脑血管病总论-第四军医大学唐都医院神经外科王学廉.ppt

脑血管病总论脑血管病总论(zn ln)(zn ln)(zn ln)(zn ln)第四军医大第四军医大学唐都医院学唐都医院(yyun)(yyun)(yyun)(yyun)功能神经功能神经外科王学廉外科王学廉第一页，共一百零七页。脑与脑血管脑与脑血管大脑：负责语言、思大脑：负责语言、思 维、四肢活动维、四肢活动 小脑小脑(xiono)(xiono)：维持协调运：维持协调运动动脑干：呼吸心跳中枢脑干：呼吸心跳中枢脑是人体脑是人体(rnt)(rnt)“司令司令部部”脑血管为脑组织提供脑血管为脑组织提供(tgng)(tgng)氧及营养成氧及营养成分分第二页，共一百零七页。头颈部的血液头颈部的血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)供应供应分布分布(fnb)着复杂的血管、着复杂的血管、神经和淋巴神经和淋巴血管有序地为脑组织提血管有序地为脑组织提供血液，输送机体所需供血液，输送机体所需的足够氧分的足够氧分完成脑的协调和支配所需完成脑的协调和支配所需的物质和氧成分的物质和氧成分第三页，共一百零七页。头颈部主要的血管头颈部主要的血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)解剖解剖第四页，共一百零七页。头颈部血管头颈部血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)的主要组成的主要组成 主要由主要由左右左右(zuyu)(zuyu)颈动脉颈动脉及及左右椎动脉左右椎动脉,四根粗大四根粗大的血管组成的血管组成第五页，共一百零七页。头颈部主要头颈部主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)的血管及血供的血管及血供血供主要来源于主动脉弓的大血管血供主要来源于主动脉弓的大血管 血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血管的选血管造影一般从主动脉弓开始，依次行弓上主要分支血管的选择性造影，全面择性造影，全面(qunmin)(qunmin)评估颅内供血情况。主动脉弓位于纵评估颅内供血情况。主动脉弓位于纵膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面膈内，起源于右侧第二胸肋关节平面主动脉弓上主要的分支主动脉弓上主要的分支l头臂干（无名动脉）：头臂干（无名动脉）：是主动脉弓凸面最大的分支，在是主动脉弓凸面最大的分支，在T1T1平面分平面分为右锁骨下为右锁骨下A A和右颈总和右颈总A Al左颈总左颈总A A：直接起源于主动脉弓直接起源于主动脉弓l左锁骨下左锁骨下A:A:直接发自主动脉弓，分为左侧的椎直接发自主动脉弓，分为左侧的椎A A、甲状颈干、甲状颈干、肋颈干肋颈干、腋动脉、腋动脉第六页，共一百零七页。主主A弓弓头臂干头臂干心脏心脏(xnzng)二尖瓣二尖瓣升主动脉升主动脉降主动脉降主动脉右锁骨右锁骨(sug)下下A左锁骨左锁骨(sug)下下A右颈总右颈总A右椎右椎A左颈总左颈总A颈部主要动脉及主干分支颈部主要动脉及主干分支颈部主要动脉及主干分支颈部主要动脉及主干分支第七页，共一百零七页。基底(j d)动脉Y右颈总动脉(dngmi)颈内动脉(dngmi)颈外动脉椎动脉椎动脉椎动脉椎动脉右锁骨下右锁骨下基底动脉基底动脉肋颈干肋颈干第八页，共一百零七页。M MR RA A血血管管(xugun(xugun)成成像像第九页，共一百零七页。基底(j d)动脉Y右颈总动脉(dngmi)颈内动脉(dngmi)颈外动脉椎动脉椎动脉右锁骨下右锁骨下基底动脉基底动脉右甲状颈干右甲状颈干肋颈干肋颈干主要脑血管的解剖主要脑血管的解剖颈总动脉分为颈总动脉分为 颈内动脉颈内动脉 颈外动脉颈外动脉第十页，共一百零七页。颈外动脉颈外动脉(dngmi)(dngmi)及分支及分支 颈外动脉颈外动脉(dngmi)(dngmi)自颈总动脉自颈总动脉(dngmi)(dngmi)发出：发出：在颅内血管狭在颅内血管狭窄或闭塞时窄或闭塞时,可通过脑膜的吻合动脉可通过脑膜的吻合动脉,建立侧枝循环建立侧枝循环代偿颅内供血代偿颅内供血 主要分支有：主要分支有：甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅脉、咽升动脉、颌内动脉、耳后动脉、颞浅A A等等 主要作用：主要作用：供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的供应头面部的软组织及颅骨内部分组织的血液血液血液血液第十一页，共一百零七页。颈颈外外动动脉脉(dngmi)及及分分支支甲状腺上甲状腺上A舌舌A A枕枕A A咽升咽升A A耳后耳后A A面动脉(dngmi)第十二页，共一百零七页。颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)的主要作用的主要作用 双侧的颈内动脉双侧的颈内动脉从颅骨的骨孔进入颅从颅骨的骨孔进入颅腔后，分成腔后，分成眼动脉、眼动脉、后交通后交通(jiotng)(jiotng)动脉、大动脉、大脑中动脉、大脑前动脉脑中动脉、大脑前动脉，供应脑大部分的结构供应脑大部分的结构和眼球血液，是脑内和眼球血液，是脑内前循环血供的主要来前循环血供的主要来源源第十三页，共一百零七页。颈内动脉颈内动脉(dngmi)(dngmi)(dngmi)(dngmi)的分段的分段u颈段：颈段：也称起始段也称起始段,自颈自颈总总A A发出发出.是最易发生是最易发生(fshng)(fshng)病变的部位。病变的部位。u岩段岩段u海绵窦段海绵窦段C4 C5C4 C5u床突上段床突上段（C3C3）u眼动脉段眼动脉段（C2C2）u终末段终末段（C1C1）眼动脉眼动脉(dngmi)后交通动脉后交通动脉第十四页，共一百零七页。椎动脉分支及主要椎动脉分支及主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)作用作用左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合左右两侧的椎动脉在桥脑下缘汇合 成基底动脉成基底动脉基底动脉分为：小脑基底动脉分为：小脑(xiono)(xiono)后下后下A A；小脑前下；小脑前下 A A；小脑上；小脑上A A；大脑后；大脑后A A主要供应小脑、脑干、枕叶的血液主要供应小脑、脑干、枕叶的血液是脑内后循环供血的主要来源是脑内后循环供血的主要来源第十五页，共一百零七页。椎动脉走行第十六页，共一百零七页。第十七页，共一百零七页。Circle of Willis WillisWillis环的构成环的构成(guchng)(guchng)前交通动脉前交通动脉 双侧大脑前动脉双侧大脑前动脉 颈内动脉终末端颈内动脉终末端 双侧后交通动脉双侧后交通动脉 双侧大脑后动脉双侧大脑后动脉 基底动脉终末端基底动脉终末端第十八页，共一百零七页。连接前后循环：连接前后循环：使通过颈内使通过颈内动脉或椎动脉进入脑内的血液动脉或椎动脉进入脑内的血液分配到大脑各个分配到大脑各个(gg)(gg)地方地方 建立侧枝循环，交通供血建立侧枝循环，交通供血 多方位供血多方位供血多方位供血多方位供血Willis环的临床意义环的临床意义第十九页，共一百零七页。后交通动脉后交通动脉:连接颈内动脉与连接颈内动脉与大脑后动脉，属于大脑后动脉，属于(shy)(shy)退化类退化类动脉，动脉的弹性组织少，易动脉，动脉的弹性组织少，易发生动脉瘤发生动脉瘤前交通动脉：前交通动脉：位于视交叉上位于视交叉上方，连接左右大脑前动脉，为方，连接左右大脑前动脉，为动脉瘤好发部位动脉瘤好发部位Willis环的临床意义环的临床意义第二十页，共一百零七页。颅内主要颅内主要(zhyo)(zhyo)静脉系统静脉系统1.1.大脑浅静脉：大脑浅静脉：引流大脑表面引流大脑表面引流大脑表面引流大脑表面(biomin)(biomin)(biomin)(biomin)的血液，没的血液，没的血液，没的血液，没有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大有静脉瓣，分为大脑上静脉、大脑中静脉、大脑下静脉脑下静脉脑下静脉脑下静脉2.2.大脑深静脉：大脑深静脉：较复杂，引流脑较复杂，引流脑较复杂，引流脑较复杂，引流脑 深部的静脉血集中到大脑大深部的静脉血集中到大脑大深部的静脉血集中到大脑大深部的静脉血集中到大脑大 静脉，最后汇集于直窦静脉，最后汇集于直窦静脉，最后汇集于直窦静脉，最后汇集于直窦 第二十一页，共一百零七页。颅内主要静脉颅内主要静脉(jngmi)(jngmi)系统系统3.3.硬膜静脉窦：硬膜静脉窦：引流脑内血液引流脑内血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)经颈内静脉到右心房，经颈内静脉到右心房，分分为为 矢状窦矢状窦矢状窦矢状窦 直窦直窦直窦直窦 横窦横窦横窦横窦 乙状窦乙状窦乙状窦乙状窦第二十二页，共一百零七页。静脉系统静脉系统侧位侧位正位正位乙状窦乙状窦横窦横窦矢状窦矢状窦第二十三页，共一百零七页。脑血管疾病脑血管疾病(jbng)(jbng)脑血管疾病也叫脑脑血管疾病也叫脑卒中，俗称卒中，俗称“中风中风”，因，因脑血管破裂或梗死等意外情脑血管破裂或梗死等意外情况，出现头痛、头晕、偏瘫况，出现头痛、头晕、偏瘫(pintn)(pintn)、失语，严重影响工作、失语，严重影响工作、学习、和日常生活，甚至危学习、和日常生活，甚至危及生命及生命第二十四页，共一百零七页。概概 述述在我国居人口死亡率第一位在我国居人口死亡率第一位每年每年(minin)(minin)新增病例新增病例 200200万万每年死亡人数每年死亡人数6060万万每年致残人数每年致残人数 70 70万万脑血管疾病的发病率、死亡率脑血管疾病的发病率、死亡率 及致残率都很高及致残率都很高具有具有“三高三高(sn o)(sn o)”特特点点第二十五页，共一百零七页。脑血管病的病因脑血管病的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)心血管系统和其他心血管系统和其他(qt)(qt)器官的病变，累及脑血管和循器官的病变，累及脑血管和循环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心环功能。如：动脉粥样硬化、高血压性动脉改变、心源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，闭塞等源性栓塞等所致的脑部血管狭窄，闭塞等 颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内动颅内血管本身发育异常、创伤、肿瘤。如：颅内动脉瘤、动静脉畸形等脉瘤、动静脉畸形等第二十六页，共一百零七页。导致导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)脑血管病的危险因素脑血管病的危险因素高血压高血压糖尿病糖尿病高脂血症高脂血症肥胖肥胖酗酒酗酒吸烟吸烟(x yn)(x yn)遗传因素遗传因素第二十七页，共一百零七页。脑血管意外脑血管意外(ywi)(ywi)(ywi)(ywi)预后预后 30-35%30-35%的死亡率的死亡率 35-40%35-40%的残疾的残疾 1/31/3死亡死亡(swng)(swng)、1/31/3残疾、残疾、1/31/3康复康复第二十八页，共一百零七页。脑血管病的诊断脑血管病的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)临床表现临床表现 CT CT或或CTACTA MRI MRI或或MRAMRA B B超：脑缺血筛选超：脑缺血筛选(shixun)(shixun)的最佳手段的最佳手段 脑血管造影：诊断脑血管病的金标准脑血管造影：诊断脑血管病的金标准第二十九页，共一百零七页。造影及介入造影及介入(jir)(jir)治疗的设备治疗的设备第三十页，共一百零七页。双双双双C C臂臂DSA，biplanebiplane第三十一页，共一百零七页。造影造影(zoyng)(zoyng)及栓塞材料的放置及栓塞材料的放置品种品种品种品种(pnzhng)(pnzhng)(pnzhng)(pnzhng)多，要求多，要求多，要求多，要求高高高高第三十二页，共一百零七页。介入治疗的手术操作台面要足够大：介入治疗的手术操作台面要足够大：防止导管打折，便于放防止导管打折，便于放置置(fngzh)支架时导丝交换支架时导丝交换第三十三页，共一百零七页。神经神经(shnjng)(shnjng)(shnjng)(shnjng)介入常用药物介入常用药物肝素肝素(n s)(n s)(n s)(n s)鱼精蛋白鱼精蛋白尿激酶尿激酶罂粟碱罂粟碱尼膜同尼膜同第三十四页，共一百零七页。肝肝 素素全身肝素全身肝素(n s)(n s)化化l首次剂量首次剂量100mg/kg100mg/kg体重的体重的2/32/3 例如：体重例如：体重60kg60kg患者的首次剂量为患者的首次剂量为40mg40mgl每间隔每间隔1 1小时给半量肝素小时给半量肝素l全身肝素化的标准是全身肝素化的标准是ACT(ACT(激活凝血时间）激活凝血时间）肝素的半衰期是肝素的半衰期是1 1小时小时动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素动脉瘤破裂时用等量鱼精蛋白中和体内肝素第三十五页，共一百零七页。介入治疗常选择的穿刺介入治疗常选择的穿刺(chunc)(chunc)部位部位l 股动脉股动脉(dngmi)(dngmi)l 颈动脉颈动脉l 桡动脉桡动脉第三十六页，共一百零七页。动脉穿刺点动脉穿刺点 以以腹腹股股沟沟韧韧带带中中点点下下方方1.51.52.0cm2.0cm股股动动脉脉搏搏动动最最强强处作为穿刺点处作为穿刺点 穿刺和插管方法穿刺和插管方法 局局部部消消毒毒(xio(xio d)d)，局局麻麻，用用尖尖头头刀刀片片刺刺开开皮皮肤肤，形形成成2 23mm3mm小口。小口。穿穿刺刺针针与与皮皮肤肤呈呈4545穿刺股动脉。穿刺股动脉。股动脉穿刺股动脉穿刺(chunc)(chunc)(chunc)(chunc)的方法的方法第三十七页，共一百零七页。脑血管造影脑血管造影(zoyng)的过程的过程 物品物品(wpn)准备准备 肝素肝素(n s)盐水盐水冲管冲管 消毒铺单消毒铺单 股动脉穿刺股动脉穿刺 放置导管鞘放置导管鞘第三十八页，共一百零七页。脑血管造影脑血管造影(zoyng)过程过程开始开始(kish)造造影影 术中透视术中透视(tush)造造 影影造影结束压迫止血造影结束压迫止血第三十九页，共一百零七页。颈内动脉系统l大脑(dno)前动脉、大脑(dno)中动脉锥基底动脉系统l大脑后动脉、颈外动脉系统静脉及静脉窦第四十页，共一百零七页。全脑血管造影全脑血管造影(zoyng)(zoyng)并发症并发症1.1.穿刺部位血肿：最常见穿刺部位血肿：最常见2.2.血管痉挛：造影剂及导管的刺激血管痉挛：造影剂及导管的刺激3.3.血栓栓塞：因斑块脱落、血液血栓栓塞：因斑块脱落、血液(xuy)(xuy)高凝高凝4.4.血管穿孔或血管壁撕裂血管穿孔或血管壁撕裂5.5.穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘穿刺部位假性动脉瘤或动静脉瘘第四十一页，共一百零七页。脑血管病的分类脑血管病的分类(fn li)(fn li)缺血性脑血管病缺血性脑血管病84%84%l 血栓形成血栓形成(xngchng)(xngchng)53%53%l 栓塞栓塞 31%31%出血性脑血管病出血性脑血管病16%16%l 脑内出血脑内出血 10%10%l 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 6%6%第四十二页，共一百零七页。缺血性脑血管病缺血性脑血管病第一第一(dy)(dy)部部分分第四十三页，共一百零七页。概概 述述 每年新增的每年新增的200200万脑血管病患者万脑血管病患者(hunzh)(hunzh)中，中，84%84%的为缺血性的为缺血性 未能早期诊断和有效治疗，未能早期诊断和有效治疗，50%50%的患者的患者 留有永久的残疾留有永久的残疾 10%10%的患者死亡的患者死亡第四十四页，共一百零七页。脑缺血的病理脑缺血的病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)生理生理脑耗氧量大脑耗氧量大，心脏每分钟搏出，心脏每分钟搏出5000ml5000ml血液的血液的15%-15%-21%21%供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流占供应脑，双侧颈内动脉供应脑的血流占85%,85%,脑循环停止脑循环停止4-84-8分钟，可出现不可逆转的脑梗塞分钟，可出现不可逆转的脑梗塞脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节脑血流依靠脑血管的扩张和收缩来调节急性脑缺血因代谢产物的堆积，急性脑缺血因代谢产物的堆积，导致局部导致局部(jb)(jb)充血充血,血流量减少血流量减少30%-40%30%-40%脑缺血后可通过侧枝循环代偿脑缺血后可通过侧枝循环代偿第四十五页，共一百零七页。缺血性脑血管病的分类缺血性脑血管病的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)短暂性的脑缺血发作（短暂性的脑缺血发作（TIATIA）：）：突然发作，数突然发作，数 分钟分钟或数小时内完全恢复，最长不超过或数小时内完全恢复，最长不超过2424小时小时 脑梗塞：脑梗塞：因脑缺血坏死，分为因脑缺血坏死，分为可逆性神经功能障碍：可逆性神经功能障碍：1-31-3周完全恢复周完全恢复发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化发展中卒中：症状呈阶梯状或逐渐恶化(hu)(hu)完全卒中：神经功能障碍持续存在完全卒中：神经功能障碍持续存在烟雾病烟雾病第四十六页，共一百零七页。缺血性脑血管病的诊断缺血性脑血管病的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)病史病史 CT CT或或CTACTA MRI MRI或或MRIMRI血管成像血管成像 多普勒超声检查多普勒超声检查 脑电图脑电图 脑血流测定脑血流测定 脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成脑血管造影：对动脉粥样硬化的患者易造成 斑块脱落斑块脱落(tulu)(tulu)的风险的风险第四十七页，共一百零七页。缺血性脑血管病的治疗缺血性脑血管病的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)1.1.血压监护血压监护2.2.降颅压及减轻脑水肿降颅压及减轻脑水肿3.3.低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液(xuy)(xuy)粘稠粘稠度度4.4.扩张血管：在病程第扩张血管：在病程第1-21-2周时使用，以免早期使用加周时使用，以免早期使用加重脑水肿重脑水肿5.5.抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁抗凝治疗：血小板异常的，服阿斯匹林、潘生丁6.6.溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓溶栓治疗：静脉溶栓和动脉溶栓（一）对症（一）对症(du zhng)(du zhng)(du zhng)(du zhng)治治疗疗第四十八页，共一百零七页。1.1.颅内颅内颅外动脉颅外动脉(dngmi)(dngmi)吻合术和架桥术吻合术和架桥术2.2.颈动脉内膜剥脱术颈动脉内膜剥脱术3.3.血管成形术：支架置入或球囊扩张术血管成形术：支架置入或球囊扩张术（二）外科治疗（二）外科治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)：狭窄：狭窄50%50%有症状有症状 狭窄狭窄70%70%，无论有无症状，无论有无症状第四十九页，共一百零七页。脑血管狭窄脑血管狭窄(xizhi)(xizhi)的测量的测量 准确测量在治疗中具有非常重要准确测量在治疗中具有非常重要的意义，关系到支架长度及球囊大的意义，关系到支架长度及球囊大小的选择小的选择 一般使用标定直径的钢球或导管做一般使用标定直径的钢球或导管做参照物参照物 测量四个数据测量四个数据(shj)(shj)：狭窄远端正常：狭窄远端正常动脉动脉 、狭窄段、狭窄近端、及狭窄、狭窄段、狭窄近端、及狭窄长度长度 计算方法：计算方法：狭窄程度（狭窄程度（%）狭窄段狭窄段A A直径直径狭窄远端正常狭窄远端正常A A直径直径第五十页，共一百零七页。脑血管狭窄脑血管狭窄(xizhi)(xizhi)的分类的分类轻度狭窄：狭窄程度轻度狭窄：狭窄程度(chngd)(chngd)小于小于30%30%中度狭窄：狭窄程度中度狭窄：狭窄程度30%30%70%70%重度狭窄：大于重度狭窄：大于70%70%第五十一页，共一百零七页。颅颅 内内 支支 架架术后即刻术后即刻术后即刻术后即刻(jk)(jk)术前术前术前术前支架支架支架支架(zhji)(zhji)(zhji)(zhji)术术术术后后后后1 1 1 1年年年年第五十二页，共一百零七页。术术术术 前前前前术术术术 中中中中术术术术 后后后后颅内基底颅内基底A A狭窄使用狭窄使用(shyng)(shyng)ApolloApollo球囊扩张球囊扩张支架支架第五十三页，共一百零七页。手术或支架手术或支架(zhji)前后为啥要服药？前后为啥要服药？血脂高、血液血脂高、血液(xuy)(xuy)粘稠度高的患者粘稠度高的患者术前服用降血脂、改善血术前服用降血脂、改善血液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症液循环和抗血小板聚集的药物，避免并发症放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在支架表放置支架后：血管内一些血液成分和脂类附着聚集在支架表面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架内狭窄面，长期沉积使支架内壁明显增厚，引起支架内狭窄颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成分的颈动脉内膜剥脱术后：在动脉壁创面上也会有血液成分的沉积沉积 治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集治疗前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的药物非常重要和降血脂的药物非常重要第五十四页，共一百零七页。支架支架(zhji)(zhji)术后再狭窄术后再狭窄原因原因 支架内表面组织增厚支架内表面组织增厚支架自身塌陷支架自身塌陷预防预防严格规律的服药严格规律的服药改善日常改善日常(rchng)(rchng)生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制生活习惯：戒烟，清淡饮食，控制高血压、高血脂、糖尿病等高血压、高血脂、糖尿病等避免颈部的过度屈曲、扭转避免颈部的过度屈曲、扭转 第五十五页，共一百零七页。放置放置(fngzh)支架后注意事项支架后注意事项活动时注意事项：活动时注意事项：颅内血管、锁骨下颅内血管、锁骨下A A、椎基底、椎基底(j(j d)d)A A支架治疗后，活动不受限制，颈支架治疗后，活动不受限制，颈A A支架后要避支架后要避免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架打免颈部过度屈曲、扭转和手术侧的压迫，防止支架打折、塌陷折、塌陷坚持规律的服药坚持规律的服药定期复查定期复查第五十六页，共一百零七页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)静脉溶栓：静脉溶栓：静脉输入溶栓静脉输入溶栓药物药物(yow)(yow)，需要的剂量大，需要的剂量大，易引起全身出血易引起全身出血动脉溶栓：动脉溶栓：脑血管造影明脑血管造影明确血栓部位，选择性的注确血栓部位，选择性的注入溶栓药物，需要剂量小，入溶栓药物，需要剂量小，效果好效果好 第五十七页，共一百零七页。溶栓治疗溶栓治疗(zhlio)的时机的时机原因：原因：溶栓药物只对新鲜溶栓药物只对新鲜(xn xin)(xn xin)血栓有效，对陈旧性血栓有效，对陈旧性的效果不明显的效果不明显时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血管脆性时间过长会使脑组织缺血、缺氧、坏死，血管脆性增加，此时溶栓会导致出血增加，此时溶栓会导致出血血栓血栓(xushun)(xushun)发生后发生后6 6小时内小时内第五十八页，共一百零七页。第二第二(d r)(d r)部分部分出血性脑血管疾病出血性脑血管疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)第五十九页，共一百零七页。颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形(jxng)(jxng)(jxng)(jxng)高血压脑出血高血压脑出血 海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤海绵状血管瘤 硬脑膜动静脉畸形硬脑膜动静脉畸形出血性脑血管病常见出血性脑血管病常见(chn jin)(chn jin)第六十页，共一百零七页。（一）（一）动脉瘤概述动脉瘤概述(i sh)(i sh)首次破裂出血死亡率首次破裂出血死亡率30-40%30-40%30-40%30-40%初次出血后初次出血后24h24h内再出血的概率是内再出血的概率是内再出血的概率是内再出血的概率是4.1%4.1%4.1%4.1%初次出血后初次出血后初次出血后初次出血后2W2W内再出血的概率约内再出血的概率约内再出血的概率约内再出血的概率约20%20%20%20%6 6 6 6个月后每年的出血率约个月后每年的出血率约个月后每年的出血率约个月后每年的出血率约3-4%3-4%3-4%3-4%再次再次(zi c)(zi c)(zi c)(zi c)出血死亡率出血死亡率 50%50%以上以上第六十一页，共一百零七页。颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤颅内动脉瘤 埋在人脑中的埋在人脑中的 “不定时炸弹不定时炸弹(dngshzhdn)(dngshzhdn)(dngshzhdn)”第六十二页，共一百零七页。流流 行行 病病 学学颅内动脉瘤居脑血管意外的第颅内动脉瘤居脑血管意外的第3 3位位我国动脉瘤破裂的年发生率为我国动脉瘤破裂的年发生率为10/1010/10万（万（150150，000000）遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率遗憾的是，我国颅内动脉瘤治疗率不到不到(b do)(b do)5%5%原因原因 1.1.医疗条件差医疗条件差 2.2.误诊、误治误诊、误治患颅内动脉瘤的人究竟患颅内动脉瘤的人究竟(jijng)(jijng)有多有多少少?1.医疗(ylio)条件差 2.误诊、误治第六十三页，共一百零七页。颅内动脉瘤的症状颅内动脉瘤的症状(zhngzhung)(zhngzhung)?(1)(1)颅内出血颅内出血(ch xi)(ch xi)(2)(2)局灶体征局灶体征 (3)(3)脑缺血脑缺血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血75%-80%75%-80%是由于是由于(yuy)(yuy)动脉瘤破裂出血造成的动脉瘤破裂出血造成的 警惕！蛛网膜下腔出血！警惕！蛛网膜下腔出血！第六十四页，共一百零七页。病病 因因第六十五页，共一百零七页。颅内动脉瘤的分类颅内动脉瘤的分类(fn li)(fn li)(fn li)(fn li)根据根据(gnj)(gnj)大小分大小分 小型：小型：小型：小型：10mm 10mm 10mm 25mm 25mm 25mm 25mm 据颈部宽窄据颈部宽窄 窄颈动脉瘤窄颈动脉瘤 宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤第六十六页，共一百零七页。诊诊 断断 临床表现临床表现 腰椎穿刺腰椎穿刺 CT,CTA CT,CTA MRI,MRA MRI,MRA DSA DSA：显示动脉瘤的大小：显示动脉瘤的大小(dxio)(dxio)、部位、部位形态、数目等形态、数目等第六十七页，共一百零七页。DSA第六十八页，共一百零七页。MRI DSA椎基底椎基底(j d)动脉动脉瘤动脉动脉瘤第六十九页，共一百零七页。3D-DSA第七十页，共一百零七页。治疗方法治疗方法(fngf)(fngf)显微外科治疗显微外科治疗 血管内介入治疗血管内介入治疗治疗基本原则治疗基本原则(yunz)(yunz)(yunz)(yunz)早 诊断诊断诊断诊断脑血管造影脑血管造影脑血管造影脑血管造影 早 治疗治疗防止再破裂防止再破裂防止再破裂防止再破裂如何如何(rh)(rh)治疗颅内动脉瘤治疗颅内动脉瘤?第七十一页，共一百零七页。本着积极治疗的前提下，应综合患者的本着积极治疗的前提下，应综合患者的年龄、身体状态、动脉瘤的部位、大小、形态、年龄、身体状态、动脉瘤的部位、大小、形态、医生和医院技术条件医生和医院技术条件(tiojin)(tiojin)水平，制定科学、水平，制定科学、合理、安全和有效的治疗方案。合理、安全和有效的治疗方案。个体化的治疗个体化的治疗(zhlio)(zhlio)方案方案 第七十二页，共一百零七页。使用可脱弹簧圈介入使用可脱弹簧圈介入(jir)(jir)(jir)(jir)栓塞动脉瘤可达到不开栓塞动脉瘤可达到不开颅颅去除颅内去除颅内“不定时炸弹不定时炸弹”。创伤小，安全性不创伤小，安全性不受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者受年龄和动脉瘤部位的限制，应用于各种患者血管血管(xugun)(xugun)(xugun)(xugun)内介入栓塞治疗内介入栓塞治疗第七十三页，共一百零七页。血管内介入栓塞血管内介入栓塞(shuns)颅内动脉瘤颅内动脉瘤治疗过程治疗过程第七十四页，共一百零七页。弹簧圈栓塞动脉瘤的工作弹簧圈栓塞动脉瘤的工作(gngzu)原原理理血流减慢、血栓血流减慢、血栓(xushun)(xushun)形成形成致密致密(zhm)(zhm)栓塞动脉瘤栓塞动脉瘤白细胞噬红细胞、血小板，白细胞噬红细胞、血小板，纤维蛋白纤维蛋白血栓机化，促进动脉瘤血栓机化，促进动脉瘤囊稳定囊稳定内皮细胞移行覆盖内皮细胞移行覆盖动脉瘤颈动脉瘤颈 纤维细胞稳定动脉瘤的颈部区纤维细胞稳定动脉瘤的颈部区域域第七十五页，共一百零七页。动脉瘤GDC栓塞(shuns)(shuns)示意第七十六页，共一百零七页。支架辅助支架辅助(fzh)(fzh)栓塞宽颈动脉瘤栓塞宽颈动脉瘤第七十七页，共一百零七页。球囊辅助球囊辅助(fzh)弹簧圈栓塞动脉瘤弹簧圈栓塞动脉瘤Remodeling technique第七十八页，共一百零七页。Remodeling technique第七十九页，共一百零七页。GDC Coils For Aneurysm Treatment3D ShapeSR2 DiameterSoftStandardUltra-SoftTriSpan*第八十页，共一百零七页。第八十一页，共一百零七页。动脉瘤栓塞动脉瘤栓塞(shuns)(shuns)主要并发症主要并发症 缺血性并发症缺血性并发症缺血性并发症缺血性并发症 9%9%l l局部形成血栓局部形成血栓局部形成血栓局部形成血栓(xushun)(xushun)(xushun)(xushun)，远端栓塞，远端栓塞，远端栓塞，远端栓塞l l弹簧圈掉入载瘤动脉弹簧圈掉入载瘤动脉弹簧圈掉入载瘤动脉弹簧圈掉入载瘤动脉 出血性并发症出血性并发症 3-4%3-4%l l导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤导丝、导管、弹簧圈捅破动脉瘤l l导丝穿通远端细小血管导丝穿通远端细小血管导丝穿通远端细小血管导丝穿通远端细小血管l l不全栓塞后再次破裂不全栓塞后再次破裂 器械性并发症器械性并发症第八十二页，共一百零七页。手术手术(shush)(shush)(shush)(shush)夹闭动脉瘤夹闭动脉瘤第八十三页，共一百零七页。动脉瘤手术动脉瘤手术(shush)(shush)(shush)(shush)夹闭夹闭第八十四页，共一百零七页。（二）颅内动静脉畸形（二）颅内动静脉畸形(jxng)(jxng)概述概述 出血出血 头痛头痛(tutng)(tutng)癫痫癫痫 局灶症状局灶症状最常见、最危险，占最常见、最危险，占52%77%6%/再出血率再出血率510的死亡率的死亡率30 50的致残率的致残率未破裂未破裂AVMAVM最主要的治疗最主要的治疗(zhlio)(zhlio)目的是防止出血目的是防止出血第八十五页，共一百零七页。AVM AVM的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)临床症状和体征临床症状和体征 CT CT和和CTACTA MRI MRI和和MRAMRA 全脑血管造影全脑血管造影(zoyng)(zoyng)：了解供血动脉，引流静脉：了解供血动脉，引流静脉及盗血情况及盗血情况第八十六页，共一百零七页。AVM MRIAVM MRI第八十七页，共一百零七页。AVM DSAAVM DSA第八十八页，共一百零七页。治疗治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)原则原则评估未破裂评估未破裂AVMAVM出血的风险出血的风险(fngxin)(fngxin)评估治疗带给患者的风险评估治疗带给患者的风险第八十九页，共一百零七页。外科治疗外科治疗(zhlio)(zhlio)的方法的方法部分栓塞放疗部分栓塞放疗部分栓塞手术部分栓塞手术单纯单纯(dnchn)(dnchn)栓塞治疗栓塞治疗单纯手术切除畸形团单纯手术切除畸形团单纯放射治疗单纯放射治疗第九十页，共一百零七页。栓塞栓塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)治疗治疗 对于小病变的对于小病变的AVMAVM治愈率高（治愈率高（14%14%20%),20%),并发症发生率：并发症发生率：6 6 1414对于多支供血大的对于多支供血大的AVMAVM，可多次栓塞，可多次栓塞新材料新材料OnyxOnyx胶的使用胶的使用(shyng)(shyng)，提高了治愈率，提高了治愈率 （最高（最高5050）第九十一页，共一百零七页。Onyx胶是畸形(jxng)(jxng)栓塞很好的材料不粘管，弥散不粘管，弥散(msn)(msn)性性好，使脑动静脉畸形好，使脑动静脉畸形介入治疗前进了一大介入治疗前进了一大步，有效减少的复发步，有效减少的复发率及并发症率及并发症第九十二页，共一百零七页。Confidential Onyx Onyx 及输送及输送(sh sn)(sh sn)系统系统EquinoxEquinox,HyperGlideHyperGlide and and HyperFormHyperFormOcclusion BalloonsOcclusion BalloonsSilverSpeedSilverSpeed&X-&X-pedionpedion Hydrophilic Hydrophilic GuidewiresGuidewiresRebarRebarMicro CatheterMicro CatheterCadence Precision Cadence Precision InjectorInjector for Balloon for Balloon第九十三页，共一百零七页。震荡震荡(zhndng)(zhndng)Onyx Onyx 胶胶警告警告:如果没有如果没有(mi yu)对对Onyx 胶充分加热、混合，则可能胶充分加热、混合，则可能在在Onyx胶传送过程中显影不清。胶传送过程中显影不清。第九十四页，共一百零七页。AVM栓塞(shuns)(shuns)前栓塞栓塞(shuns)后后第九十五页，共一百零七页。半年后复查半年后复查(fch)一年后复查一年后复查(fch)第九十六页，共一百零七页。畸形畸形(jxng)团小，团小，无明显供血动无明显供血动脉，直接手术脉，直接手术切除切除术后术后第九十七页，共一百零七页。放疗放疗(fn lio)(fn lio)(fn lio)(fn lio)治疗治疗 1-3 1-3年才能起效，但对于年才能起效，但对于3cm3cm的的AVMAVM，能大大降低出血，能大大降低出血的发生率；对于较大的畸形团也能明显降低出血率，近的发生率；对于较大的畸形团也能明显降低出血率，近期报导：采取多次，低剂量放疗，对巨大期报导：采取多次，低剂量放疗，对巨大AVMAVM效果也比较效果也比较明显。明显。近期并发症，多为一过性（近期并发症，多为一过性（5 5左右左右(zuyu)(zuyu)），晚期持），晚期持久并发症更低，与照射的范围与剂量有关系。久并发症更低，与照射的范围与剂量有关系。第九十八页，共一百零七页。首先进行栓首先进行栓塞，残留塞，残留(cnli)部分行部分行伽玛刀治疗伽玛刀治疗栓塞栓塞(shuns)前前栓塞栓塞(shuns)后后第九十九页，共一百零七页。AVMAVM栓塞栓塞(shuns)(shuns)(shuns)(shuns)治疗并发症治疗并发症 出血出血出血出血(ch xi)(ch xi)(ch xi)(ch xi)栓塞栓塞栓塞栓塞 粘管粘管粘管粘管 滞管滞管滞管滞管 第一百页，共一百零七页。随着随着(su zhe)我们技术的不断改进，颅内血管我们技术的不断改进，颅内血管病的治疗将日趋完美，相信一定会造福于更多病的治疗将日趋完美，相信一定会造福于更多的患者！的患者！第一百零一页，共一百零七页。这些这些(zhxi)知识你明白了吗？知识你明白了吗？主要的脑血管有哪些主要的脑血管有哪些(nxi)(nxi)？颈内动脉的作用有哪些？颈内动脉的作用有哪些？支架治疗后为啥仍要服药？支架治疗后为啥仍要服药？溶栓的时机？溶栓的时机？支架置入术后的注意事项？支架置入术后的注意事项？第一百零二页，共一百零七页。第一百零三页，共一百零七页。第一百零四页，共一百零七页。第一百零五页，共一百零七页。第一