儿科病史采集资料.pptx

儿科病史询问儿科病史询问儿科病史询问一般项目主诉现病史既往史个人史家族史儿科病史询问主诉主诉:起病情况及患病时间；起病情况及患病时间；现病史：小儿特点现病史：小儿特点 病因或诱因；病因或诱因；主要症状特点；主要症状特点；病情的演变过程病情的演变过程 伴随症状；伴随症状；有意义的阴性症状；有意义的阴性症状；治疗经过；治疗经过；病后一般情况。病后一般情况。定系统定系统定疾病定疾病定严重程度及鉴别定严重程度及鉴别 呼吸系统疾病症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上炎（特殊类型的上炎）、喉炎、支炎、肺炎儿科病史询问 主要症状主要症状：发热：程度 热峰的升降 用退热药的效果 咳嗽：程度 性质 痰量及性质 时间规律性呼吸系统疾病儿科病史询问伴随症状伴随症状：寒战 流涕，眼红 气促、发绀、胸痛、心悸 呕吐、腹胀 中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥呼吸系统疾病儿科病史询问 有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）有意义的阴性症状：（鉴别诊断内容）盗汗、消瘦、咳血。异物吸入史、呛咳。加重因素：哭闹和运动。皮疹、关节痛。呼吸系统疾病儿科病史询问 消化系统疾病症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病，急性胃肠炎，消化性溃疡儿科病史询问 主要症状主要症状：大便：性质、次数、量；里急后重；呕吐：性质、次数、量；腹痛：消化系统疾病儿科病史询问 伴随症状：伴随症状：发热 脱水症状：口干、眼泪、尿量；电解质酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒消化系统疾病儿科病史询问 鉴别诊断内容：如生理性腹泻：有湿疹史、对乳糖不耐 受。消化系统疾病儿科病史询问 起病时间不易弄清 婴幼儿症状伴有特殊行为 儿童疾病症状与诊断有一定的相关性 几种疾病同时存在 小儿易患传染病现病史特点儿科病史询问 个人史出生史：孕次、产次、出生时的情况和新生儿期情况。胎儿史 流产史，详细询问母孕情况。喂养史和营养：3岁 3岁儿科病史询问 生长发育：运动发育；语言发育；体重、身长的增长；乳牙萌出时间；学龄儿童应询问学习成绩；女生年长儿还应询问月经 初潮年龄。特殊习惯和行为。预防接种项目，接种年龄和反应。儿科病史询问既往史 既往疾病：特别与目前相关的疾病。传染病接触史：意外事故，外伤和手术。过敏史：药物、食物及环境因素、湿 疹、荨麻 疹、哮喘等。使用血制品史儿科病史询问 家族史：特别注意与目前相关的疾病，如贫血的患儿，了解是否有地中海贫血的家族史。亲属中有死亡者应问明原因 儿科病史询问 基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；另外欠缺对疾病全面的认识，不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。以往学生不足 病例讨论病例讨论 患儿女，1岁。因高热、频咳14天，气促13天，面色及唇青紫3天人院。患儿在入院前14天出现高热、咳嗽，次日咳更频繁，伴气促。咳嗽呈阵发性，每咳连续10多声，但无高音调吸气性吼声，偶有呕吐，吐出白色粘稠痰液。起病以来一直发热，体温波动在38.5一40.2之间，胃纳差，大便稀烂，每天1-2次。曾在当地医院多次就诊，肌注青霉素、庆大霉素、退热针及服药等均未见效。患儿于人院前3天起气促明显，颜面、唇青紫，嗜睡，醒后则烦躁哭闹，尿少色黄。即在县医院住院治疗，予静滴抗生素，服中药等治疗病情无好转，遂到本院门诊就诊，门诊以“支气管肺炎”收人院治疗，患儿本次起病前无结核、肝炎等接触史。病例讨论病例讨论入院时体检：T:39.60C，R：58次分，P：168次分，Wt:8.3kg。患儿呈急性重病容，神志模糊，发育、营养中等。面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征。全身表浅淋巴结未触及。头部形态正常，前囟对边径1cm，双侧瞳孔等大，对光反射正常，耳鼻无分泌物，乳牙6只。咽红，颈软，气管居中。心率168次分，心律整，心音较低钝，无杂音，两肺满布中小水泡音。腹软，肝右肋下3cm,剑突下2cm，质软，边锐，脾仅可触及，肠鸣音正常。四肢、脊柱、肛门、外生殖器正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血象Hb:89g/L,WBC:6.4 x 109L,N 0.63，L O.37。尿、粪常规正常。胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。心电图示窦性心动过速，心肌损害。病例讨论病例讨论住院后病情变化：患儿仍发热，呈驰张热（3740），呼吸困难和发绀情况略有改善。住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2，经抗惊厥处理后停止。但神志不清，双目凝视，肝右肋下3.5cm，四肢肌张力高，未引出病理神经反射。脑脊液检查：红细胞0，白细胞10mm3，蛋白0.4gL,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1L。请同学们书面准备下列问题：1.本病例的病例特点？2.本例的诊断和诊断依据？3.应与哪些疾病作鉴别诊断？4需作哪些进一步的检查？5.如何治疗病例讨论病例讨论 病例特点1.男，1岁；2.起病急、病情重、进展快；3.以肺部感染为主要表现；4.伴有神经系统功能障碍、心肌炎等表现。5.胸片示肺门影增浓，两肺中内带见斑片状模糊致密影，右侧病灶融合呈大片状。6.血像不高，中度贫血，脑脊液检查 结果正常。诊断诊断1.急性重症支气管肺炎 合并中毒性脑病 中毒性心肌炎?2.中度贫血诊断依据诊断依据1.高热、咳嗽14天，气促13天；2.呼吸促，鼻翼扇动，吸气时呈三凹征，两肺满布中小水泡音；3.住院第2天出现四肢抽搐、两眼上翻、双手握拳。当时体温38.2，经抗惊触处理后停止，但神志不清。4.脑脊液检查：红细胞0，白细胞10mm3，蛋白0.4gL,氯化物120mmo1/L,糖4mmo1L。中毒性心肌炎？中毒性心肌炎？1.面色苍灰，口周、唇、四肢末端发绀，四肢凉。心率168次分，心律整，心音较低钝。2.心电图示窦性心动过速，心肌损害。鉴别诊断鉴别诊断 急性支气管炎肺结核哮喘气管异物进一步的检查进一步的检查 胸片血常规、CRP、痰培养肺功能：血气分析心肌酶、肝功能PPD皮试贫血：外周血细胞形态 营养性：铁蛋白、B12、叶酸。溶血性：Coombs试验 G-6-PD酶活性 Hb分析 u证实诊断的依据证实诊断的依据u找病因找病因u判断病情轻重判断病情轻重u是否有并发症是否有并发症u鉴别诊断鉴别诊断如何治疗如何治疗1.一般治疗2.抗感染3.对症：高热咳嗽 惊厥 缺氧：保持呼吸道通畅、氧疗3.支持疗法 u一般治疗一般治疗u对因治疗对因治疗u对症治疗对症治疗u并发症治疗并发症治疗u支持疗法支持疗法谢谢！