儿科本科讲稿儿童支气管哮喘的诊断与防治.pptx

儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治诊断与防治q以我国以我国20032003年修订的年修订的儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘防治常规防治常规(试行试行)为基础为基础q参考近年国内外发表的哮喘防治指南和参考近年国内外发表的哮喘防治指南和循证医学证据循证医学证据q结合我国儿科临床实践的特点结合我国儿科临床实践的特点q为我国儿童哮喘的规范化诊断和防治提为我国儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议供指导性建议20082008年指南修订依据和宗旨年指南修订依据和宗旨主要参考文献主要参考文献F 儿童支气管哮喘防治常规（试行）儿童支气管哮喘防治常规（试行）20042004F 哮喘危重状态的诊断和治疗哮喘危重状态的诊断和治疗 20042004F 咳嗽的诊断与治疗指南（草案）咳嗽的诊断与治疗指南（草案）20052005F GINA2006 GINA2006、20072007F NAEPP2007 NAEPP2007 F Pediatric Asthma PRACTALL 2008 Pediatric Asthma PRACTALL 2008F 儿童慢性咳嗽的诊治指南儿童慢性咳嗽的诊治指南 20082008F 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南20082008F British Guideline on the Management of British Guideline on the Management of Asthma 2008Asthma 2008何谓哮喘？何谓哮喘？q 生理学生理学-可逆性气流受限可逆性气流受限q 病理学病理学-炎性细胞浸润，气道重构炎性细胞浸润，气道重构q 病因学病因学-遗传易感性与环境的共同作用遗传易感性与环境的共同作用 触发因素多样且易变触发因素多样且易变(与年龄相关与年龄相关)q 临床学临床学-临床表现多变临床表现多变(异质性异质性)q -哮喘可被认为是一种哮喘可被认为是一种临床综合征临床综合征 支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、中性粒细胞等）淋巴细胞、中性粒细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等），和气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病慢性炎症性疾病。这种慢性。这种慢性炎症导致易感个体炎症导致易感个体气道高反应性气道高反应性，当接触物理、化，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气广泛多变的可逆性气流受限流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿多数患儿可经治疗缓解或自行缓解可经治疗缓解或自行缓解。定义定义（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与（一）反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。清晨发作或加剧。（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼（二）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相为主的哮鸣音，呼气相延长。（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行（三）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。缓解。（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促（四）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。和胸闷。诊断标准诊断标准（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），（五）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下应至少具备以下1 1项：项：（1 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2 2）证实存在可逆性气流受限：）证实存在可逆性气流受限：1 1）支气管舒张试验阳性：吸入速效）支气管舒张试验阳性：吸入速效 2 2激动剂（如沙丁激动剂（如沙丁胺醇）后胺醇）后1515分钟第一秒用力呼气量（分钟第一秒用力呼气量（FEV1FEV1）增加）增加12%12%或或2 2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗入）糖皮质激素治疗1212周后，周后，FEV1FEV1增加增加12%12%；（3 3）最大呼气流量（）最大呼气流量（PEFPEF）每日变异率（连续监测）每日变异率（连续监测1212周）周）20%20%。符合符合1414条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘的诊断标准1 1、早期一过性喘息：、早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后生后3 3岁之内喘息逐渐消失。岁之内喘息逐渐消失。55岁儿童喘息的临床表型和自然病程岁儿童喘息的临床表型和自然病程2 2、早期起病的持续性喘息（指、早期起病的持续性喘息（指3 3岁前起病）：岁前起病）：主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在病人在1212岁时仍然有症状。小于岁时仍然有症状。小于2 2岁的儿童，岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，有关，2 2以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。毒感染有关。55岁儿童喘息的临床表型和自然病程岁儿童喘息的临床表型和自然病程3 3、迟发性喘息、迟发性喘息/哮喘：哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。典型的哮喘病理特征。55岁儿童喘息的临床表型和自然病程岁儿童喘息的临床表型和自然病程q第第1 1、2 2种临床类型只能是回顾性的鉴别种临床类型只能是回顾性的鉴别q儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制q不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进不适于在对儿童进行初始治疗时过早的进行如此分类。行如此分类。55岁儿童喘息分型的注意点岁儿童喘息分型的注意点q如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：的诊断：q多于每月多于每月1 1次的频繁发作性喘息；次的频繁发作性喘息；q活动诱发的咳嗽或喘息；活动诱发的咳嗽或喘息；q非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；q喘息症状持续至喘息症状持续至3 3岁以后。岁以后。544周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；咳为主；(2)(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)(5)支气管激发试验阳性和（或）支气管激发试验阳性和（或）PEFPEF每日变异率（连续监测每日变异率（连续监测1212周）周）20%20%；(6)(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。以上以上1414项为诊断基本条件项为诊断基本条件咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)CVA)诊断诊断q肺功能检测肺功能检测q有助于确诊哮喘有助于确诊哮喘q激发试验激发试验 vs vs 舒张试验舒张试验 q过敏状态检测过敏状态检测q协助哮喘诊断协助哮喘诊断q有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素q有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案疗方案q气道无创炎症指标检测气道无创炎症指标检测 诱导痰液检查、诱导痰液检查、eNOeNO等等哮喘诊断和监测指标哮喘诊断和监测指标 q分期分期q急性发作期（急性发作期（acute exacerbationacute exacerbation）q慢性持续期（慢性持续期（chronic persistentchronic persistent）q临床缓解期临床缓解期（clinical remissionclinical remission）q分级分级q病情严重程度分级病情严重程度分级 初诊和初始治疗方案定级依据初诊和初始治疗方案定级依据q哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 评估哮喘治疗方案的临床效应评估哮喘治疗方案的临床效应q急性发作严重度分级急性发作严重度分级 评估病情指导有效应急治疗评估病情指导有效应急治疗哮喘分期与分级哮喘分期与分级 哮喘严重度分级哮喘严重度分级 注：（注：（1 1）评估过去）评估过去2 24 4周日间症状、夜间症状周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（和活动受限情况；（2 2）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就）患儿只要具有某级严重程度的任一项特点，就将其列为该级别；（将其列为该级别；（3 3）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出）任何级别严重程度，包括间歇状态，都可以出现严重的急性发作。现严重的急性发作。哮喘控制水平分级哮喘控制水平分级 注：（注：（1 1）评估过去）评估过去2 24 4周日间症状、夜间症状周日间症状、夜间症状/憋醒、应急缓解药使用和活憋醒、应急缓解药使用和活动受限情况；（动受限情况；（2 2）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要）出现任何一次急性发作都应复核维持治疗方案是否需要调整。调整。哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 注：（注：（1 1）正常儿童清醒时呼吸频率上限：）正常儿童清醒时呼吸频率上限：2 2月，月，60/min 60/min；2 2 1212月，月，50/min 50/min；1 1 5 5岁，岁，40/min 40/min；6 6 8 8岁，岁，30/min 30/min；（2 2）正常儿童脉率上限：）正常儿童脉率上限：2 2 1212月，月，160/min160/min；2 2岁，岁，120/min120/min；8 8岁，岁，110/min110/min；（；（3 3）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳）小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症酸血症(低通气低通气)；（；（4 4）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重）判断急性发作严重度时，只要存在某项严重程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。程度的指标（不必全部指标存在），就可归入该严重度等级。5 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案5 5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案55岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案急性发作期治疗急性发作期治疗q吸入速效吸入速效 2 2受体激动剂受体激动剂 基本用药基本用药q糖皮质激素糖皮质激素q全身使用激素全身使用激素 一线用药一线用药q大剂量吸入激素大剂量吸入激素q抗胆碱药抗胆碱药 联合用药联合用药q氨茶碱氨茶碱 附加用药附加用药q硫酸镁硫酸镁q机械通气机械通气哮哮喘喘急急性性发发作作医医院院治治疗疗流流程程图图哮喘防治教育与管理哮喘防治教育与管理q哮喘防治教育哮喘防治教育q教育内容教育内容q教育方式教育方式q哮喘管理哮喘管理q建立医生与患者及家属间的伙伴关系建立医生与患者及家属间的伙伴关系q确定并减少与危险因素接触确定并减少与危险因素接触q建立哮喘专科病历建立哮喘专科病历q评估、治疗和监测哮喘评估、治疗和监测哮喘附录附录q哮喘急性发作的医院治疗流程哮喘急性发作的医院治疗流程q儿童哮喘常用药物儿童哮喘常用药物q吸入装置吸入装置