学术讨论—缺血性脑卒中筛查及防控指导规范2014.3.6.ppt

脑卒中筛查及防控指导脑卒中筛查及防控指导(zhdo)规范规范 广元市第一广元市第一(dy)(dy)人民医院人民医院 第一页，共五十九页。内容提要内容提要(ni rn t yo)l背景介绍背景介绍l脑卒中分类脑卒中分类v缺血性脑卒中缺血性脑卒中筛查筛查v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的行为干预行为干预(gny)(gny)措施措施（生活指导）（生活指导）v血性卒脑中血性卒脑中/TIA/TIA的的抗栓治疗抗栓治疗（二级预防）（二级预防）v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的降压治疗降压治疗v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的调脂治疗调脂治疗v缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的的血糖控制血糖控制v颈动脉狭窄颈动脉狭窄干预措施干预措施 v颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范颈动脉内膜剥脱术及支架技术规范 第二页，共五十九页。背景背景(bijng)介绍介绍v2009年6月，卫生部启动了“脑卒中筛查与防控工程”,成立了陈竺部长任组长的防控委员会v陈部长强调：建议在“2020健康中国”战略规划研究中将(zhngjing)“脑卒中筛查与防控工程”列入重大专项第三页，共五十九页。v我国我国脑卒中成卒中成为居民死亡第一位原因，是生命健康居民死亡第一位原因，是生命健康(jinkng)第一第一杀手。手。v糖尿病近糖尿病近1亿，高血，高血压2.2亿，血脂异常，血脂异常2亿，超重和肥，超重和肥胖胖2.4亿，吸烟，吸烟3.5亿。vWHO统计，全世界每，全世界每6个人中就有个人中就有1个人罹患卒中，每个人罹患卒中，每6秒秒钟就有就有1人死于卒中，每人死于卒中，每6秒秒钟就有就有1人因卒中而致人因卒中而致残。残。第四页，共五十九页。v2011年月日是第个世界卒中日，年月日是第个世界卒中日，卫生部生部启启动(qdng)“关注卒中关注卒中健康中国行健康中国行”活活动，在中国在中国人民大学人民大学举行的启行的启动仪式上，中国工程院院士、中式上，中国工程院院士、中华预防医学会会防医学会会长王王陇德宣德宣读了由我国心了由我国心脑血管病血管病专业领域知名域知名专家共同起草、由全国家共同起草、由全国卫生部生部脑卒中卒中筛查与防治基地医院与防治基地医院联合合发出的出的中国卒中宣言中国卒中宣言，呼吁全社会重呼吁全社会重视卒中防控，并向民众提出以下卒中防控，并向民众提出以下项简易措施。易措施。第五页，共五十九页。卒中防控的五卒中防控的五项简易易(jiny)措施措施v认知高血知高血压、糖尿病、血脂异常等卒中危、糖尿病、血脂异常等卒中危险(wixin)因因素；素；v进行体力活行体力活动及常及常规锻炼；v健康健康饮食，避免肥胖；食，避免肥胖；v戒烟限酒；戒烟限酒；v学会学会识别卒中卒中预警症状和警症状和应对方法。方法。第六页，共五十九页。脑卒中及包括脑卒中及包括(boku)疾病疾病v脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是由于急性脑循环障碍所致(su zh)的局限性或全面性脑功能缺损综合征，或称急性脑血管病事件。v脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。第七页，共五十九页。颈动脉颈动脉(dngmi)(dngmi)、椎动脉、椎动脉(dngmi)(dngmi)及锁骨下动脉及锁骨下动脉(dngmi)(dngmi)多普勒超声多普勒超声检查检查经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCDTCD）常规筛查）常规筛查缺血性脑卒中筛查规范缺血性脑卒中筛查规范(gufn)缺血性脑卒中筛查一般缺血性脑卒中筛查一般(ybn)要求要求 缺血性脑卒中相关危险因素缺血性脑卒中相关危险因素 筛查内容筛查内容 筛查流程筛查流程 超超 声声 筛筛 查查第八页，共五十九页。缺血性脑卒中相关缺血性脑卒中相关(xinggun)危险因危险因素素 高血压或者正在服用降压药物(yow)高胆固醇血症或者正在服用降血脂药物 糖尿病 年龄超过50岁 心房纤维(xinwi)性颤动或有其它的心脏疾病 呼吸睡眠暂停 直系亲属中有过卒中或心脏病史 吸烟主要危险因素主要危险因素一般一般危险因素危险因素第九页，共五十九页。大量饮酒 缺乏体育运动，每周不能坚持(jinch)做3次（每次至少2030分钟）膳食中含饱和脂肪酸或油脂过多 肥胖 男性 牙龈经常出血、肿痛，牙龈萎缩、牙齿松动、脱落 缺血性眼病史 突发性耳聋一般一般危险危险(wixin)因素因素第十页，共五十九页。缺血性脑卒中筛查标准缺血性脑卒中筛查标准(biozhn)具有以上具有以上2 2项主要危险因素，或具有一项主要危险项主要危险因素，或具有一项主要危险因素和因素和2 2项以上（包括项以上（包括2 2项）一般危险因素，或既往有卒项）一般危险因素，或既往有卒中中/短暂性缺血性发作短暂性缺血性发作(fzu)(fzu)（TIATIA）的病史者，建议接受脑）的病史者，建议接受脑卒中筛查。卒中筛查。第十一页，共五十九页。包括患者既往心脑血管病史、血生化包括患者既往心脑血管病史、血生化(shn hu)(shn hu)检查、神检查、神 经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查经系统检查、颈动脉超声检查及经颅多普勒检查（TCDTCD）等，具体见病例报告表（）等，具体见病例报告表（CRFCRF）。）。筛筛 查查 内内 容容第十二页，共五十九页。颈动脉筛查路径颈动脉筛查路径(ljng)：录入录入(l r)(l r)数数据库据库卒中高危卒中高危(o wi)(o wi)人群及缺血性卒中人群及缺血性卒中/TIA/TIA患患者者颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单颈部血管听诊、颈部血管超声（填写颈动脉筛查记录单）、血生化全套、神经系统查体。）、血生化全套、神经系统查体。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者：加做患者：加做TCDTCD（填写（填写TCDTCD记录表）记录表）完善完善CRFCRF表表填写填写CRFCRF表表筛筛 查查 流流 程程 第十三页，共五十九页。超超 声声 筛筛 查查 颈动脉颈动脉(dngmi)、椎动脉、椎动脉(dngmi)及锁骨下动脉及锁骨下动脉(dngmi)多普勒超声检查多普勒超声检查目的目的 颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉超声检查可对颈部(jn b)血管病血管病变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。变的部位、范围、严重程度以及颅外动脉血流异常情况作客观评估。第十四页，共五十九页。适应证适应证正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；正常人群或脑血管病高危人群（高血压、糖尿病、高脂血症等）的筛查；对脑卒中、短暂性脑缺血发作（对脑卒中、短暂性脑缺血发作（TIATIA）、可逆性神经功能缺陷）、可逆性神经功能缺陷(RIND)(RIND)、黑、黑 朦等神经系统症状的病人进行评价；朦等神经系统症状的病人进行评价；对无症状性颈部对无症状性颈部(jn b)(jn b)血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；血管杂音、伴有心脏杂音患者进行评价；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈动脉内膜剥脱术患者进行术前、术中、术后评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对实施颈部动脉、脑血管病变手术或介入治疗患者进行评价及随访；对不能接受脑血管造影（对不能接受脑血管造影（DSADSA）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；）的患者，颈动脉超声检查是首选方法；对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。对颈部搏动性肿块、怀疑或确定颈部血管疾病患者进行评价及随访。颈动脉、椎动脉及锁骨颈动脉、椎动脉及锁骨(sug)下动脉多普勒超声检查下动脉多普勒超声检查第十五页，共五十九页。颈动脉超声检查通常无禁忌证颈动脉超声检查通常无禁忌证,但出现以下但出现以下(yxi)(yxi)情况时情况时存在一定的局限性存在一定的局限性:重症脑血管病；重症脑血管病；不合作患者及不能耐受检查者；不合作患者及不能耐受检查者；颈部术后伤口敷料等影响超声检测。颈部术后伤口敷料等影响超声检测。禁忌证和局限性禁忌证和局限性第十六页，共五十九页。经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）常规）常规(chnggu)筛查筛查 目的目的通通过过检检测测深深度度、血血流流速速度度、血血管管搏搏动动(bdng)指指数数、血血流流音音频频评评估估脑脑血血管管功功能能及及病病变变；通通过过血血流流方方向向的的变变化化判判断断颅颅内内外外动脉侧支循环的开放。动脉侧支循环的开放。第十七页，共五十九页。适应证适应证 动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血动脉狭窄和闭塞、脑血管痉挛、脑血管畸形、颅内压增高、脑死亡、脑血流微栓子监测流微栓子监测(jin c)、颈动脉内膜剥脱术中监测、颈动脉内膜剥脱术中监测(jin c)、冠状动脉搭桥术、冠状动脉搭桥术中监测中监测(jin c)。禁忌证和局限性禁忌证和局限性 TCD常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率常规检测通常无禁忌证。但在经眼眶探测时必须减低探头发射功率（采用功率（采用功率5%10%），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意），当患者出现以下情况时，检查存在一定的局限性：患者意识不清晰识不清晰(qngx)，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。，不配合；检测声窗穿透不良，影响检测结果准确性。第十八页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的行为干预措施（生活指导）的行为干预措施（生活指导）缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的抗栓治疗（二级预防）的抗栓治疗（二级预防）缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 第十九页，共五十九页。合理饮食合理饮食 控制体重控制体重 健康教育健康教育 规律、适度的规律、适度的 体育锻炼体育锻炼生活生活指导指导 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施的行为干预措施 戒烟戒烟 第二十页，共五十九页。健健 康康 教教 育育 突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的一侧面部或肢体的麻木或无力；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；突发的视力模糊或失明，尤其是单侧；失语，说话或理解语言困难；失语，说话或理解语言困难；突发严突发严 重的原因不明的头痛；重的原因不明的头痛；不明原因的头晕，走路不稳或是不明原因的头晕，走路不稳或是(hu sh)(hu sh)突然跌倒，尤其是伴有上述任突然跌倒，尤其是伴有上述任何一个症状的时候；何一个症状的时候；以上症状的持续时间可能短到几秒钟。但不论时间长短，只要发生以上症状，就应及时就医。了解了解(lioji)以下的脑卒中预警症状以下的脑卒中预警症状第二十一页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预的行为干预(gny)措施（生活指导）措施（生活指导）第二十二页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)抗凝治疗抗凝治疗第二十三页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）1、非心源性栓塞的缺血性卒中、非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因患者（脑动脉粥样硬化性、腔隙性和病因(bngyn)不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小不明性），为减少卒中复发或其他血管事件的风险，建议使用抗血小板药物，而不能用其他任何药物替代。板药物，而不能用其他任何药物替代。2、缺血性卒中、缺血性卒中/TIA后，应尽早启动抗血小板治疗。后，应尽早启动抗血小板治疗。3、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。、如果没有禁忌证，应该长期使用抗血小板药物。4、氯吡格雷（、氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林（50325 mg/d）、缓释双嘧达莫（）、缓释双嘧达莫（200 mg）与阿司匹林（）与阿司匹林（25 mg）复方制剂（）复方制剂（2次次/d）均可作为首选的抗血小）均可作为首选的抗血小板药物。板药物。抗血小板治疗(zhlio)第二十四页，共五十九页。5、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用、依据各种抗血小板治疗药物的获益、相应风险及费用(fi yong)进行个体化治疗。进行个体化治疗。6、动脉粥样硬化性缺血性卒中、动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病以及既往有脑梗死病史、冠心病、糖尿病或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（或周围血管病者优先考虑氯吡格雷（75mg/d）。）。7、8、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。、不适于抗凝的心源性脑栓塞患者，应给予抗血小板治疗。伴有不稳定性心绞痛、无伴有不稳定性心绞痛、无Q Q波波MIMI或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用或冠脉支架置入术者，氯吡格雷和阿司匹林联用(氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg首剂量，此后首剂量，此后75mg/d)+75mg/d)+阿司匹林（阿司匹林（75-150mg/d75-150mg/d），治疗），治疗(zhlio)(zhlio)应应持续持续9-129-12个月。个月。第二十五页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或对于伴有持续性或阵发性房颤的缺血性卒中或TIATIA患者，推荐服用抗凝药华法林，患者，推荐服用抗凝药华法林，并调整并调整(tiozhng)(tiozhng)剂量（目标剂量（目标INRINR是是2.52.5，INRINR范围范围2.0-3.02.0-3.0）。）。对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林对于无法口服华法林的患者，推荐服用阿司匹林75-100mg/d+75-100mg/d+氯吡格雷氯吡格雷75mg/d75mg/d。抗凝治疗(zhlio)第二十六页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)中中危危组组：重要危险因素（糖尿病、冠心病、代谢综合症、长久吸烟(x yn)）发生缺血性卒中或TIA阿阿司司匹匹林林(s s p p ln)ln)75-150mg/d75-150mg/d或或氯氯吡吡格格雷雷75mg/d75mg/d或或阿阿司司匹匹林林和和双双密密哒哒莫莫的的复复合合制制剂剂25/200 mg bid25/200 mg bid缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危险分层患者危险分层高高危危组组：中危组伴有粥样硬化性动脉狭窄极极高高危危：高 危 病 人接 受 脑 动脉 支 架 成形术氯氯 吡吡 格格 雷雷75mg/d75mg/d阿阿 司司 匹匹 林林75-75-150mg/d 150mg/d+氯氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d非心源性缺血性卒中或非心源性缺血性卒中或TIATIA伴有房颤的缺血性卒中或伴有房颤的缺血性卒中或TIA 服用服用 华法林华法林调调整整剂剂量量（目目标标INR INR 2.5,INR2.5,INR范范围围2.0-3.02.0-3.0）不不能能服服用用华华法法林林阿阿 司司 匹匹 林林75-75-100mg/d100mg/d加加 氯氯吡格雷吡格雷75mg/d75mg/d第二十七页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）注意事项注意事项用药前检查血小板及凝血功能用药前检查血小板及凝血功能(gngnng)(gngnng)。服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格服用阿司匹林出现过敏或既往阿司匹林治疗失败的患者，使用氯吡格雷雷75mg/d75mg/d。有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，有中高度出血并发症危险的患者，建议使用低剂量阿司匹林，50-50-100 mg100 mgd d。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。轻度皮肤粘膜及活动性消化道出血，出血停止一周后根据临床情况调整用药。第二十八页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的调脂治疗的调脂治疗 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活的行为干预措施（生活(shnghu)指导）指导）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗第二十九页，共五十九页。患高血压的脑卒中患者患高血压的脑卒中患者(hunzh)的血压控制目标的血压控制目标 高血压高血压(xuy)(xuy)患者卒中恢复期，血压患者卒中恢复期，血压(xuy)(xuy)应应140/90mmHg140/90mmHg；心衰或肾功能不全者，血压应心衰或肾功能不全者，血压应130/85 mmHg130/85 mmHg；糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血糖尿病、冠心病及大量蛋白尿等高危患者，血 压应压应130/80mmHg130/80mmHg。第三十页，共五十九页。推荐推荐(tujin)干预方法干预方法 在所有的收缩压在所有的收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg的病人中，的病人中，应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限应采用改变生活方式治疗，如控制体重，增加体力活动，限量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。量饮酒，限盐，强调水果、蔬菜的摄入等。如果患者如果患者(1)(1)收缩压收缩压140 mmHg140 mmHg或舒张压或舒张压90mmHg,(2)90mmHg,(2)心衰或肾功能不全的患者，收缩压心衰或肾功能不全的患者，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压85mmHg,85mmHg,(3)(3)糖尿病患者血压糖尿病患者血压130/80mmHg130/80mmHg，应根据个体情况（年龄、，应根据个体情况（年龄、种族种族(zhngz)(zhngz)、有效药物），用药物控制血压。、有效药物），用药物控制血压。脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗脑血管病急性期及伴有重度脑血管狭窄的患者，降压治疗应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄应酌情慎重。尤其对于双侧颈动脉狭窄7070者，收缩压不应低者，收缩压不应低于于150-160mmHg150-160mmHg。第三十一页，共五十九页。目标目标(mbio)血压：血压：双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄70，收缩压不低于，收缩压不低于150-160mmHgACEI/ARB、CCB及及其他降压药其他降压药目标血压：目标血压：140/90mmHg肾病肾病/糖尿病糖尿病1周周不降压不降压有明确证据的动脉粥样硬化有明确证据的动脉粥样硬化非低灌注非低灌注 低灌注低灌注严严重重脑脑供供血血动动脉脉狭窄狭窄轻轻中中度度脑脑供供血血动动脉狭窄脉狭窄 CCB ACEI/ARB试试验验性性降降压压 CCB ACEI/ARB第三十二页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA的血糖控制的血糖控制 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活的行为干预措施（生活(shnghu)指导）指导）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗第三十三页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗(zhlio)在缺血性卒中的二级预防中在缺血性卒中的二级预防中,对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA的的 人群应尽早行血脂检查，对于所有基线人群应尽早行血脂检查，对于所有基线LDL-CLDL-C100MG/DL100MG/DL 的卒中患者的卒中患者(hunzh)(hunzh)，应尽早给与他汀类药物治疗，将，应尽早给与他汀类药物治疗，将LDL-CLDL-C降至降至 100mg/dl 100mg/dl以下。以下。对于缺血性卒中或对于缺血性卒中或TIATIA复发的极高危人群（伴有冠心复发的极高危人群（伴有冠心 病和病和/或糖尿病和或糖尿病和/或吸烟和或吸烟和/或代谢综合症），基线或代谢综合症），基线LDL-CLDL-C 在在80mg/dl-99mg/dl80mg/dl-99mg/dl的人群，应将的人群，应将LDL-CLDL-C降至降至80mg/dl80mg/dl以下。以下。对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或对于有确切的大动脉粥样硬化证据，需要介入治疗的缺性卒中或TIATIA患者患者(hunzh)(hunzh),或有动脉或有动脉-动脉栓塞证据的缺血性卒中或动脉栓塞证据的缺血性卒中或TIATIA患者患者,推荐强化他汀治疗。推荐强化他汀治疗。第三十四页，共五十九页。对于缺血性卒中和对于缺血性卒中和TIATIA的患者建议长期的患者建议长期(chngq)(chngq)持续他汀类药持续他汀类药物治疗，使物治疗，使LDL-CLDL-C水平长期控制在目标值内。水平长期控制在目标值内。现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，现有资料表明，长期使用他汀类药物是安全的，但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限但需要定期监测肝酶、肌酶。如出现肝酶超过正常上限3 3倍，倍，肌酶超过正常上限肌酶超过正常上限5 5倍，应停药观察。如情况好转，应在严倍，应停药观察。如情况好转，应在严密监测的基础密监测的基础(jch)(jch)上换用其它他汀或减量。对于既往有上换用其它他汀或减量。对于既往有出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对出血性卒中病史的患者要权衡风险和获益，慎重使用。对于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者于需要与贝特类药物联合治疗的卒中患者,建议联合使用非建议联合使用非诺贝特。诺贝特。第三十五页，共五十九页。目目标标值值：LDL-CLDL-C降降至至2.1mmol/L(80mg/dL)2.1mmol/L(80mg/dL)以以下下(yxi)(yxi)或下降幅度或下降幅度4040以上。以上。1 1、有有动动脉脉-动动脉脉栓栓塞证据；塞证据；2 2、有明确的大动、有明确的大动脉粥样硬化证据。脉粥样硬化证据。无无论论血血脂脂水水平平是是否否升升高高，强强化化他他汀治疗。汀治疗。缺血性卒中缺血性卒中/TIA/TIA患者危险分层患者危险分层伴有下列之一：伴有下列之一：1 1、冠心病；、冠心病；2 2、糖尿病；、糖尿病；3 3、持续吸烟；、持续吸烟；4 4、代谢综合症。、代谢综合症。5 5、颅颅内内外外大大动动脉脉粥样硬化粥样硬化其其 他他 缺缺 血血 性性 卒卒 中中/TIA/TIA，基基 线线 LDL-LDL-C2.6mmol/L C2.6mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)者。者。LDL-C2.1mmol/LLDL-C2.1mmol/L(80mg/dL)(80mg/dL)，强化他汀治疗。强化他汀治疗。目目 标标 值值：LDL-CLDL-C降降 至至2.6mmol/L 2.6mmol/L(100mg/dL)(100mg/dL)或下降幅度或下降幅度3030-40-40。标准他汀治疗标准他汀治疗第三十六页，共五十九页。注意事项注意事项 他汀治疗前及治疗中，他汀治疗前及治疗中，应定期监测临床症状及肝酶应定期监测临床症状及肝酶（ALTALT）、肌酸激酶（）、肌酸激酶（CKCK）变化，如出现）变化，如出现(chxin)(chxin)监测指标持续异监测指标持续异常并排除其他影响因素常并排除其他影响因素,应减量或停药观察。应减量或停药观察。(ALT(ALT正常上正常上限限3 3倍，倍，CKCK正常上限正常上限5 5倍倍,停药观察停药观察)。他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，他汀剂量依据药物降脂水平决定，从最小剂量服起，监测血脂，逐渐加至有效剂量。监测血脂，逐渐加至有效剂量。强化他汀治疗是指：强化他汀治疗是指：LDL-CLDL-C要降到要降到80mg/dl80mg/dl以下，如果以下，如果不达到此水平至少使不达到此水平至少使LDL-CLDL-C下降的幅度下降的幅度40%40%。标准他汀治疗是指：标准他汀治疗是指：LDL-CLDL-C要降到要降到100mg/dl100mg/dl以下或以下或LDLLDL-C-C下降的幅度达下降的幅度达3030-40%-40%。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗(zhlio)第三十七页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活的行为干预措施（生活(shnghu)指导）指导）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制第三十八页，共五十九页。缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖的血糖(xutng)控制控制 饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患饮食和运动是控制糖尿病高血糖的基本措施，如患者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变者有典型的症状或有严重的高血糖，饮食和生活方式改变很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。很难使血糖控制达标，应及时采用药物治疗。对伴有缺血性脑卒中或对伴有缺血性脑卒中或TIATIA的糖尿病患者，建议在不的糖尿病患者，建议在不发生低血糖的情况发生低血糖的情况(qngkung)(qngkung)下尽可能接近正常水平。血糖控制目标下尽可能接近正常水平。血糖控制目标必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以必须遵循个体化原则，老年人、有严重或频发低血糖史以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太严格。第三十九页，共五十九页。糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血糖尿病患者应给予更加严格控制血压和血脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，脂。虽然所有种类的降压药物都适于控制血压，但多数病人需要但多数病人需要1 1种以上的制剂。因种以上的制剂。因ACEIsACEIs和和ARBsARBs对防止肾损害有益，所以对防止肾损害有益，所以(suy)(suy)被推荐为糖尿病病人的被推荐为糖尿病病人的首选药物。首选药物。第四十页，共五十九页。缺血性脑卒中的干预缺血性脑卒中的干预(gny)原则原则 缺血性卒中缺血性卒中/TIA的抗栓治疗的抗栓治疗(zhlio)（二级预防）（二级预防）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的行为干预措施（生活的行为干预措施（生活(shnghu)指导）指导）缺血性卒中缺血性卒中/TIA的降压治疗的降压治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA的调脂治疗的调脂治疗缺血性卒中缺血性卒中/TIA的血糖控制的血糖控制颈动脉狭窄干预措施颈动脉狭窄干预措施第四十一页，共五十九页。颈动脉狭窄颈动脉狭窄(xizhi)干预措施干预措施 对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血对无症状性颈动脉狭窄的患者首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。小板药或他汀类药物治疗。对近期有对近期有TIATIA或近或近6 6个月有缺血性卒中史的同侧颈动个月有缺血性卒中史的同侧颈动脉严重狭窄脉严重狭窄(70%-99%)(70%-99%)的患者，推荐的患者，推荐(tujin)(tujin)行颈动脉内膜剥除术行颈动脉内膜剥除术（CEACEA）。）。第四十二页，共五十九页。最近有缺血性卒中或最近有缺血性卒中或TIATIA的同侧颈动脉中度狭窄的同侧颈动脉中度狭窄(50%(50%-69%)-69%)的患者，可以行的患者，可以行CEACEA，但需考虑病人的一些特殊，但需考虑病人的一些特殊(tsh)(tsh)情况情况如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。如：年龄，性别，并发症和始发症状的严重程度等。对有症状的颈动脉严重狭窄对有症状的颈动脉严重狭窄(70%)(70%)的病人，可以考的病人，可以考虑使用虑使用CASCAS。有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或有症状的颈动脉闭塞的病人，不推荐常规行颅内或颅外的旁道分流术。颅外的旁道分流术。第四十三页，共五十九页。颈动脉内膜剥脱颈动脉内膜剥脱(bo tu)术术手术手术(shush)指征指征 无症状患者无症状患者 对于狭窄率对于狭窄率60%且且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术。但须结合患者病情选择内膜剥脱术。但须结合患者病情选择有症状患者有症状患者 对于对于6个月内有过短暂性脑缺血发作（个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）近期发作过近期发作过TIA或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度(zhn d)狭窄狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施CEA。当狭窄程度当狭窄程度50%时，则不是时，则不是CEA的手术指征。的手术指征。第四十四页，共五十九页。手术手术(shush)禁忌证禁忌证 难控制的高血压。难控制的高血压。血压高于血压高于24/15kPa（180/110mmHg）时不宜手术。因为严重持）时不宜手术。因为严重持续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞续性高血压，手术后易发生颅内出血、心肌梗塞(xn j n s)、脑梗塞等。、脑梗塞等。心肌梗塞后心肌梗塞后6个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增个月以内者手术死亡率明显增加。心绞痛的发生影响心脏收缩，同样也增加了手术的危险性。加了手术的危险性。慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。慢性肾衰、严重肺功能不全、肝功能不全。特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或特别肥胖、颈强直者，因其体位限制，手术暴露血管困难，易导致局部或全身并发症。全身并发症。严重神经功能不全。严重神经功能不全。恶性肿瘤晚期。恶性肿瘤晚期。第四十五页，共五十九页。围手术围手术(shush)期危险因素的期危险因素的控制控制严格监测并积极严格监测并积极(jj)(jj)控制血压控制血压戒烟戒烟控制血脂控制血脂避免大量饮酒避免大量饮酒抗血小板治疗抗血小板治疗第四十六页，共五十九页。术前准备术前准备(zhnbi)术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。术前评估心肺肾肝脏及凝血功能。口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。口服华法林者术前三天改用静脉肝素滴入。口服氯吡咯雷至少停用口服氯吡咯雷至少停用5 57 7天。手术当日停用阿司匹林。天。手术当日停用阿司匹林。术前血糖控制术前血糖控制(kngzh)(kngzh)在在10mmol/L10mmol/L以下，血压控制以下，血压控制(kngzh)(kngzh)在在150/90mmHg150/90mmHg左右。左右。第四十七页，共五十九页。术后并发症术后并发症 颅神经损伤颅神经损伤 高血压高血压 低血压低血压 高灌注综合征高灌注综合征 脑出血脑出血 癫痫癫痫(dinxin)(dinxin)发作发作 复发性狭窄复发性狭窄 这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭窄与术后这些并发症中，颅神经损伤和复发性狭窄与术后早期护理早期护理(hl)无直接关系。无直接关系。第四十八页，共五十九页。颈动脉支架颈动脉支架(zhji)技术规范技术规范适应适应(shyng)证证 在主动脉弓加全脑血管造影在主动脉弓加全脑血管造影(zoyng)的基础上，颈动脉血管成型与的基础上，颈动脉血管成型与支架术的适应证：支架术的适应证：外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄外科手术难以到达部位的症状性严重狭窄(标准：以标准：以NASCETNASCET测量标准为依据，测量标准为依据，狭窄狭窄70%)70%)；合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄合并严重内科疾病，需要承担较大外科手术风险的症状性严重狭窄(标准同上标准同上)；合并下列因素之一的症状性严重狭窄合并下列因素之一的症状性严重狭窄(标准同上标准同上)：可能需要血管内治疗的：可能需要血管内治疗的严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营严重纵形病变、与放射损伤有关的狭窄、继发于动脉夹层的狭窄、继发于纤维肌营养不良的狭窄、继发于大动脉炎（养不良的狭窄、继发于大动脉炎（TakayasuTakayasu）的狭窄。）的狭窄。第四十九页，共五十九页。禁忌证禁忌证神经系统禁忌证神经系统禁忌证 严重神经功能障碍严重神经功能障碍(zhng i)(zhng i)严重认知障碍严重认知障碍 四周内发生过严重卒中四周内发生过严重卒中解剖学禁忌证解剖学禁忌证 无法获得安全的血管入路；无法获得安全的血管入路；主动脉弓严重迂曲；主动脉弓严重迂曲；CCACCA或或ICAICA严重迂曲；严重迂曲；需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形；第五十页，共五十九页。禁忌证禁忌证解剖学禁忌证解剖学禁忌证 斑块严重钙化；斑块严重钙化；病变处血栓形成；病变处血栓形成；颈动脉完全闭塞；颈动脉完全闭塞；长条状近乎闭塞长条状近乎闭塞(线样征线样征)。临床禁忌证临床禁忌证 预期寿命预期寿命55年；年；有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；有服用阿司匹林或噻吩吡啶类药物的禁忌证；妨碍对比剂安全应用妨碍对比剂安全应用(yngyng)(yngyng)的肾功能障碍。的肾功能障碍。第五十一页，共五十九页。术前准备术前准备(zhnbi)术前用药：术前用药：阿司匹林：阿司匹林：300 mg/d5d300 mg/d5d 氯吡格雷：氯吡格雷：75mg/d5d75mg/d5d术前准备术前准备 病史和体格检查；病史和体格检查；神经系统检查和神经系统检查和NIHSSNIHSS评分以记录术前神经功能缺损；评分以记录术前神经功能缺损；实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数；实验室检查：肾功能、肝功能、血脂、血糖、凝血功能和血细胞计数；颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、颈动脉和全身动脉狭窄的无创性评价：颈动脉双功能超声、CTACTA或或CEMRACEMRA、下肢动脉超声、心功能和超声心动；、下肢动脉超声、心功能和超声心动；既往有过神经系统状的患者进行头颅既往有过神经系统状的患者进行头颅CTCT和和/或或MRAMRA检查；检查；主动脉弓和颈动脉血管造影主动脉弓和颈动脉血管造影(zoyng)(zoyng)，有冠心病症状患者联合做冠脉造影，有冠心病症状患者联合做冠脉造影(zoyng)(zoyng)。签署知情同意书签署知情同意书 适当补液适当补液第五十二页，共五十九页。手术手术(shush)操作步骤要操作步骤要点点 适度镇静适度镇静 应用应用(yngyng)(yngyng)特殊设计的头架固定头部特殊设计的头架固定头部 对侧手握可挤压的玩具对侧手握可挤压的玩具 仔细监测血流动力学和心律仔细监测血流