下背痛的康复.ppt

第十三章第十三章 下背痛的康复下背痛的康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)第一页，共一百零二页。学习要求学习要求n掌握下背痛的临床特点掌握下背痛的临床特点n掌握下背痛的康复治疗掌握下背痛的康复治疗n熟悉下背痛的病因熟悉下背痛的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)和类型和类型n熟悉腰骶椎解剖特点熟悉腰骶椎解剖特点 第二页，共一百零二页。第一节第一节 概概 述述第三页，共一百零二页。n n病例一病例一n n陈女士，陈女士，60 60 岁，家庭主妇岁，家庭主妇n n，平时就有腰酸背痛的症，平时就有腰酸背痛的症n n状，一个月前在家中不慎跌状，一个月前在家中不慎跌n n倒，造成背部剧痛无法倒，造成背部剧痛无法(wf(wf)下下n n床，本想休息几天就会好，床，本想休息几天就会好，n n可惜天不从人愿，一个月来可惜天不从人愿，一个月来n n未见好转，主要疼痛位置是未见好转，主要疼痛位置是n n两侧腹股沟处。两侧腹股沟处。第四页，共一百零二页。n n病例二病例二 n n林先生，林先生，20 20 岁，大学生，岁，大学生，n n身才肥胖，平常没有规律身才肥胖，平常没有规律n n运动的习惯，有次帮女朋友运动的习惯，有次帮女朋友n n搬家，在抬起重达搬家，在抬起重达 25 25 公斤公斤n n的铁箱之后，突然的铁箱之后，突然(trn)(trn)引起剧烈引起剧烈n n的下背痛，右脚有抽痛的感的下背痛，右脚有抽痛的感n n觉，在床上躺了好几天动弹觉，在床上躺了好几天动弹n n不得。不得。第五页，共一百零二页。n统计数字 n n(1)8090的人一辈子中会有至少一次背痛经验n n(2)门诊中仅次于感冒的求诊原因(yunyn)(yunyn)n n(3)上班族请假的常见原因第六页，共一百零二页。一、定一、定 义义 下背痛表现为下背痛表现为腰骶臀部腰骶臀部(tn b)(tn b)(tn b)(tn b)的疼痛症状，的疼痛症状，伴有或不伴有下肢的症状。又称伴有或不伴有下肢的症状。又称“腰痛腰痛”、“下腰痛下腰痛”。下背痛不是一种疾病诊断。下背痛不是一种疾病诊断。急性下背痛急性下背痛 3 3个月个月 慢性下背痛慢性下背痛第七页，共一百零二页。（一）下背痛分型（一）下背痛分型下背痛特异性下背痛非特异性下背痛根性下背痛第八页，共一百零二页。n二、下背痛常见(chn(chn jin)jin)的原因(1)软组织受伤背部筋膜发炎(2)椎间盘突出症(3)椎管狭窄(4)脊椎退化(tuhu)长骨刺(5)椎管狭窄(6)脊椎退化长骨刺(7)椎间盘滑脱(8)原发性或转移性(9)脊椎肿瘤(9)肾脏病(10)输尿管结石(11)骨盆腔发炎(12)姿势不良(bling)(bling)(13)情绪、压力 第九页，共一百零二页。n n发病危险因素n n(1)年龄n n(2)性别(xngbi)(xngbi)n n(3)吸烟n n(4)肥胖第十页，共一百零二页。三、腰骶区解剖学基础三、腰骶区解剖学基础(jch(jch)（一）腰骶椎解剖（一）腰骶椎解剖(jipu)(jipu)(jipu)(jipu)要点要点 腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，腰椎位于活动度较小的胸椎和骶骨之间，是躯干活动的枢纽是躯干活动的枢纽第十一页，共一百零二页。（二）腰椎骨间的连结（二）腰椎骨间的连结(lin(lin(lin(lin ji)ji)ji)ji)相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、相邻腰椎之间的连接结构有椎间盘、前纵韧带前纵韧带(rndi)(rndi)(rndi)(rndi)、后纵韧带、后纵韧带(rndi)(rndi)(rndi)(rndi)、黄韧带、黄韧带(rndi)(rndi)(rndi)(rndi)、棘上韧带棘上韧带(rndi)(rndi)(rndi)(rndi)、棘间韧带、棘间韧带(rndi)(rndi)(rndi)(rndi)和关节突关和关节突关节。节。第十二页，共一百零二页。第十三页，共一百零二页。n n骨与骨连结(lin ji)(lin ji)第十四页，共一百零二页。第十五页，共一百零二页。（三）椎管、脊髓及马尾（三）椎管、脊髓及马尾(m wi)(m wi)(m wi)(m wi)神神经经第十六页，共一百零二页。n n神经(shnjng)(shnjng)第十七页，共一百零二页。第十八页，共一百零二页。第十九页，共一百零二页。（四）腰段脊柱（四）腰段脊柱(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)筋膜和肌肉筋膜和肌肉第二十页，共一百零二页。(五五)腰腰脊脊柱柱(jzh)(jzh)(jzh)(jzh)曲曲度度第二十一页，共一百零二页。四、腰骶部生物力学四、腰骶部生物力学1.1.腰椎骨的力学性能腰椎骨的力学性能2.2.腰椎间盘的力学性能腰椎间盘的力学性能3.3.小关节小关节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)的力学性能的力学性能4.4.腰椎韧带的力学性能腰椎韧带的力学性能5.5.腰部肌肉的力学性能腰部肌肉的力学性能第二十二页，共一百零二页。第二节第二节 临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)特点特点第二十三页，共一百零二页。一、软组织损伤一、软组织损伤(s(s nshng)nshng)类类疾病疾病（一）急性腰扭伤（一）急性腰扭伤（二）腰背肌筋膜炎（二）腰背肌筋膜炎（三）第三腰椎横突综合征（三）第三腰椎横突综合征（四）腰椎小关节滑膜（四）腰椎小关节滑膜(hu m)(hu m)(hu m)(hu m)嵌顿嵌顿（五）骶髂关节功能紊乱（五）骶髂关节功能紊乱（六）棘上、棘间韧带损伤（六）棘上、棘间韧带损伤（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征（七）坐骨神经盆腔出口狭窄及梨状肌综合征第二十四页，共一百零二页。（一）急性（一）急性(jxng)(jxng)腰扭腰扭伤伤急性腰扭伤急性腰扭伤(ni shn)(ni shn)(ni shn)(ni shn)是指因劳动或运动时，是指因劳动或运动时，腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动腰部肌肉、筋膜和韧带承受超负荷活动引起不同程度的纤维断裂，出现一系列引起不同程度的纤维断裂，出现一系列临床症状。临床症状。第二十五页，共一百零二页。临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕临床上男性多见，有的伴有腰部断裂感或撕裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，裂声，重者即可出现腰背疼痛而不能活动，也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧也有当时症状不明显，但次晨因疼痛加剧(jij)(jij)(jij)(jij)而不能起床或活动。腰部可有压痛点，而不能起床或活动。腰部可有压痛点，肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肌肉痉挛，脊柱可出现肌痉挛性侧凸，双下肢无神经阳性体征。肢无神经阳性体征。X X线可发现脊柱变直或线可发现脊柱变直或保护性侧凸。保护性侧凸。第二十六页，共一百零二页。（二）腰肌筋膜炎（二）腰肌筋膜炎腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综腰肌筋膜炎，又称肌纤维组织炎，纤维肌痛综合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损合征，是指因寒冷、潮湿、慢性劳损(lo sn)(lo sn)(lo sn)(lo sn)而而使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及使腰背部肌筋膜及肌组织发生水肿、渗出及纤维性变，而出现的一系列临床症状。纤维性变，而出现的一系列临床症状。第二十七页，共一百零二页。临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后加临床上表现为腰骶部酸痛、钝痛，劳累后加重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天重；晨起时重，经常改变体位时轻。阴雨天气潮湿环境气潮湿环境(hunjng)(hunjng)(hunjng)(hunjng)或感受风寒，疼痛常常加或感受风寒，疼痛常常加重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀重。不能坚持弯腰工作，症状重时可波及臀部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢部及大腿后，久站后出现腰部下坠，无下肢放射痛。放射痛。第二十八页，共一百零二页。其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提其压痛点常不局限，但找到压痛点常能提示受损部位或组织。下肢无神经受累示受损部位或组织。下肢无神经受累(shu li)(shu li)(shu li)(shu li)的表现，直腿抬高试验阴性，的表现，直腿抬高试验阴性，X X线平片大线平片大部分正常。部分正常。第二十九页，共一百零二页。（三）第三（三）第三(d sn)(d sn)腰椎横突综合征腰椎横突综合征在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部在解剖上由于第三腰椎横突最长，而且是腰部受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、受力中心，因此在其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等最易受到损伤筋膜等最易受到损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)；又由于臀上皮神；又由于臀上皮神经来自腰经来自腰1 13 3神经根，走行于各个横突的背面，神经根，走行于各个横突的背面，可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现可因局部肌肉的痉挛或横突的直接刺激，出现臀上皮神经痛。臀上皮神经痛。第三十页，共一百零二页。第三十一页，共一百零二页。第三十二页，共一百零二页。本病好发于从事本病好发于从事(cngsh)(cngsh)(cngsh)(cngsh)体力劳动的青、壮年，体力劳动的青、壮年，常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为常诉有轻重不等的腰部外伤史。主要症状为腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射腰部疼痛，症状重者还有沿着大腿向下放射的疼痛，可至膝关节以上。的疼痛，可至膝关节以上。第三十三页，共一百零二页。在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定在第三腰椎横突尖端有明显的局部压痛，定位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横位固定，是本综合征的特点。行第三腰椎横突尖局部封闭后疼痛突尖局部封闭后疼痛(tngtng)(tngtng)(tngtng)(tngtng)立即消失，是有立即消失，是有价值的鉴别方法。价值的鉴别方法。第三十四页，共一百零二页。（四）腰椎小关节滑膜嵌顿 椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和椎间小关节的作用是维持脊柱稳定和起一定范围的导向作用，而不是负重。当起一定范围的导向作用，而不是负重。当小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突小关节因退变不光滑、肌肉疲劳及运动突然发生不协调然发生不协调(xitio)(xitio)(xitio)(xitio)时，可发生滑膜嵌顿，时，可发生滑膜嵌顿，产生突发性腰痛。产生突发性腰痛。第三十五页，共一百零二页。临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过临床上多为青壮年，常在弯腰后突然直腰过程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽程中发作腰部疼痛，多无剧烈外伤史，咳嗽震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼震动都会使疼痛加重，无明显下肢放射性疼痛。痛。在在L4L45 5或或L5L5S1S1棘突旁有明显压痛点，棘棘突旁有明显压痛点，棘突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨突偏歪及小关节压痛。直腿抬高试验可因骨盆旋转盆旋转(xunzhun)(xunzhun)(xunzhun)(xunzhun)引起腰痛而受限，但加强试验引起腰痛而受限，但加强试验多为阴性，双下肢运动感觉正常。多为阴性，双下肢运动感觉正常。第三十六页，共一百零二页。X X线腰椎线腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)正侧位片示腰椎正侧位片示腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)生理曲生理曲度变直，或腰椎度变直，或腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)侧弯，腰椎侧弯，腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)间隙间隙改变，腰椎改变，腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)轻度骨质增生，无腰椎轻度骨质增生，无腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)后关节脱位及后关节间隙增宽现象。后关节脱位及后关节间隙增宽现象。局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其局部小关节囊经封闭止痛，可有助于与其他疾病鉴别。他疾病鉴别。第三十七页，共一百零二页。（五）骶髂关节功能（五）骶髂关节功能(gngnng)(gngnng)紊乱紊乱骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节功能紊乱又称骶髂关节半脱位，骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、骶髂关节错动。单侧下肢受力如下楼梯、下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，下公共汽车或一侧臀部（坐骨结节）着地，这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨这种突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下运动增加的向下运动增加(zngji)(zngji)(zngji)(zngji)骨盆前旋，使关节囊骨盆前旋，使关节囊前部受牵拉，引起疼痛。前部受牵拉，引起疼痛。第三十八页，共一百零二页。骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致骶髂关节功能紊乱，轻者可自愈，重者可致关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负关节韧带松弛，关节处于不稳定状态，当负重时关节错位加大，引起重时关节错位加大，引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)顽固性腰痛。顽固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。第三十九页，共一百零二页。病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离病人多表现患侧骶髂关节处疼痛，髂骨分离试验、试验、GasenslenGasenslen试验多呈阳性表现。试验多呈阳性表现。另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修另外，骶髂关节半脱位病人，手法整修(zhngxi)(zhngxi)(zhngxi)(zhngxi)后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊后疼痛立即减轻或消失，为最好的诊断依据。断依据。第四十页，共一百零二页。（六）棘上、棘间韧带（六）棘上、棘间韧带(rndi)(rndi)损损伤伤 1 1棘上韧带损伤棘上韧带损伤自枕外隆突向下达自枕外隆突向下达(xid)(xid)(xid)(xid)腰腰4 4棘突上均有棘棘突上均有棘上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为上韧带相连，其纤维较长，在颈部较为粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重粗厚又称项韧带，对枕颈部的稳定起重要的作用。要的作用。第四十一页，共一百零二页。腰部腰腰部腰5 5骶骶1 1处较为薄弱或缺如，以致处较为薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使易引起其深部的棘间韧带损伤。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力脊柱突然向前屈曲的暴力(bol)(bol)(bol)(bol)所致，断裂所致，断裂时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因时患者可听到响声，下腰部较薄弱，因此是好发部位。此是好发部位。第四十二页，共一百零二页。n n1.有过度前屈弯腰损伤史。有过度前屈弯腰损伤史。n n2.棘突上或两棘突之间有浅压痛。棘突上或两棘突之间有浅压痛。n n3.局部封闭后疼痛可即刻局部封闭后疼痛可即刻(jk)(jk)缓解。缓解。第四十三页，共一百零二页。2 2棘间韧带损伤棘间韧带损伤棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维棘间韧带位于相邻两个棘突之间，其纤维较短而弱，易受损伤。腰较短而弱，易受损伤。腰5 5骶骶1 1处棘上韧处棘上韧带缺如，加之带缺如，加之(ji zh)(ji zh)(ji zh)(ji zh)该处应力较集中，因此该处应力较集中，因此最易断裂。最易断裂。第四十四页，共一百零二页。其主要为屈曲暴力所致，在腰其主要为屈曲暴力所致，在腰4 4以上以上(yshng)(yshng)(yshng)(yshng)多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上多与棘上韧带同时断裂。临床特点与棘上韧带损伤相似，唯其好发部位多在腰韧带损伤相似，唯其好发部位多在腰5 5骶骶1 1处，压痛点在上下棘突之间，且较深处，压痛点在上下棘突之间，且较深在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治在。诊断主要依靠外伤史和临床特点。治疗同棘上韧带损伤。疗同棘上韧带损伤。第四十五页，共一百零二页。（七）坐骨神经盆腔（七）坐骨神经盆腔(pnqing)(pnqing)出口狭窄及梨状肌综合症出口狭窄及梨状肌综合症坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分坐骨神经盆腔出口狭窄症指坐骨神经自骶丛分开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤开后到达臀部大粗隆后窝处之前所行经的骨纤维管道，因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压，维管道，因管道周围的病变造成坐骨神经嵌压，常见于臀部外伤、慢性劳损及长期常见于臀部外伤、慢性劳损及长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)在寒冷在寒冷与潮湿的环境下工作者。与潮湿的环境下工作者。第四十六页，共一百零二页。梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走梨状肌综合征系坐骨神经在肌纤维管道走行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状行中受外来物嵌压所致，主要原因是梨状肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤肌劳损、受凉出现痉挛、增生、变性、纤维粘连维粘连(zhnlin)(zhnlin)(zhnlin)(zhnlin)，导致坐骨神经受压迫引起的，导致坐骨神经受压迫引起的症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨症状。有人曾报道梨状肌出口狭窄可由梨状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。状肌以外的因素引起如肿瘤、血管变异等。第四十七页，共一百零二页。二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受二者的临床表现相似，均系坐骨神经干性受累症状，表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐累症状，表现为坐骨神经出口处压痛并沿坐骨神经走行出现骨神经走行出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)放射痛。放射痛。小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸小腿内侧、足背及足底的感觉障碍、足背伸跖屈肌及小腿三头肌持续不同程度的功能障跖屈肌及小腿三头肌持续不同程度的功能障碍。碍。第四十八页，共一百零二页。臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩。臀部与健侧对比存在不同程度的肌萎缩。下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，下肢内旋试验可诱发坐骨神经痛，直腿抬直腿抬高试验一般为阳性。高试验一般为阳性。诊断可依据诊断可依据(yj)(yj)(yj)(yj)临床表现结合肌电图的检查，临床表现结合肌电图的检查，X X线一般无阳性所见。线一般无阳性所见。第四十九页，共一百零二页。二、腰椎间盘突出二、腰椎间盘突出(t ch)(t ch)症症 1 1定义定义 腰椎腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)间盘突出症主要是指腰椎间盘突出症主要是指腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)，尤其是，尤其是L4L45 5、L5L5S1S1、L3L34 4的纤的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。状和体征。第五十页，共一百零二页。腰椎三关节复合体腰椎三关节复合体,腰椎是脊柱运动腰椎是脊柱运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三的枢纽，腰椎间盘和后方的小关节组成三关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起关节复合体，对腰椎骨性结构的稳定性起决定作用。决定作用。第五十一页，共一百零二页。（一）分型（一）分型 影像学分型：中央型、侧后型、外侧型和影像学分型：中央型、侧后型、外侧型和极外侧型极外侧型 病理分型：病理分型：病理分型：病理分型：退变型退变型 膨出型膨出型 未破裂型未破裂型 突出突出(t ch)(t ch)(t ch)(t ch)型型 脱出后纵韧带下型脱出后纵韧带下型 脱出后纵韧带后型脱出后纵韧带后型 破裂型破裂型 游离型游离型游离型游离型第五十二页，共一百零二页。（二）临床（二）临床(ln chun(ln chun)特特点点 1 1症状症状 临床表现为腰背痛、下肢放射性神经临床表现为腰背痛、下肢放射性神经痛、下肢麻木感、腰椎活动痛、下肢麻木感、腰椎活动(hu dng)(hu dng)(hu dng)(hu dng)受限。受限。咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，咳嗽、打喷嚏或腹部用力时症状加重，卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐卧床休息症状减轻，站立时症状较轻，坐位症状较重。位症状较重。第五十四页，共一百零二页。腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎腰椎间盘突出较重者，常伴有患下肢的肌萎缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大缩，以拇趾背屈肌力减弱多见。中央型巨大椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍椎间盘突出时可发生大小便异常或失禁、鞍区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症区麻木、足下垂。部分患者有下肢发凉的症状。整个病程状。整个病程(bngchng)(bngchng)(bngchng)(bngchng)可反复发作，间歇期间可反复发作，间歇期间可无任何症状。可无任何症状。第五十五页，共一百零二页。2 2体体 征征腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。腰椎前凸减小，腰部平坦，可有侧凸畸形。腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显腰椎活动度明显受限，且活动时症状明显加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘加重，尤以前屈受限为多见。病变部位棘突、棘突间隙及棘旁压痛突、棘突间隙及棘旁压痛(ytng)(ytng)(ytng)(ytng)，慢性患者，慢性患者棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间棘上韧带可有指下滚动感，对诊断腰椎间盘突出症有价值。盘突出症有价值。第五十六页，共一百零二页。压痛点也可出现压痛点也可出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)在受累神经分支或神在受累神经分支或神经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、经干上，如臀部、坐骨切迹、腘窝正中、小腿后侧等。可出现小腿后侧等。可出现(chxin)(chxin)(chxin)(chxin)肌肉萎缩和肌力肌肉萎缩和肌力下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛下降。疼痛较重者步态为跛行，又称减痛步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。步态。直腿抬高试验及加强试验阳性多见。第五十七页，共一百零二页。3 3影像学检查影像学检查 腰椎间盘突出症的腰椎间盘突出症的X X片征象：片征象：脊柱腰段外形脊柱腰段外形脊柱腰段外形脊柱腰段外形(wi xn)(wi xn)(wi xn)(wi xn)的改变的改变的改变的改变 椎体外形的改变椎体外形的改变椎体外形的改变椎体外形的改变 椎间隙的改变椎间隙的改变 第五十八页，共一百零二页。第五十九页，共一百零二页。腰椎间盘突出的腰椎间盘突出的CTCT征象征象(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间突出物征象：突出的椎间盘超出椎体边缘，与椎间盘密度相同或稍低于椎间盘的密度。盘密度相同或稍低于椎间盘的密度。盘密度相同或稍低于椎间盘的密度。盘密度相同或稍低于椎间盘的密度。压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移压迫征象：硬膜囊和神经根受压变形、移 位、消失。位、消失。伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、伴发征象：黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。小关节突增生、中央椎管及侧隐窝狭窄。第六十页，共一百零二页。腰椎间盘突出的腰椎间盘突出的MRIMRI征象征象(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状椎间盘突出物与原髓核在几个相邻矢状 层面上都能显示分离影像层面上都能显示分离影像 突出物超过椎体后缘重者呈游离状突出物超过椎体后缘重者呈游离状 第六十一页，共一百零二页。突出突出(t ch)(t ch)(t ch)(t ch)物的顶端缺乏纤维环形成的线条物的顶端缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清。清。突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。如有钙化，其信号强度明显减低。方。如有钙化，其信号强度明显减低。第六十二页，共一百零二页。三、腰椎三、腰椎(yozhu)(yozhu)退行性骨关退行性骨关节病节病(一一)概概 述述腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大腰椎退行性骨关节病亦称退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软性脊柱炎、脊柱退行性关节炎，是由于关节软骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退骨变性和关节遭受慢性损伤，以致关节软骨退化化(tuhu)(tuhu)(tuhu)(tuhu)、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，、增生，形成骨赘，腰椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。椎体边缘退变增生而形成骨关节病变。第六十三页，共一百零二页。以椎体边缘骨质增生和小关节肥大以椎体边缘骨质增生和小关节肥大(fid)(fid)(fid)(fid)变性变性为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的为其主要特征。临床上出现以腰背痛为主的症状。症状。第六十四页，共一百零二页。(二二)临床特点临床特点n本病多见于本病多见于5050岁以上的重体力岁以上的重体力(tl)(tl)(tl)(tl)劳动者，男劳动者，男性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，性多于女性，患者表现为间歇性腰背部酸痛，沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、沉重、不灵活感。疼痛有时可放射到臀部、大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息大腿，偶尔到小腿，活动过多而加重，休息后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。后减轻。发作的间歇期可完全没有症状。第六十五页，共一百零二页。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)检查局部有压痛，腰部活动受限。检查局部有压痛，腰部活动受限。退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深退变重者可出现脊柱侧凸，棘旁肌紧张、深压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试压痛及叩击痛。有神经根嵌压者直腿抬高试验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛验可为阳性，而马尾受压者，可有间歇性跛行及不全瘫。行及不全瘫。第六十六页，共一百零二页。X X线平片可见椎间隙变窄，椎体线平片可见椎间隙变窄，椎体(zhu t)(zhu t)(zhu t)(zhu t)边缘增边缘增生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥生，骨赘形成，重者相邻骨赘可联合成骨桥，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前，亦可见腰椎侧弯畸形或腰椎前凸增大、前凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、凸变浅、变直等。小关节间隙狭窄或消失、呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可呈球状增生、软骨下骨质致密，斜位片上可见关节面边缘呈唇样骨质增生。见关节面边缘呈唇样骨质增生。第六十七页，共一百零二页。四、腰椎四、腰椎(yozhu)(yozhu)管狭窄管狭窄症症(一一)概概 述述n腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两腰椎管狭窄症分先天发育性和继发性两大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由大类。先天性发育性腰椎管狭窄症系由于于(yuy)(yuy)(yuy)(yuy)先天椎管发育不全、以致椎管本身先天椎管发育不全、以致椎管本身或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马或根管矢状径狭窄，致使脊神经根或马尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列尾神经遭受刺激或压迫，并出现一系列临床症状者。临床症状者。第六十八页，共一百零二页。而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素而继发性腰椎管狭窄症系由于后天各种因素如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术如退变、外伤、失稳、新生物、炎症、手术等造成等造成(zo chn)(zo chn)(zo chn)(zo chn)腰椎椎管内径小于正常，并产腰椎椎管内径小于正常，并产生一系列症状与体征者。生一系列症状与体征者。第六十九页，共一百零二页。(二二)临床特点：临床特点：症状重，体征轻症状重，体征轻n主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，主要症状为长期腰痛，腿痛，间歇性跛行，腰痛常诉为下腰及骶部，站立腰痛常诉为下腰及骶部，站立(zhn l)(zhn l)(zhn l)(zhn l)行走时重，行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛坐位或侧卧屈髋时轻。行走时出现下肢疼痛麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状麻木，行走距离越远症状越重，休息后症状减轻或消失。减轻或消失。第七十页，共一百零二页。检查时多数病例阳性体征较少，重者可检查时多数病例阳性体征较少，重者可见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛见脊柱平直，脊柱后伸时可出现下肢痛麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、麻，较重者可出现受累神经支配区感觉、运动障碍，腱反射减弱运动障碍，腱反射减弱(jinru)(jinru)(jinru)(jinru)或消失。或消失。第七十一页，共一百零二页。X X线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体线平片可见腰椎诸骨退行性改变，椎体(zhu(zhu(zhu(zhu t)t)t)t)后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩后缘骨质增生，小关节肥大，关节间距缩小，中矢径缩小。小，中矢径缩小。CTCT测量椎管矢状径小于测量椎管矢状径小于9mm9mm，即可明确诊断。，即可明确诊断。第七十二页，共一百零二页。五、退行性腰椎五、退行性腰椎(yozhu)(yozhu)失失稳症稳症 (一一)概述概述n腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关腰椎失稳指腰椎各节段间运动范围异常或关节节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变脱位，可引起下背痛甚至腿痛。退变是造成腰椎失稳的常见原因。是造成腰椎失稳的常见原因。第七十三页，共一百零二页。退行性腰椎退行性腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)滑脱症是腰椎滑脱症是腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)不稳的一种不稳的一种表现，腰椎表现，腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)退变引起椎体移位，椎弓根无退变引起椎体移位，椎弓根无崩裂，又称假性腰椎崩裂，又称假性腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)滑脱症，上一腰椎滑脱症，上一腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)的椎体和下关节突随下一腰椎的椎体和下关节突随下一腰椎(yozhu)(yozhu)(yozhu)(yozhu)的上关的上关节突相对向上移而向后下移位。节突相对向上移而向后下移位。第七十四页，共一百零二页。其移位程度一般不会超过椎体矢状径的其移位程度一般不会超过椎体矢状径的3030。此类滑脱多发于腰。此类滑脱多发于腰4 4和腰和腰5 5椎体间，椎体间，一般合并有椎间盘突出一般合并有椎间盘突出(t ch)(t ch)(t ch)(t ch)，因此，有椎，因此，有椎管狭窄的临床表现。管狭窄的临床表现。第七十五页，共一百零二页。(二二)临床特点临床特点(tdin)(tdin)(tdin)(tdin)n临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人临床上腰椎失稳多发生在中年。失稳期病人有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、有急性、亚急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。大腿后扩散，但不过膝，亦无定位性放射痛。第七十六页，共一百零二页。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。病人不能坚持弯腰姿势，休息后腰痛减轻。查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度查体可见脊旁肌痉挛，腰椎生理曲度(q d)(q d)(q d)(q d)失失常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无常，棘突排列不整齐，脊旁有压痛，下肢无神经受累表现。神经受累表现。第七十七页，共一百零二页。X X线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎线检查：腰椎失稳多发生于下位两个椎骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。骨间隙，椎体边缘呈磨角样，椎间隙变窄。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。相邻棘突或椎体边缘失去连续性，有偏歪。动力摄片可见失稳椎体有前后动力摄片可见失稳椎体有前后(qinhu)(qinhu)(qinhu)(qinhu)或左右或左右位移。位移。第七十八页，共一百零二页。CTCT只能显示两侧小关节只能显示两侧小关节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)面间隙不对称，面间隙不对称，必须结合临床分析判断，先排除其他病变必须结合临床分析判断，先排除其他病变（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符（如椎弓崩裂、椎间盘突出等），而又符合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。合临床失稳者，可定为腰椎失稳症。第七十九页，共一百零二页。典典 型型 病病 例例第八十页，共一百零二页。病例(bngl)(bngl)1、白，男，55岁，L5/S1滑脱（狭部裂）第八十一页，共一百零二页。病例(bngl)(bngl)1 术后第八十二页，共一百零二页。病例2 王，女，60岁，L4/5 退变性(binxng)(binxng)滑脱第八十三页，共一百零二页。病例病例(bngl)(bngl)2 2术后术后第八十四页，共一百零二页。病例(bngl)(bngl)3 周，女，22岁，L5/S1狭部裂、椎体滑脱第八十五页，共一百零二页。第八十六页，共一百零二页。六、脊柱六、脊柱(j(j zh)zh)骨质疏松骨质疏松症症骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结骨质疏松是单位体积内骨量减少、骨组织结构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾构异常，且易发生骨折的一种系统性骨骼疾病病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)。根据病因可分为原发性和继发性。根据病因可分为原发性和继发性。第八十七页，共一百零二页。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。原发性骨质疏松可分为老年型和绝经后型。继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、膳继发型骨质疏松与长期用药的不良反应、膳食、生活方式以及机械食、生活方式以及机械(jxi)(jxi)(jxi)(jxi)负荷等因素有关。负荷等因素有关。第八十八页，共一百零二页。临床表现临床表现n患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准确患者多表现为广泛的腰背慢性痛，难以准确(zhnqu)(zhnqu)(zhnqu)(zhnqu)定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、定位，以钝痛最多见。一般上午痛轻、下午至晚间重，卧床休息可缓解。下午至晚间重，卧床休息可缓解。n疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳疼痛可因腰部肌肉保护性紧张、肌肉韧带劳损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未损所致。有的患者开始腰背痛不明显，也未发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，发现脊柱骨质疏松，直至椎体有压缩骨折，疼痛症状才明显。疼痛症状才明显。n骨量减少是明确本病的重要依据。骨量减少是明确本病的重要依据。第八十九页，共一百零二页。第三节第三节 康复康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)评定评定第九十页，共一百零二页。心理心理评评定定下背痛生存下背痛生存质质量量评评定定肌力和耐肌力和耐力力评评定定腰椎活腰椎活动动度度评评定定疼痛程度疼痛程度的的评评定定Quebec下背下背痛分痛分类评类评定定JOA腰腰背痛背痛评评定定下腰痛下腰痛康复康复评评定定第九十一页，共一百零二页。第四节第四节 康复康复(kngf)(kngf)(kngf)(kngf)治疗治疗第九十二页，共一百零二页。一、常规一、常规(chnggu)(chnggu)康复治疗康复治疗（一）健康（一）健康(jinkng)(jinkng)(jinkng)(jinkng)教育教育 （二）卧床休息（二）卧床休息（三）腰围制动（三）腰围制动 （四）（四）药物治疗药物治疗（五）注射疗法（五）注射疗法 （六）腰椎牵引治疗（六）腰椎牵引治疗 第九十三页，共一百零二页。（七）物理治疗（七）物理治疗 （八）手法治疗（八）手法治疗（九）中医传统治疗（九）中医传统治疗（十）运动（十）运动(yndng)(yndng)(yndng)(yndng)疗法疗法（十一）椎间盘微创手术（十一）椎间盘微创手术第九十四页，共一百零二页。（四）（四）药物治疗药物治疗 止痛药物、扩张血管止痛药物、扩张血管 药物、营养神经的药药物、营养神经的药 物、中药治疗、外用物、中药治疗、外用 药物。药物。（五）注射疗法（五）注射疗法(lio f)(lio f)(lio f)(lio f)1.1.局部痛点封闭骶裂孔局部痛点封闭骶裂孔 注射。注射。2.2.经皮阻滞疗法。经皮阻滞疗法。第九十五页，共一百零二页。（六）腰椎（六）腰椎(yozhu)(yozhu)牵引治牵引治疗疗腰椎牵引可分为慢速牵引和快速牵引。腰椎牵引可分