu)(yhu)在未开展手术治疗的年代在未开展手术治疗的年代(nindi)(nindi)，从发生症，从发生症状到完全致残平均状到完全致残平均7.37.3年，手术及介入治疗明显年，手术及介入治疗明显提高了患者的生活质量和提高了患者的生活质量和1010年存活率年存活率第二十七页，共八十四页。二尖瓣关闭不全病因和病理病因和病理病因和病理病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、收缩期二尖瓣关闭依赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中完整，其中(qzhng)(qzhng)任何部分的异常均可导致二尖任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（瓣关闭不全（mitral incompetence）第二十八页，共八十四页。一、瓣叶一、瓣叶 1.1.风湿性损害最为常见风湿性损害最为常见 2.2.二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 3.3.感染性心内膜炎破坏瓣叶感染性心内膜炎破坏瓣叶 4.4.肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前(xin qin)(xin qin)运动运动 5.5.先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂第二十九页，共八十四页。二、瓣环扩大二、瓣环扩大 1.1.左室增大或伴左心衰竭造成左室增大或伴左心衰竭造成(zo chn)(zo chn)二尖瓣环扩大二尖瓣环扩大 2.2.二尖瓣环退行性变和钙化二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌四、乳头肌 AMI AMI并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）并乳头肌坏死及其他少见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）第三十页，共八十四页。病理(bngl)(bngl)生理一、急性一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心左心室舒张末压急剧室舒张末压急剧(jj)(jj)急性左心衰竭急性左心衰竭第三十一页，共八十四页。二、慢性二、慢性 二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心二尖瓣关闭不全时，左心房的顺应性增加，左心房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷房扩大。同时扩大的左心房和左心室可适应容量负荷增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿增加，左心房、左心室舒张末压不会明显上升，代偿期较长期较长 持续严重持续严重(ynzhng)(ynzhng)的过度容量负荷的过度容量负荷左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭第三十二页，共八十四页。临床表现一、症状一、症状（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难1.风心病 无症状期常超过20年，一见出现明显症状，多已有不可逆的心功能损害2.二尖瓣脱垂(tu chu)一般二尖瓣关闭不全较轻，多无症状，严重的二尖瓣关闭不全晚期出现左心衰竭第三十三页，共八十四页。二、体征二、体征（一）急性 心尖搏动为高动力型。P2亢进，心尖部反流性杂音于第二心音前终止，而非全收缩期杂音，低调，呈递减(djin)型，不如慢性者响第三十四页，共八十四页。（二）慢性 1.1.心尖搏动心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2.2.心音心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3.3.心脏杂音心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛(jinji)下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导第三十五页，共八十四页。二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖(xnjin)区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导第三十六页，共八十四页。并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚期(wnq)发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者第三十七页，共八十四页。实验室和其他(qt)(qt)检查一、一、X X线检查线检查 急性者心影正常(zhngchng)或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征第三十八页，共八十四页。三、超声心动图三、超声心动图 M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲(michng)式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，诊断二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100，且可半定量反流程度。8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因第三十九页，共八十四页。彩色(cis)多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束第四十页，共八十四页。二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图第四十一页，共八十四页。四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张(shzhng)末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏出量2.5提示严重反流五、左心室造影五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”第四十二页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)标准 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音(zyn)、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG第四十三页，共八十四页。鉴别(jinbi)诊断一、三尖瓣关闭不全一、三尖瓣关闭不全 为全收缩期杂音，在三尖瓣区最清楚，杂音在吸气时增强，常伴颈静脉和肝脏收缩期搏动二、室间隔缺损二、室间隔缺损 为全收缩期杂音，在胸骨(xingg)左缘第三、四肋间最清楚，常伴胸骨(xingg)旁收缩期震颤三、主、肺动脉瓣狭窄三、主、肺动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄杂音胸骨右缘第2肋间；肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第2肋间；肥厚型梗阻型心肌病杂音胸骨左缘第3、4肋间。UCG可确诊第四十四页，共八十四页。治疗(zhlio)(zhlio)一、急性(jxng)二尖瓣关闭不全 治疗目的治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）第四十五页，共八十四页。二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1.预防IE；风心病者预防风湿活动 2.无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访(su fn)3.心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林)4.心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄第四十六页，共八十四页。（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证：重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数(zhsh)（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张末期内径增大，LVESVI60ml/m2，无症状者也应考虑手术治疗第四十七页，共八十四页。手术(shush)(shush)方法1.瓣膜修补术 瓣膜损坏(snhui)较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2.人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者第四十八页，共八十四页。预后(yhu)(yhu)急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大(zn d)者预后较差第四十九页，共八十四页。第二节 主动脉瓣疾病(jbng)主动脉瓣狭窄病因和病理病因和病理 一、风心病 几乎(jh)无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis），大多伴有关闭不全和二尖瓣损害 二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形 三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣环钙化 第五十页，共八十四页。病理(bngl)(bngl)生理 成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。左心室压力负荷左心室壁向心性肥厚维持正常室壁应力和左心室心排血量室壁应力、心肌缺血和纤维化左心室功能(gngnng)衰竭第五十一页，共八十四页。临床表现 一、症状一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。多发生(fshng)于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生(fshng)，由于脑缺血引起第五十二页，共八十四页。晕厥的机制：晕厥的机制：运动时周围血管扩张，而狭窄的主动脉瓣口限制心排血量相应增加 运动致心肌缺血左心室收缩功能心排血量 运动时左心室收缩压急剧过度激活室内压力感受器外周血管阻力 运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量左心室心排出量 休息(xi xi)时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量第五十三页，共八十四页。二、体征二、体征（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射(pnsh)性杂音 在第一心音稍后或紧随喷射(pnsh)音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤（三）其他 细迟脉（pulsus parvus et tardus）、SBP 、脉压第五十四页，共八十四页。并发症一、心律失常二、心脏(xnzng)性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血第五十五页，共八十四页。实验室和其他(qt)(qt)检查一、一、X X线检查线检查 心影正常或左心室轻度(qn d)增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。房颤、室性心律失常第五十六页，共八十四页。三、超声心动图三、超声心动图 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目(shm)、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积第五十七页，共八十四页。四、心导管检查四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度(chngd)并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄第五十八页，共八十四页。诊断(zhndun)(zhndun)标准 典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年(lonin)钙化性病变多见 确诊有赖UCG第五十九页，共八十四页。主动脉瓣狭窄与其他(qt)左心室流出道梗阻疾病的鉴别 先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄 梗阻性肥厚型心肌病有收缩期二尖瓣前叶前移 以上(yshng)情况的鉴别除体征外，有赖于UCG第六十页，共八十四页。治疗(zhlio)一、内科治疗 目的目的 确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）治疗措施治疗措施 预防感染性心内膜炎；定期复查（包括(boku)UCG定量测定）；抗心律失常；治疗心绞痛；治疗心力衰竭 第六十一页，共八十四页。二、外科治疗 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能(gngnng)不全，也应考虑手术 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者第六十二页，共八十四页。三、经皮球囊主动脉瓣成形术 主要治疗对象为高龄、有心力衰竭和手术高危患者 适应证：严重主动脉瓣狭窄的心源性休克者 严重主动脉瓣狭窄需急诊非心脏手术，因有心力衰竭具有极高手术危险性，可作为过渡(gud)治疗措施 严重主动脉瓣狭窄的妊娠妇女 严重主动脉瓣狭窄拒绝手术治疗者第六十三页，共八十四页。预后(yhu)可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右(zuyu)人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者第六十四页，共八十四页。主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理 由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致一、急性 1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿 2.创伤 3.主动脉夹层 4.人工(rngng)瓣撕裂 第六十五页，共八十四页。二、慢性（一）主动脉疾病1.风心病 约2/3的主动脉瓣关闭不全（aortic incompetence）为风心病所致2.感染性心内膜炎 瓣叶破损或穿孔等3.先天性畸形 二叶主动脉瓣 室间隔缺损时由于无冠瓣失去支持可引起(ynq)主动脉瓣关闭不全 4.主动脉瓣粘液样变性5.强直性脊柱炎 第六十六页，共八十四页。（二）主动脉根部扩张 1.梅毒性主动脉炎 2.马方综合征（Marfan综合征）3.强直性脊柱炎 升主动脉弥漫性扩张 4.特发性升主动脉扩张 5.严重(ynzhng)高血压和（或）动脉粥样硬化致升主动脉瘤 第六十七页，共八十四页。病理(bngl)生理一、急性 如反流量大，左心室的急性代偿性扩张以适应容量过度负荷(fh)的能力有限，左心室舒张压急剧，导致左心房压和肺淤血，甚至肺水肿二、慢性 左心室扩张，不至于因容量负荷过度而明显增加左心室舒张末压；心室重量大大增加使左心室壁厚度与心腔半径的比例不变，室壁应力维持正常；另一有利代偿机制为运动时外周阻力和心率增快伴舒张期缩短，使反流减轻 以上诸因素使左心室功能长期代偿，失代偿期心室收缩功能降低，甚至发生左心衰竭第六十八页，共八十四页。临床表现 一、症状一、症状 （一）急性 轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压（二）慢性 可多年无症状，甚至可耐受运动。最先的主诉与心搏量增多(zn du)有关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现第六十九页，共八十四页。二、体征二、体征（一）急性(jxng)收缩压、舒张压和脉压正常或舒张压稍低、脉压稍增大。无明显周围血管征。心尖搏动正常。心动过速常见。主动脉瓣舒张期杂音较慢性者短和调低第七十页，共八十四页。（二）慢性 1.血管 收缩压，舒张压，脉压周围血管征常见 2.心尖搏动 向左下移位，呈抬举性 3.心音 A2减弱或消失，心底部可闻及收缩期喷射音 4.心脏杂音 高调(godio)叹气样递减型舒张早期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到，杂音为乐音性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。常在心尖区听到舒张早中期杂音（AustinFlint杂音），需要与器质性二尖瓣狭窄的杂音鉴别第七十一页，共八十四页。二尖瓣器质性与相对性狭窄杂音(zyn)的鉴别器质性相对性杂音特点粗糙，呈递增型，为舒张中晚期杂音，常伴震颤柔和，递减型，为舒张早期杂音，无震颤拍击性S1常有无开瓣音可有无心房颤动常有无X线心影呈二尖瓣型，右室、左房增大呈主动脉型，左室增大第七十二页，共八十四页。并发症 1.感染性心内膜炎 2.室性心律失常(xn l sh chn)3.心力衰竭第七十三页，共八十四页。实验室和其他(qt)(qt)检查 一、一、X X线检查线检查 （一）急性 心脏大小正常，无主动脉扩张。常有肺淤血或肺水肿征 （二）慢性 左心室增大，可有左心房增大。升主动脉明显扩张。严重的瘤样扩张提示Marfan综合征或中层囊性坏死(hui s)。左心衰竭时有肺淤血征第七十四页，共八十四页。主动脉瓣关闭不全X线检查(jinch)左心室增大 向左下增大，心腰加深(jishn)，似靴形：见于主动脉瓣关闭不全男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm第七十五页，共八十四页。二、超声心动图二、超声心动图 二维超声可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，有助于病因确定 脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣的心室(xnsh)侧可探及舒张期反流束，为确定主动脉瓣反流最敏感的方法，并判断反流严重程度第七十六页，共八十四页。三、心电图三、心电图 急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。慢性者常见左心室肥厚(fi hu)劳损四、放射性核素心室造影四、放射性核素心室造影五、磁共振显像五、磁共振显像六、主动脉造影六、主动脉造影第七十七页，共八十四页。诊断(zhndun)和鉴别诊断(zhndun)有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音(zyn)伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。超声心动图可助诊断 主动脉舒张早期杂音于胸骨左缘明显时，应与GrahamSteell杂音鉴别第七十八页，共八十四页。治疗(zhlio)一、急性 外科(wik)治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施 内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学第七十九页，共八十四页。二、慢性 （一）内科治疗 预防感染性心内膜炎 梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗 DBP90mmHg应用降压药 无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状 左心衰竭的治疗 心绞痛的处理 积极纠正心房颤动和治疗心律失常 如有感染(gnrn)应及早积极控制 第八十页，共八十四页。（二）外科治疗(zhlio)人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法 适应证：有症状和左心室功能不全 无症状伴左心室功能低下 有症状而左心室功能正常者，先试行内科治疗，如无改善，应尽早手术治疗 禁忌证：LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2第八十一页，共八十四页。预后(yhu)(yhu)急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭(shuiji)慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化第八十二页，共八十四页。复习(fx)(fx)思考题 1.二尖瓣狭窄是如何引起右心功能不全的？2.主动脉瓣关闭不全引起周围(zhuwi)血管征的病理生理？3.主动脉瓣狭窄与肥厚型梗阻性心肌病的临床鉴别要点？4.如何诊断和处理二尖瓣病变？5.如何诊断和治疗主动脉瓣病变？第八十三页，共八十四页。内容(nirng)总结第三篇 循环系统疾病。左心房(xnfng)和肺静脉高压触发肺小动脉收缩（反应性肺动脉高压）。血性痰或痰中带血丝。复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞。（三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。休息时晕厥由于心律失常（房颤、室颤）心排血量。2.马方综合征（Marfan综合征）。LVEF0.150.20，LVEDD80mmHg或LVEDVI300ml/m2第八十四页，共八十四页。