学术讨论—中国儿童注意缺陷多动障碍(ADHD)防治指南---权威.ppt

中国儿童中国儿童(r tng)(r tng)(r tng)(r tng)注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍（ADHDADHD）防治指南防治指南 郑郑 毅毅 教授教授 首都医科大学附属首都医科大学附属(fsh)(fsh)北京安定医院北京安定医院第一页，共九十九页。2 ADHD的历史(lsh)1902-George Still 描述了描述了ADHD 症状症状1937 Bradley*;苯丙胺苯丙胺1955 哌甲酯开发哌甲酯开发1960 轻微脑功能轻微脑功能障碍障碍1966 Clements 将将注意列为儿童的一注意列为儿童的一种缺陷种缺陷1980 注意缺陷障碍注意缺陷障碍 伴或不伴多动伴或不伴多动(DSM-III)1987 注意缺陷多动障注意缺陷多动障碍碍(DSM-III-R)1994 DSM-IV 更新的诊断标准更新的诊断标准*Bradleys(1937)首先定义ADHD，包括观察(gunch)对中枢兴奋剂的反应第二页，共九十九页。3 指南编写的目的(md)和意义 “ADHD更是倍受关注和研究最多的儿童行为障碍，每年至少有上千篇科研文章问世。但是，关于ADHD的本质和最佳治疗的研究仍然存在大量的问题和矛盾。你可能已经拥有了许多有关ADHD的书籍，网络(wnglu)上也可以查到大量的不同水平的研究信息和资料，各种建议和指导比比皆是。ADHD常常被媒体同时报道有诊断过多和诊断不足，治疗过度和治疗不足。同样的治疗新药有的描述是基本用药，有的则认为是十分危险。真可谓众说纷纭。医生、教师和患儿父母如何分辨这些结论的真伪？又如何面对这些矛盾的信息？本书正是为医务工作者、教师和患儿父母们回答这些问题，正确规范ADHD在中国的诊断和治疗而编写的。”中国ADHD防治指南，绪言第三页，共九十九页。4The Working Group Chinese Society of Child&Adolescent Psychiatry National Center for Mental Health China-CDC,The Ministry of Health Yi Zheng,MDYufeng Wang,MDLinyan Su,MDYasong Du,MDXingming Jin,MDZheng Lu,MDZhengqiang Wu.PhDJing Liu,MDJin Liu,PhDGuotai Tao,MDJie Lin,MDXiaoling Yang,MDXiaohu He,MDJuong Qin,MDLiPing Zhou,MDMinjie Wang,MDFangcheng Chai,MDTong Xu,MD第四页，共九十九页。5 指南编写(binxi)过程 2003年10月召开了长沙会议，开始策划。2004年5月召开了厦门会议，开始计划和组织编写。2004年9月召开了九寨-黄龙会议，完成初稿和第一次修订。2005年4月召开了杭州会议，开始加强合作，和进一步修订。2005年7月由国际指南(zhnn)编写组织支持，赴美国哈佛大学和美国纽约大学提供参观、学习和交流的机会，使我们的指南(zhnn)起点高，科学性强，易于与国际接轨。2005年11月 卫生部疾病控制局；中国疾病预防控制中心精神卫生中心；中华医学会精神病学分会儿童青少年精神病学组：召开北京会议，正式将ADHD防治指南正式列入国家重点疾病防治指南系列之中。2006年8月召开了北戴河会议，审稿和进一步修订。2006年9月底正式交稿，准备2007年初出版，公开发行。第五页，共九十九页。6 Cooperation with International Group 第六页，共九十九页。7 Support From AACAP第七页，共九十九页。8 指南编写(binxi)原则 目前我国儿童ADHD诊断与治疗的现状较为混乱，尚无规范化的临床治疗指南，而国外，无论是美国还是欧洲都已经出版了标准化的治疗指南。因儿童和青少年处于躯体和心理发展变化(binhu)快、个体差异突出的时期，多数药物又缺乏在儿童中使用的资料和经验，各种诊断标准也不统一。因此，制定符合中国国情的ADHD临床治疗指南已势在必行。中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南以参考国内外最新有关信息为基础，以循证医学为原则，综合了专家的临床经验，参考了美国、加拿大、欧洲及苏格兰地区的治疗指南，并结合中国国情，为中国ADHD儿童的治疗提供规范、系统、科学的建议。第八页，共九十九页。9指南编写(binxi)要点 目目 录、前言、绪言录、前言、绪言1.1.注意缺陷多动障碍的概念注意缺陷多动障碍的概念 2 2 注意缺陷多动障碍的流行病学和防治现状注意缺陷多动障碍的流行病学和防治现状 2.1 2.1 注意缺陷多动障碍的流行病学概况注意缺陷多动障碍的流行病学概况(gikung)(gikung)2.2 2.2 我国注意缺陷多动障碍的防治现状和任务我国注意缺陷多动障碍的防治现状和任务 3 3 注意缺陷多动障碍的危险因素注意缺陷多动障碍的危险因素 3.1 3.1 注意缺陷多动障碍的危险因素注意缺陷多动障碍的危险因素3.2 3.2 注意缺陷多动障碍的危害和终生影响注意缺陷多动障碍的危害和终生影响4 4 注意缺陷多动障碍的临床诊断注意缺陷多动障碍的临床诊断 4.1 4.1 诊断线索诊断线索4.2 4.2 病史收集病史收集4.3 4.3 临床检查与评估临床检查与评估4.4 4.4 实验室和辅助检查实验室和辅助检查4.5 4.5 诊断标准与分类诊断标准与分类4.6 4.6 鉴别诊断鉴别诊断5 5 注意缺陷多动障碍的共病及诊断注意缺陷多动障碍的共病及诊断 6 6注意缺陷注意缺陷(quxin)(quxin)多动障碍的治疗多动障碍的治疗 6.1 6.1 注意缺陷多动障碍的治疗目标注意缺陷多动障碍的治疗目标6.2 6.2 注意缺陷多动障碍的药物治疗注意缺陷多动障碍的药物治疗6.3 6.3 注意缺陷多动障碍的非药物治疗注意缺陷多动障碍的非药物治疗6.3.1 6.3.1 行为治疗行为治疗 2 2 家长培训家长培训 3 3学校干预学校干预 6.4 6.4 注意缺陷多动障碍的综合治疗注意缺陷多动障碍的综合治疗6.5 6.5 特殊人群的治疗特殊人群的治疗 6.6 6.6 注意缺陷多动障碍共病的治疗注意缺陷多动障碍共病的治疗 7 7 注意缺陷多动障碍药物治疗流程注意缺陷多动障碍药物治疗流程 8 8 注意缺陷多动障碍的社会防治注意缺陷多动障碍的社会防治 8.1 8.1 政策和各部门的支持政策和各部门的支持8.2 8.2 人员培训人员培训8.3 8.3 精神卫生的健康教育精神卫生的健康教育8.4 8.4 社会防治计划的设计与评估社会防治计划的设计与评估9 9 注意缺陷多动障碍防治指南的推广和实施注意缺陷多动障碍防治指南的推广和实施 第九页，共九十九页。10一、ADHD基本概念 第十页，共九十九页。11 多动症，又称注意缺陷多动障碍(ADHD)，是最最常常见见的的儿儿童童时时期期神神经经和和精精神神发发育育障障碍碍性性疾疾病病。以以注注意意力力不不集集中中、容容易易分分心心；多多动动、冲冲动动(chngdng)(chngdng)行行为为，为为主主要特征。要特征。儿童注意力缺陷儿童注意力缺陷(quxin)(quxin)多动障碍多动障碍Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD第十一页，共九十九页。12儿童儿童(r tng)(r tng)青少年常见精神障碍青少年常见精神障碍CCMD-IIICCMD-III多动、品行和情绪障碍多动、品行和情绪障碍 多动障碍多动障碍 品行障碍品行障碍 情绪障碍情绪障碍 社会功能障碍社会功能障碍 抽动障碍抽动障碍其他其他(qt)(qt)行为障碍行为障碍精神发育迟滞与心理发育精神发育迟滞与心理发育障碍障碍 ICD-10ICD-10行为和情绪障碍行为和情绪障碍 注意注意(zh y)(zh y)缺陷多动障缺陷多动障碍碍 品行障碍品行障碍 情绪障碍情绪障碍 社会功能障碍社会功能障碍 抽动障碍抽动障碍心理发育障碍心理发育障碍精神发育迟滞精神发育迟滞 第十二页，共九十九页。13 ICD-10 CCMD-III 器质性（包括症状性）精神障碍；使用精神活性物质所致(su zh)的精神及行为障碍；精神分裂症、分裂型及妄想性障碍；心境（情感性）障碍；神经症性、应激性及躯体形式障碍；伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征；成人的人格与行为障碍；精神发育迟滞；心理发育障碍；通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍；待分类的精神障碍。器质性精神障碍；精神活性物质所致精神障碍或非成瘾物质所致精神障碍；精神分裂症和其他精神病性障碍；情感性精神障碍（心境障碍）；癔症、严重应激障碍和适应障碍、神经症；心理因素相关生理障碍；人格障碍、习惯与冲动控制障碍和性心理障碍；精神发育(fy)迟滞与童年和少年期心理发育(fy)障碍；童年和少年期的多动障碍、品行障碍和情绪障碍；其他精神障碍和心理卫生情况。第十三页，共九十九页。14 据据WHOWHO估计，估计，全球大约有全球大约有1/51/5儿童和青少年在成年之前会出现或多或儿童和青少年在成年之前会出现或多或少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人少的情绪或行为问题，主要表现为学习困难、缺乏自信、与同龄人或成人交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自交往困难、吸烟、酗酒、吸毒、过早的性行为、少女怀孕、离家出走、自杀及暴力、犯罪等，其中只有不足杀及暴力、犯罪等，其中只有不足1/51/5的患者得到了适宜的治疗。的患者得到了适宜的治疗。儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有儿童青少年心理健康问题并不是哪个国家、哪个文化或哪所学校特有的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织的问题，而是全球共同的公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)(WHO)在在19971997年年召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，召开的全球心理健康会议上，呼吁各国政府、机构重视心理和行为问题，开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的开展的各项活动以服务于各类人群。其中，儿童青少年是心理卫生工作的重点服务对象。重点服务对象。WHO儿童心理健康指南 儿童青少年心理卫生是公共卫生儿童青少年心理卫生是公共卫生(n n wi shn)问题问题第十四页，共九十九页。15 主要特征为：在认知参与(cny)的活动中，注意力不集中、注意缺乏持久性，活动量多且经常变换内容，行为冲动、唐突、不顾及后果。第十五页，共九十九页。16通常起病于6岁以前，学龄期症状(zhngzhung)明显，随年龄增大逐渐好转，部分病例可延续到成年期。智力可以正常或接近正常，伴有学习困难、人际关系和自我评价低下。男孩数倍于女孩。第十六页，共九十九页。17ADHD：患病率和人口学在学龄儿童中总患病率为在学龄儿童中总患病率为3%-10%3%-10%患者中男孩为女孩患者中男孩为女孩(n hi)(n hi)的的3-43-4倍倍30%-50%30%-50%的患者持续到青春期和成年期的患者持续到青春期和成年期第十七页，共九十九页。18ADHD的病因(bngyn)及发病机理ADHD 是一种异质性的行为障碍，有多种可能是一种异质性的行为障碍，有多种可能(knng)的病因。的病因。ADHD神经解剖神经解剖神经化学神经化学中枢神中枢神经系统经系统损伤损伤遗传遗传根源根源心理社会因素心理社会因素环境因素环境因素第十八页，共九十九页。一、症状(zhngzhung)第十九页，共九十九页。20ADHD的症状(zhngzhung)DSM-IVDSM-IV和和ICD-10 ICD-10 诊断标准确定了诊断标准确定了ADHDADHD的核心症状的核心症状第二十页，共九十九页。21注意(zh y)缺陷(attention deficit)指主动(zhdng)注意保持时间达不到患儿年龄和智商相应的水平。多数患儿注意力不集中，上课时不能专心听讲，易受环境的干扰而分心，注意对象频繁地从一种活动转移到另一种活动。轻度注意缺陷对自己感兴趣的活动集中注意严重注意缺陷对任何活动都不能集中注意。第二十一页，共九十九页。22活动(hu dng)过多(hyperactivity)在需要相对安静的环境中，活动量和活动内容比预期的明显增多在需要自我约束或秩序井然的场合显得尤为突出。不安宁，小动作多在座位上扭来扭去，东张西望，摇桌转椅招惹别人离开(l ki)座位走动，引起别人注意喜欢危险的游戏，喜欢恶作剧。第二十二页，共九十九页。23冲动(chngdng)行为(impulsive)在信息不充分的情况下引发的快速、不精确(jngqu)的行为反应。幼稚、任性、克制力差、容易激惹冲动，易受外界刺激而兴奋，挫折感强行为唐突、冒失；事前缺乏缜密考虑，行为不顾后果，事后不会吸取教训。第二十三页，共九十九页。二、伴随(bn su)问题 第二十四页，共九十九页。25（1）学习困难 可能因为注意力不集中、对老师讲授的知识一知半解部分患儿智力偏低，理解力和领悟力下降，言语或文字表达能力差部分患儿存在(cnzi)认知功能缺陷，如视觉-空间位置障碍，左右分辩不能，以致于写颠倒字，“部”写成“陪”，“b”看成“d”。第二十五页，共九十九页。26（2）神经系统异常 半数患儿可见神经系统软体征：快速轮替动作笨拙、不协调精细运动不灵活生理反射活跃或不对称，不恒定的病理反射共济活动(hu dng)不协调（不能走直线、闭目难立、指鼻或对指试验阳性）眼球震颤或斜视。第二十六页，共九十九页。27（3）脑电图异常 一定数量(shling)的患儿存在脑电图异常，多为慢波多、调幅不佳、不规则，较少出现尖波和棘波，轻微弥漫性节律异常。第二十七页，共九十九页。三、心理(xnl)评估 第二十八页，共九十九页。29（1）评定儿童行为(xngwi)常用的有：Conners父母症状问卷和教师评定量Rutter父母和教师问卷Achenbach儿童行为量表父母、教师、青少年自评问卷 中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治(fngzh)指南（7）第二十九页，共九十九页。30（1）评定(pngdng)儿童行为儿童活动水平(shupng)评定量表家庭场合问卷等 中国儿童注意缺陷多动障碍临床(ln chun)防治指南（7）第三十页，共九十九页。31(2)智力和其他认知(rn zh)能力评定 可采用韦氏儿童智力量表（WISC-CR）注意/记忆因子（算术、背数、译码）第三十一页，共九十九页。32（3）评价家庭功能(gngnng)和父母养育方式 MOSS家庭环境量表父母养育方式评定量表等。第三十二页，共九十九页。33(4)评价父母明尼苏达多项人格问卷（MMPI）16PF焦虑(jiol)自评量表抑郁自评量表或多种焦虑、抑郁量表。第三十三页，共九十九页。34(5)神经(shnjng)心理测验持续性操作测验（CPT）划销测验Stroop测验 威斯康辛卡片分类测验。第三十四页，共九十九页。四、认识(rn shi)第三十五页，共九十九页。36世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断诊断(zhndun)要点要点（1）起病于6岁以前，症状持续存在超过6个月。（2）注意缺陷和活动过度(gud)必须同时存在，而且 必须在学校、家庭或诊室一个以上场合中 表现突出。（3）冲动性、行为鲁莽、学习困难、品行问题 可以存在，但不是诊断之必须条件。第三十六页，共九十九页。37（4）同时(tngsh)存在多动和品行障碍的特征，多动广泛而 严重则诊断为“多动性品行障碍”。（5）与其它行为障碍、情绪障碍或智力低下共同存 在时，应优先考虑此类疾病，而非先诊断多动 障碍。世界卫生组织（ICD-10）关于多动性障碍诊断诊断(zhndun)要点要点第三十七页，共九十九页。38美国(mi u)(DSM-IV)的诊断标准注意缺陷A(1)或(2)(1)下述注意缺陷症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良(bling)的程度，并与发育水平不相称 a.在学习、工作或其它活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所致的错误；-APA,DSM-IV.Washington D.C.,1994第三十八页，共九十九页。39b.在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力；c.与他说话时，常常心不在焉，似听非听；d.往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作(不是由于对抗(dukng)行为或未能理解所致)；e.常常难于完成有条理的任务或其他活动；第三十九页，共九十九页。40f.不喜欢、不愿意从事那些需要精力持久的事情(如作业或家务),常常设法逃避；g.常常丢失学习、活动所必需的东西(如:玩具(wnj)、课本、铅笔、书或工具等)；h.很容易受外界刺激而分心；i.在日常活动中常常丢三忘四；第四十页，共九十九页。41(2)下述多动冲动症状中至少有6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称 多动a.常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去；b.在教室或其他(qt)要求坐好的场合，常常擅自离开座位；第四十一页，共九十九页。42c.常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上 爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的 主观感受(gnshu)）；d.往往不能安静地游戏或参加业余活动；e.常常一刻不停地活动，好象有个机器在驱动他；f.常常话多；第四十二页，共九十九页。43冲动g.常常别人问话未完即抢着回答；h.在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场；i.常常打断(d dun)或干扰他人(如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏)第四十三页，共九十九页。44B.某些造成损害的症状出现在岁前；C.某些症状造成的损害至少在两种环境（例如(lr)学校【或工作处】和家里）出现；D.在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据；第四十四页，共九十九页。45E.症状不是出现在广泛发育障碍、精神分裂症或其他(qt)精神病性障碍的病程中，亦不能用其他(qt)精神障碍（例如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。第四十五页，共九十九页。46DSM-将ADHD分为三个亚型（1）注意障碍症状(zhngzhung)的9条中如果符合6条以上，即可诊断注意障碍为主型；（2）多动/冲动症状的9条中，如果符合6条以上，即可诊断多动/冲动为主型；（）如果两型都符合，则诊断为混合型。中国儿童注意缺陷多动障碍(zhng i)临床防治指南(2007)第四十六页，共九十九页。五、与其他(qt)问题的区别 第四十七页，共九十九页。48与ADHD的相关(xinggun)(xinggun)的误区孩子孩子(hi zi)(hi zi)学习不好学习不好 多动症多动症多动多动 多动症多动症 多动症多动症 “精神病精神病”第四十八页，共九十九页。49正常活泼(hu po)儿童正常活泼儿童尤其是学龄前期儿童，他们在生长发育的过程中，天性活泼、调皮(tiop)爱动、对新鲜事物或陌生环境有好奇心，活动量较大，他们能够根据环境的要求来调整自己的行为。ADHD儿童从活动量上较正常儿童显著增多，多动不分场合，且行为常具有冲动性、破坏性、行为不计后果。第四十九页，共九十九页。50品行(pnxng)障碍 表现为违反与年龄相应的社会规范和道德准则的行为，如打架、说谎、偷盗、逃学、纵火、欺诈、破坏和攻击行为与环境影响和教育不当有关(yugun)，智力正常，注意缺陷和活动过多可以存在但不占据重要位置，严重时会触犯法律兴奋剂治疗无效。第五十页，共九十九页。51情绪(qng x)障碍注意力不集中和活动过多都可以作为焦虑或抑郁的一部分而存在(cnzi)，因为焦虑或抑郁的坐立不安、易激惹、易分心，经认真细致精神检查可以问到情绪障碍的体验。第五十一页，共九十九页。52学习(xux)困难智力基本正常的儿童学习成绩明显落后于其他(qt)儿童可能由于感知觉障碍、语言发育不良、学习技能障碍家庭环境或教育方式不当所致注意缺陷和多动不是主要临床特征。第五十二页，共九十九页。53精神发育(fy)迟滞 有部分轻中度精神发育迟滞患儿表现为上课注意力不集中、学习成绩不佳往往有生长发育迟滞、语言、运动发育迟滞一般常识、理解和判断能力(nngl)较差，社会能力(nngl)普遍低下。第五十三页，共九十九页。54儿童(r tng)精神分裂症儿童精神分裂症早期可以有注意力涣散、健忘、坐立不安、烦躁等表现一般起病年龄在学龄期或更晚，深入检查患儿就会发现精神分裂症的特征性症状，各种幻觉(hunju)、情感淡漠、行动怪异、妄想等往往呈慢性过程精神兴奋剂无效或以加剧病情。第五十四页，共九十九页。55最终最终(zu zhn)的结果的结果ADHD 对学校对学校(xuxio)表现的影响表现的影响ADHD 儿童中的学习儿童中的学习(xux)障碍障碍(LD)ADHD与少年违法犯罪与少年违法犯罪 ADHD的终身影响的终身影响第五十五页，共九十九页。56ADHD 对学校表现(bioxin)的影响课堂行为差课堂行为差学业成就低学业成就低需要需要(xyo)(xyo)特殊教育特殊教育(家教和特殊教育班家教和特殊教育班)学校退学学校退学(保留学籍或除名保留学籍或除名)重读重读中学不能毕业中学不能毕业第五十六页，共九十九页。57ADHD 儿童中的学习(xux)障碍(LD)阅读(yud)LD27%计算 LD31%书写 LD65%一种或多种 LD70%(Mayes,Calhoun,Crowell,2000)第五十七页，共九十九页。58行为(xngwi)紊乱行为紊乱学习问题(wnt)社交困难自尊问题学习问题社会交往困难自尊问题法律问题，吸烟(x yn)和外伤学业失败职业困难自尊问题物质滥用外伤/事故职业失败自尊问题社会关系问题外伤/事故物质滥用ADHD的终身影响学龄前 学龄 青少年 大学阶段 成人第五十八页，共九十九页。59ADHD与少年(shonin)违法犯罪 通过对通过对12921292名违法犯罪少年的调查，发现其中名违法犯罪少年的调查，发现其中有有978978名在学龄期曾被诊断为名在学龄期曾被诊断为ADHDADHD，患病率为，患病率为75.53%75.53%，从而提示，从而提示ADHDADHD患儿易发生心理变态、患儿易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。品行障碍，甚至违法犯罪。由此可见，由此可见，ADHDADHD与少年违法犯罪之间确实有着与少年违法犯罪之间确实有着相当密切的关系，相当密切的关系，ADHDADHD很可能很可能(knng)(knng)是少年违法是少年违法犯罪的一个潜在性因素。犯罪的一个潜在性因素。第五十九页，共九十九页。60ADHD 与犯罪(fn zu)（84例青少年）43%27%21%12%00.10.20.30.40.5偷窃偷窃攻击攻击故意破坏故意破坏行为紊乱行为紊乱P0.001 与对照比较与对照比较Barkley et al.JAACAP 1991第六十页，共九十九页。61ADHD对家庭(jitng)的影响ADHD儿童的父母儿童的父母(fm)体验到高水平的体验到高水平的Mash and Johnston.J Clin Child Psychol 1990;19:313.Murphy and Barkley.Am J Orthopsychiatry 1996;66:93.压力自责社会隔离抑郁婚姻(hnyn)不合第六十一页，共九十九页。62所以(suy)，ADHD的损害包括：父母父母(fm)压力压力家庭家庭(jitng)冲突冲突事故和损伤事故和损伤吸烟和物质滥用吸烟和物质滥用违法事件违法事件伙伴关系差伙伴关系差学校挫败学校挫败精神神经共患病精神神经共患病第六十二页，共九十九页。63第六十三页，共九十九页。ADHD的合理的合理(hl)(hl)治疗治疗 第六十四页，共九十九页。65老师(losh)应统一以下几点认识第一、儿童多动症是病态，不应歧视，不应打骂，以免(ymin)加重孩子的精神创伤。第二、对儿童多动症必须进行药物治疗，但药物不能代替教育，药物可为教育提供良好的条件，并应正确理解药物的作用与副作用。第三、要取得良好的疗效，必须四方面（患儿、家长、教师、医师）的互相配合 第六十五页，共九十九页。66教育教育在教育过程中，教师要不断进行反思、体验和观察。每个孩子、每个家庭都是不同的，家长要结合自家(zji)的实际情况，不断改进突破教育方式。第六十六页，共九十九页。67ADHD的行为(xngwi)治疗：一般措施 第六十七页，共九十九页。68 ADHD治疗(zhlio)策略 重点是多样症状的识别和管理。症状经过多种场合的证明(zhngmng)是存在的，并经过了不同发育阶段的长期观察。综合干预，包括孩子、父母、老师和其它照看者，应注意干预方案的个体化。第六十八页，共九十九页。69 多模式治疗(MTA)研究(ynji)目的和设计研究目的：研究目的：比较ADHD的药物(yow)治疗、行为治疗和联合治疗的长期效果参加者随机分至参加者随机分至1-4治疗组治疗组平行设计：平行设计：单独药物治疗(盐酸哌甲酯一日三次)单独行为治疗 药物与行为联合治疗常规社区保健The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086第六十九页，共九十九页。70 MTA 研究(ynji)的问题比较长期药物治疗与行为治疗比较长期药物治疗与行为治疗联合联合(linh)使用是否有协同效果使用是否有协同效果系统严谨的治疗与常规社区保健的差别系统严谨的治疗与常规社区保健的差别The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086第七十页，共九十九页。71 SNAP-ADHD(Parent/Teacher):Treatment Group Outcomes across 24 Months*ES of change scores 14 vs.24 months:Comb.36,MedMgt.31,Beh-.03MTA Cooperative Group,Pediatrics,113;754-761,2004.第七十一页，共九十九页。72 MTA 研究(ynji)结果所有所有(suyu)治疗组均有治疗组均有效效*与安慰剂相比(xin b)有统计学意义药物药物+行为治疗行为治疗单独药物治疗（哌甲酯）单独药物治疗（哌甲酯）单独行为治疗及单独行为治疗及以社区为基础的治疗以社区为基础的治疗有效并均优于：有效并均优于：The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086第七十二页，共九十九页。73 药物治疗(zhlio)是整个治疗(zhlio)程序的基础药物治疗药物治疗行为治疗行为治疗药物药物/行为联合行为联合(linh)治疗治疗关于关于 ADHD的父母的父母/患者教育患者教育 教育支持服务教育支持服务第七十三页，共九十九页。74药物治疗药物治疗(zhlio)的目标是的目标是A、孩子安静下来、孩子安静下来B、提高孩子的学习成绩、提高孩子的学习成绩C、恢复、恢复(huf)孩子的社会功能孩子的社会功能第七十四页，共九十九页。75ADHD:药物治疗(zhlio)的目标核心症状核心症状(zhngzhung)(zhngzhung):注意力缺陷、多动、冲动相关的障碍相关的障碍:学习成绩低下、社会功能障碍/职业失败共患疾病的类型共患疾病的类型:对立违抗、反社会、物质滥用、情绪障碍和焦虑第七十五页，共九十九页。76 药物治疗的生物(shngw)基础ADHD从根本上说是化学问题，而非结构问题多数有效的方法是使用药物改变大脑内的化学物质如果存在(cnzi)问题的化学物质没有改变，其他的任何干预措施都不可能发挥疗效受体受体突触间隙突触间隙神神经经冲冲动动转运蛋白转运蛋白去甲肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺多巴胺第七十六页，共九十九页。77 中国(zhn u)治疗ADHD的现状 Zheng Yi,Treatment Study of ADHD from 1980-2003 in Chinese Journal,ASCAPAP第七十七页，共九十九页。78 中国(zhn u)ADHD药物治疗指南 各相关学科的医生（儿童精神科、儿童神经科、儿科、儿童保健科、及初级保健医生）应该认识到ADHD是一种慢性神经和精神疾病，应首先制定一个长期的治疗计划(jhu)；主管医生、家长、患儿与学校老师合作，应该针对每一个体，明确一个恰当的个体化的治疗目标以指导治疗；临床医生应该推荐恰当的兴奋剂药物和/或行为治疗来改善ADHD患儿的目标预后；第七十八页，共九十九页。79 中国(zhn u)ADHD药物治疗指南若为ADHD患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等；临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访。通过从家长、老师和患儿汇总信息直接(zhji)监控目标预后和不良反应。第七十九页，共九十九页。80神经兴奋类药物目前为主药治疗的选择：短效（哌甲酯）长效（哌甲酯控释剂）其他(qt)药物为中枢去甲肾上腺素调节药物和抗抑郁剂；中枢去甲肾上腺素调节药物：托莫西汀、可乐定 抗抑郁剂：丙咪嗪、安非他酮、舍曲林、氟伏沙明，（主要用于共患病和共患症状的治疗）。ADHD药物治疗(zhlio)与管理第八十页，共九十九页。81 ADHD药物治疗(zhlio)与管理建议用要从小剂量开始滴定，如果疗效不再增加，反而出现副作用时，考虑现有剂量水平(shupng)是否合适？理想目标是使用药物的最小剂量达到最大疗效的同时，尽量避免副作用的出现如果一种药物最大剂量仍然无效，考虑换药，同时考虑诊断是否准确，是否伴随其他精神症状。第八十一页，共九十九页。82ADHD 药物治疗(zhlio)效果010080604020有效有效(yuxio)者百分比者百分比（）（）哌甲酯哌甲酯安非他明安非他明匹莫林匹莫林三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药安非他酮安非他酮单胺氧化酶抑制剂单胺氧化酶抑制剂可乐可乐(k l)定定/胍法辛胍法辛Wilens TE,Spencer TJ.Presented at Massachusetts General Hospitals Child and Adolescent Psychopharmacology Meeting,March 10-12,2000,Boston,MA.第八十二页，共九十九页。83 中枢(zhngsh)兴奋剂治疗疗效对比中枢兴奋剂中枢兴奋剂优点优点缺点缺点哌甲酯速释疗效好血药浓度有高峰/低谷，每日服药2-3次缓释国内没有疗效不够稳定持久，起效慢 控释疗效好，每日一次新上市药右旋苯丙胺疗效好，国内没有血药浓度有高峰/低谷，每日服药2次苯丙胺类化合物疗效好，国内没有每日2次匹莫林有效可能有肝毒性第八十三页，共九十九页。84 中枢兴奋剂作用(zuyng)机制vv储存储存(chcn)囊囊泡泡多巴胺多巴胺 转运转运(zhun yn)蛋白蛋白胞浆多巴胺胞浆多巴胺/去去甲肾上腺素甲肾上腺素哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取突触前神经元突触前神经元突触突触Wilens T,Spencer TJ.Handbook of Substance Abuse:Neurobehavioral Pharmacology.1998;501-513.哌甲酯阻断再摄取哌甲酯阻断再摄取去甲肾上腺素去甲肾上腺素 转转运蛋白运蛋白第八十四页，共九十九页。85剂量(jling)转换推荐方案推荐的转换剂量推荐的转换剂量正在使用的哌甲酯剂量哌甲酯控释剂的处方剂量哌甲酯控释剂提供的初始剂量哌甲酯控释剂提供的控释剂量使用者百分比(n=95)*5mg bid5mg tid18mg qam4mg14mg1910mg bid10mg tid36mg qam8mg28mg5515mg bid15mg tid54mg qam12mg42mg26哌甲酯控释剂产品(chnpn)说明书Swnson et,al.J Clin Res.2003;3:59-76.*在一项剂量(jling)滴定研究中，99个612岁的ADHD患儿进行了剂量滴定，其中95个患儿(96)成功滴定至可耐受的有效剂量。第八十五页，共九十九页。86 非中枢(zhngsh)兴奋剂治疗ADHD中枢去甲肾上腺素调节中枢去甲肾上腺素调节(tioji)(tioji)药物药物1.选择性去甲肾上腺素重摄取抑制剂：托莫西汀2.-肾上腺素能激动剂：可乐定抗抑郁药抗抑郁药：1.三环类（TCAs）：丙咪嗪2.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：舍曲林、氟伏沙明3.安非他酮:第八十六页，共九十九页。87托莫西汀 适应症：适应症：该药可用于治疗成人及7岁以上儿童(r tng)的ADHD。不不良良反反应应：在临床试验中，导致患者中途退出的最常见原因包括患者出现攻击性、易激惹性、嗜睡和呕吐。最常见的不良反应包括消化不良、恶心、呕吐、疲劳、食欲减退、眩晕和心境不稳。有高血压或低血压病史的患者，心率过快或其他心血管疾病的患者在服用托莫西汀前，应向医师讲明情况。禁禁忌忌症症：闭角型青光眼患者禁用该药，因为患者出现散瞳症的危险性会因此增加。另外，该药不可与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）合用；若必须给予MAOI，则应在停用该药至少两周后才可使用。对该药或抑制剂中其他组份过敏者禁用。第八十七页，共九十九页。88 托莫西汀药理(yol)特点第八十八页，共九十九页。89 托莫西汀与哌甲酯疗效(lioxio)相当第八十九页，共九十九页。90 托莫西汀的使用(shyng)方法剂量和用药：该药为胶囊剂，将有10mg、18mg、25mg、40mg、60mg五种(w zhn)规格。对于体重小于70kg的儿童及青少年患者，每日初始总剂量可为0.5mg/kg，3天后增加至1.2mg/kg，单次或分次服药，每日总剂量不可超过1.4mg/kg或100mg。另外对于体重大于70kg的儿童及青少年患者，该品每日初始总剂量可为40mg/d，3天后可增加至目标计量80mg/d，单次或分次服药，每日总剂量不可超过100mg。该品停药时不必逐渐减量。第九十页，共九十九页。91 -肾上腺素能激动剂：可乐(k l)定 可乐定是作用于中枢的抗高血压药。经美国食品与药物管理局批准的仅有的治疗适应症是治疗成人和大龄青少年的高血压；虽然,从上个世纪60年代开始在临床上用于治疗抽动障碍和注意缺陷多动障碍,临床效果(xiogu)可达到60%-70%,但在儿童中使用的安全性和有效性尚缺乏大样本的随机双盲对照研究的资料。第九十一页，共九十九页。92 三环类抗抑郁剂治疗(zhlio)儿童ADHD 尽管三环类抗抑郁剂没有获准用于治疗ADHD，但多用于对于兴奋剂治疗无效的ADHD患者，目前有减少使用的趋势；有些(yuxi)医生主张对于共病抑郁或焦虑障碍的ADHD患者选用此类药物治疗（Green，1995）。心脏毒性是主要的不良反应。第九十二页，共九十九页。93 SSRIs 治疗(zhlio)儿童ADHD 有关(yugun)这些药物在儿童和低龄青少年中应用的公开资料较少。然而，随着SSRI在这个年龄组患者中临床经验的逐渐增加，SSRI已经成为用于治疗儿童和青少年抑郁症及强迫障碍的主要药物。但用于治疗ADHD的报道很少，须慎用。目前只有舍曲林（可用于6岁的儿童强迫症）和氟伏沙明（8岁的儿童强迫症）有在儿童中使用的适应症。可以考虑使用在有焦虑抑郁共病的ADHD患者。第九十三页，共九十九页。94 使用中国(zhn u)ADHD防治指南注意事项 临床医师必须规范儿童注意缺陷多动障碍治疗药物的临床应用，并对所有病例进行(jnxng)随访。中国儿童注意缺陷多动障碍临床防治指南也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。第九十四页，共九十九页。95 指南(zhnn)的推广和实施 9 注意缺陷多动障碍防治(fngzh)指南的推广和实施 9.1 中国精神卫生工作规划20022010中与注意缺陷多动障碍预防有关的指标 9.2 加强卫生部门的主导作用，协调多部