第三章-外科病人的体液失调.ppt

第三章第三章 外科病人的体液外科病人的体液(ty)(ty)失调失调长江大学长江大学(dxu)(dxu)临床医学临床医学院院 外科教研室外科教研室第一页，共六十七页。第一节第一节 概述概述正常体液容量正常体液容量、渗透压渗透压及及电解质含电解质含量量是机体是机体(jt)正常代谢和各器官功能正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证。正常运行的基本保证。第二页，共六十七页。体液体液(ty)的组成的组成体液体液(ty)(ty)细胞细胞(xbo)(xbo)外液（外液（20%20%）细胞内液（男细胞内液（男40%40%，女，女35%35%）组织间液组织间液血浆（血浆（5%5%）功能性细胞外液功能性细胞外液非功能性细胞外液非功能性细胞外液第三页，共六十七页。功能性细胞外液：功能性细胞外液：绝大部分的组织间液能迅绝大部分的组织间液能迅速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取速地和血管内液体或细胞内液进行交换，取得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，得平衡，在维持机体的水和电解质平衡上，有着很大的作用有着很大的作用(zuyng)。故又称为功能性细胞。故又称为功能性细胞外液。外液。无功能性细胞外液：无功能性细胞外液：有一小部分的组织间液有一小部分的组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，虽也有着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用着各自的生理功能，但维持体液平衡的作用甚小，故又称无功能性细胞外液。甚小，故又称无功能性细胞外液。第四页，共六十七页。离子离子(lz)(lz)：细胞外液中主要细胞外液中主要阳离子阳离子:Na阴离子阴离子CIHCO3蛋白质蛋白质细胞内液中主要细胞内液中主要阳离子阳离子KMg阴离子阴离子:HPO42+2-第五页，共六十七页。一、体液平衡和渗透压调节一、体液平衡和渗透压调节体液及渗透压的稳定是由神经体液及渗透压的稳定是由神经(shnjng)(shnjng)-内分泌系统调节内分泌系统调节的的1.体液渗透压的稳定体液渗透压的稳定:神经神经内分泌系统内分泌系统2.血容量的恢复和维持血容量的恢复和维持:肾素肾素醛固酮系统醛固酮系统第六页，共六十七页。第七页，共六十七页。二、酸碱平衡的维持二、酸碱平衡的维持 机体正常的生理活动和代谢功能机体正常的生理活动和代谢功能(gngnng)需要一个需要一个酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为酸碱度适宜的体液环境，血浆动脉为7.400.05维持酸碱平衡维持酸碱平衡1缓冲系统缓冲系统HCOHCO2肺系统肺系统CO排出排出3肾系统肾系统NaH交换，排交换，排HCO 重吸收重吸收排出排出尿酸化排尿酸化排第八页，共六十七页。三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要三、水、电解质、酸碱平衡在外科的重要性性1 1手术方面手术方面(fngmin)(fngmin)围手术期的体液平衡是手术围手术期的体液平衡是手术成败的基本保证成败的基本保证2 2急危重症忽视水电平衡即易发生急危重症忽视水电平衡即易发生MODS MODS 3 3伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容伴内科慢性疾病，水电平衡难维持更容易出现术后并发症易出现术后并发症第九页，共六十七页。第二节第二节 体液代谢的失调体液代谢的失调 l体液平衡体液平衡(pnghng)失调表现为三个方面，即失调表现为三个方面，即容容量失调、浓度失调和成分失调量失调、浓度失调和成分失调1容量失调容量失调：等渗体液的丢失或增加：等渗体液的丢失或增加2浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分减少或增加：细胞外液中的水分减少或增加3成分失调成分失调：除细胞外液钠外，其他离子的：除细胞外液钠外，其他离子的减少或增加减少或增加第十页，共六十七页。一、水和钠的代谢一、水和钠的代谢(dixi)紊乱（脱水）紊乱（脱水）定义定义 ：细胞外液的容量细胞外液的容量(rngling)(rngling)不足称为脱不足称为脱水，因水，因体液容量取决于水的多少体液容量取决于水的多少 又称缺水。又称缺水。第十一页，共六十七页。分类分类 根据钠在脱水过程中的含量分为：等渗性缺水等渗性缺水（又称急性（又称急性(jxng)缺水，缺水，混合性缺水）混合性缺水）血钠浓度血钠浓度渗透压无明显改变的细胞外液减少，渗透压无明显改变的细胞外液减少，外科病人最常见。外科病人最常见。低渗性缺水低渗性缺水（又称慢性缺水（又称慢性缺水，继发性缺水），继发性缺水）血血钠浓度低钠浓度低渗透压低的细胞外液减少渗透压低的细胞外液减少高渗性缺水高渗性缺水（又称原发性缺水）（又称原发性缺水）血钠浓度高血钠浓度高渗透压高的细胞外液减少渗透压高的细胞外液减少 第十二页，共六十七页。病因病因(bngyn)1等渗性脱水：等渗性脱水：消化液急性消化液急性(jxng)丢丢失失 体液丧失在感染区体液丧失在感染区或软组织内或软组织内3高渗性脱水：高渗性脱水：摄入水分不够摄入水分不够 水分丧失过多水分丧失过多2低渗性脱水：低渗性脱水：胃肠道消化液持续胃肠道消化液持续丢失丢失 大创面的慢性渗液大创面的慢性渗液 应用排钠利尿剂应用排钠利尿剂 等渗性脱水补水等渗性脱水补水(b shu)过多过多第十三页，共六十七页。脱水的常见脱水的常见(chn jin)(chn jin)原因原因 原因病症脱水性质消化液丢失 呕吐、腹泻、小肠瘘、肠梗阻胃肠减压、胰瘘等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发低钾、代谢性酸、碱中毒。血浆成分丢失 烧伤、创伤、腹膜炎等 一般为等渗性，有的为低渗性，易伴发酸中毒 摄入不足 摄水不够，鼻饲高浓度要素饮食，静脉注射大量高渗盐水溶液 一般为高渗性 水分丧失过多 高热大量出汗、烧伤暴露方法 高渗性 排尿过多 药物利尿不当 高渗性 第十四页，共六十七页。细胞(xbo)内液外移尿量尿量 血血循循环环量量入血循环肾血管(xugun)收缩血管(xugun)收缩细胞外液容量 细胞内、外液缺水 重要器官功能衰竭MODS病理生理病理生理主供心、脑、主供心、脑、肺、肝等血肺、肝等血供供死亡死亡第十五页，共六十七页。临床表现临床表现表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生表现与细胞外液的丢失多少、血钠的改变程度、发生的快慢的快慢(kuimn)(kuimn)有关有关1 1中枢神经系统中枢神经系统 等渗性等渗性 体液丢失体液丢失 6%6%淡漠、嗜睡、休克淡漠、嗜睡、休克低渗性低渗性 头晕、视觉模糊头晕、视觉模糊 软弱乏力软弱乏力高渗性高渗性 烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷烦躁不安、躁狂、谵妄、昏迷第十六页，共六十七页。临床表现临床表现2胃肠系统胃肠系统等渗性等渗性 恶心、厌食恶心、厌食 呕吐呕吐 腹胀腹胀低渗性低渗性 恶心恶心 呕吐呕吐 舌边齿痕舌边齿痕高渗性高渗性 口渴、唇舌口渴、唇舌(chnsh)干燥干燥 唾液少唾液少第十七页，共六十七页。临床表现临床表现3心血管系统心血管系统(xtng)等渗性等渗性 浅静脉萎陷浅静脉萎陷 心率加快心率加快 低血压、低血压、休克休克低渗性低渗性 脉软弱脉软弱 血压不稳血压不稳高渗性高渗性 心率加速心率加速 血压偏低血压偏低第十八页，共六十七页。临床表现临床表现4其他其他(qt)等渗性等渗性 尿少尿少 皮肤弹性弱，尿比重增高皮肤弹性弱，尿比重增高低渗性低渗性 尿少尿少 尿钠减少，尿比重降低尿钠减少，尿比重降低高渗性高渗性 体温增高体温增高 口唇皮肤干燥口唇皮肤干燥 尿少尿少 尿尿比重增高比重增高第十九页，共六十七页。诊断诊断1病因调查分析病因调查分析2临床观察指标临床观察指标(zhbio)中枢、胃肠、心血管、其它。中枢、胃肠、心血管、其它。3实验室检查实验室检查RBC压积、压积、RBC计数、计数、H高于正常值高于正常值正常值正常值135145/L低渗低渗135/L高渗高渗150/L等渗等渗135150/L血钠测定血钠测定(cdng)第二十页，共六十七页。预防预防 积极积极(jj)处理和治疗原发病是防治缺水的最根本处理和治疗原发病是防治缺水的最根本措施，如肠梗阻。措施，如肠梗阻。第二十一页，共六十七页。治疗治疗1原则：原则：缺什么缺什么(shnme)？补什么？补什么(shnme)。2基础需要量基础需要量钠：钠：45g钾：钾：34g第二十二页，共六十七页。3 3 缺水后需要的额外液体缺水后需要的额外液体(yt)(yt)补充量补充量 水补充量水补充量=RBC=RBC压积（压积（测定值测定值正常值正常值 )体重（体重（K K）0.2 0.2 根据临床症状根据临床症状 中度缺水中度缺水=体重体重 5%5%重度缺水重度缺水=体重体重 7%7%根据医嘱和护理记录单根据医嘱和护理记录单 胃肠减压量、引流管胃肠减压量、引流管量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算量、尿量、排汗量、敷料渗出量等估算第二十三页，共六十七页。4 4调整调整(tiozhng)(tiozhng)血钠需要量血钠需要量低渗缺水钠盐需要量（）低渗缺水钠盐需要量（）=（血钠正常值（血钠正常值测定值）测定值）体重体重 0.6 0.6（女（女0.50.5）（1 1克氯化钠约等于克氯化钠约等于 17 17 和）和）高渗缺水补水量（高渗缺水补水量（mlml）=（血钠测定值（血钠测定值正常值）正常值）mmol/L mmol/L 体重体重Kg KKg K K K为常数为常数 男男=4 =4 女女=3 =3 婴儿婴儿=5=5第二十四页，共六十七页。5 5补液中的注意事项补液中的注意事项防治缺水防治缺水 能经胃肠道最好且安全能经胃肠道最好且安全 其次静脉其次静脉 根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型根据计算的液体要参考病人的全身情况选择剂型和速度和速度输液量输液量 第一个第一个2424小时输日基础小时输日基础(jch)(jch)需要量需要量+1/2+1/2额外额外需要量需要量第二个第二个2424小时再输当日基础需要量小时再输当日基础需要量+剩余剩余1/21/2额外量额外量补液过程中补液过程中 要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗要同时兼顾低钾血症、酸中毒等的治疗第二十五页，共六十七页。水过多水过多 是指由于水分摄入超过排出，造成体液，是指由于水分摄入超过排出，造成体液，主要是细胞外液的容量主要是细胞外液的容量(rngling)(rngling)过多，又称过多，又称水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度水中毒。血浆水分相对较多而血钠浓度降低，故又称稀释性低钠血症。降低，故又称稀释性低钠血症。第二十六页，共六十七页。原因原因(yunyn)1、抗利尿激素分泌过多，接受过多的静脉输液。2、肾功能不全，接受过多的静脉输液。3、低渗性脱水晚期由于胞外液低渗，细胞外液向细胞内转移。可造成(zo chn)细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。第二十七页，共六十七页。临床表现和诊断(zhndun)主主要要表表现现为为循循环环负负荷荷过过重重和和中中枢枢神神经经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统的症状。系统的症状。第二十八页，共六十七页。中枢神经系统中枢神经系统(xtng)(xtng)症状症状 脑症状出现最早而且突出，可发生脑症状出现最早而且突出，可发生(fshng)各种神经精神症状，严重者可因发生各种神经精神症状，严重者可因发生(fshng)脑疝而致呼吸心跳骤停。脑疝而致呼吸心跳骤停。第二十九页，共六十七页。预防预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗 预预防防重重于于治治疗疗。治治疗疗主主要要运运用用(ynyng)(ynyng)脱脱水利尿剂。水利尿剂。第三十页，共六十七页。二、体内二、体内(t ni)钾的异常钾的异常 （一）（一）低钾血症低钾血症 定义定义(dngy)：血清：血清K3.5mmol/L引起的以肌引起的以肌细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血细胞功能障碍为主的病症，称为低钾血症症第三十一页，共六十七页。病因1.1.长期禁食、进食量不足长期禁食、进食量不足2.2.补液超过补液超过4 4天未补钾天未补钾3.3.呕吐、持续胃肠减压呕吐、持续胃肠减压(jin y)(jin y)、小肠瘘等、小肠瘘等4.4.钾从肾排出过多钾从肾排出过多5.5.钾向细胞内转移钾向细胞内转移第三十二页，共六十七页。临床表现临床表现1 1、肌无力、肌无力 四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌四肢软弱无力，逐渐躯干和呼吸肌2 2、肠麻痹、肠麻痹 厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消厌食、恶心呕吐、腹胀肠蠕动消失失(xiosh)(xiosh)3 3、神经系统、神经系统 腱反射减退或消失，软瘫腱反射减退或消失，软瘫4 4、心脏传导阻滞和节律异常、心脏传导阻滞和节律异常 典型心电图早典型心电图早期期T T波降低、变宽、变平或倒置随后波降低、变宽、变平或倒置随后S ST T段降低，段降低，QTQT间期延长、间期延长、U U波波第三十三页，共六十七页。诊断诊断 根据缺钾病史根据缺钾病史(bn sh)(bn sh)、临床上肌无力、胃肠、临床上肌无力、胃肠道道 症状、心电图改变、血钾症状、心电图改变、血钾3.5mmol/L3.5mmol/L。第三十四页，共六十七页。治疗治疗1 1、积极治疗原发病，减少或中止、积极治疗原发病，减少或中止(zhngzh)(zhngzh)钾继续丢失钾继续丢失2 2、补钾、补钾 口服氯化钾口服氯化钾 1 12g/2g/天；天；静滴静滴10%10%氯化钾：每氯化钾：每500ML500ML液体加入液体加入 101015ml15ml，日量，日量6 68g8g。第三十五页，共六十七页。注意事项注意事项（）（）口服安全；口服安全；（）（）静脉补钾：静脉补钾：浓度不过（浓度不过（0.3%0.3%）；）；速度速度不过快（不过快（60gtt/min5.5mmol/L第四十页，共六十七页。治疗治疗 1 1、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物、立即停用一切含钾的溶液、药物和食物 2 2、排除体内蓄积的钾、排除体内蓄积的钾 使钾暂时转入细胞使钾暂时转入细胞(xbo)(xbo)内内 阳离子交换树脂的应用阳离子交换树脂的应用 透析疗法透析疗法 抗心律失常抗心律失常 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml静滴静滴第四十一页，共六十七页。三、低钙血症 当血清钙降低（2mmolL，正常值为2.252.75 mmolL）引起神经(shnjng)肌肉兴奋性增高的症状称低钙血症。第四十二页，共六十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)急性(jxng)重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、甲状旁腺功能减退、胰瘘或小肠瘘。第四十三页，共六十七页。临床表现和诊断(zhndun)主要表现为神经肌肉的兴奋性增加，根据病因(bngyn)和临床表现，血清钙低于正常，可确诊。第四十四页，共六十七页。预防预防(yfng)(yfng)和治疗和治疗 积极(jj)治疗原发病，并补充钙剂。第四十五页，共六十七页。第三节第三节 酸碱平衡酸碱平衡(pnghng)(pnghng)的失调的失调第四十六页，共六十七页。一、一、代谢性酸中毒代谢性酸中毒最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，最为常见，由于酸性物质的积聚或产生过多，或体内或体内(t ni)(t ni)HCOHCO3 3丢失过多（正常值为丢失过多（正常值为24 24 mmol/Lmmol/L）第四十七页，共六十七页。PH7.45 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 体内体内HCO3增加增加 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 体内体内pCO2减少减少如果同时存在如果同时存在(cnzi)上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱上述两种酸碱失调，称为混合性酸碱平衡失调平衡失调第四十八页，共六十七页。病因(bngyn)（）碱性(jin xn)消化液丢失（）酸性物质过多（）肾功能不全第四十九页，共六十七页。临床表现 呼吸深而快呼吸深而快 RR 4050RR 4050次次/分分 酮味（酮味（烂烂 苹果味）苹果味）疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁疲乏、眩晕、嗜睡、烦躁面色潮红面色潮红(chohng)(chohng)、RHRH下降下降 BPBP偏低偏低严重神志不清、昏迷严重神志不清、昏迷对称性肌张力减退、腱反射减弱对称性肌张力减退、腱反射减弱第五十页，共六十七页。诊断病史、临床、血气分析PH7.35HCO37.45 b.HCO3 25mmol/L（代偿期PH可正常，但HCO3、BE增高）第五十五页，共六十七页。4.治疗:因丢失胃酸过多或使用(shyng)利尿剂引 起先输等渗盐水，当尿量40mL/h，测定CI、K，根据测定值决定是否补充KCl 酸需要量（mmol）=（Cl正常值测定值）体重 0.2 =（HCO3测定值-正常值）体重0.4第五十六页，共六十七页。5.注意事项:按公式(gngsh)计算出的需要量一般第一天只给1/2量第五十七页，共六十七页。呼吸(hx)性酸中毒 因肺泡通气功能障碍，不能有效排出体内生成(shn chn)的CO2，使体内CO2蓄积造成PCO2增高，PH值降低，称呼吸性酸中毒。第五十八页，共六十七页。病因(bngyn)（）呼吸道梗阻(gngz)（）医源性因素（3）慢性阻塞性肺部疾病 第五十九页，共六十七页。临床表现和诊断(zhndun)病人有呼吸困难，气促、紫绀、胸闷，严重者血压下降、谵妄、昏迷。血气分析(fnx)显示PO2、PCO2、PH，CO2CP正常或增高。第六十页，共六十七页。治疗(zhlio)尽尽快快治治疗疗引引起起呼呼吸吸(hx)(hx)性性酸酸中中毒毒的的病病因因，改改善善肺肺泡泡通通气气功功能能，迅迅速速排排出出蓄蓄积积的的COCO2 2。必必要要时时可可行行气气管管插插管管或或气气管管切切开开，使用呼吸机以改善换气。使用呼吸机以改善换气。第六十一页，共六十七页。呼吸呼吸(hx)(hx)性碱中毒性碱中毒 因因肺肺泡泡通通气气(tng(tng q)q)过过度度，COCO2 2排排出出过过多多，引引起起血血PCOPCO2 2、PHPH，称称呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒，又称低碳酸血症。又称低碳酸血症。第六十二页，共六十七页。病因病因(bngyn)(bngyn)某些导致病人过度呼吸的疾病某些导致病人过度呼吸的疾病(jbng)(jbng)可引可引起呼吸性碱中毒。起呼吸性碱中毒。第六十三页，共六十七页。临床表现和诊断临床表现和诊断(zhndun)(zhndun)血气(xuq)分析显示PCO2、HCO3、PH，结合病史可作出诊断 第六十四页，共六十七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)积极治疗原发疾病(jbng)，增加病人呼吸死腔。第六十五页，共六十七页。第六十六页，共六十七页。内容(nirng)总结第三章 外科病人的体液失调。正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常运行的基本保证(bozhng)。体液平衡失调表现为三个方面，即容量失调、浓度失调和成分失调。高渗性缺水（又称原发性缺水）。正常值135145/L。输液量 第一个24小时输日基础需要量+1/2额外需要量。可造成细胞内水肿，如此时输入大量水分就可引起水中毒。thank you第六十七页，共六十七页。