上肢骨、关节损伤1.ppt

上肢骨、关节上肢骨、关节(gunji)(gunji)损伤损伤葛孚章第一页，共一百八十九页。第一节第一节 锁骨锁骨(sug)(sug)(sug)(sug)骨折骨折n n解剖概要：S形，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰(jin fn)(jin fn)形成肩锁关节。外缘有喙锁韧带固定锁骨。第二页，共一百八十九页。第三页，共一百八十九页。n n一、骨折原因及类型一、骨折原因及类型 锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成锁骨位置表浅，易发生骨折。间接暴力造成(zo(zo chn)chn)骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘骨折多见。跌倒时手或肘着地，外力自前臂或肘部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨部沿上肢向近心端冲击；肩部着地更多见，撞击锁骨外端造成外端造成(zo chn)(zo chn)骨折。多发生儿童及青壮年。骨折。多发生儿童及青壮年。间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；间接暴力造成骨折多为斜形或横行，其部位多见于中段；直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼直接暴力造成骨折因着力点不同而异，多为粉碎或横型。幼儿多为青枝骨折。儿多为青枝骨折。第四页，共一百八十九页。n n 二、移位机理 骨折好发于锁骨中段。因肌肉牵拉和肢体重力骨折断端重叠移位。近段受胸锁乳突肌牵拉向上，远段因上肢重量及胸大肌牵拉向下(xin xi)(xin xi)，向前及向内移位。第五页，共一百八十九页。第六页，共一百八十九页。三、临床病症及诊断三、临床病症及诊断 锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到锁骨位置表浅，骨折后肿胀，压痛或有畸形，可能摸到骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜骨折断端。伤肩下沉并向前内倾斜(qngxi)(qngxi)，上臂贴胸，上臂贴胸不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起不敢活动，健手托扶患侧肘部，以减轻上肢重量牵拉引起疼痛。疼痛。幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪饱满，畸形不明显，因不幼儿多为青枝骨折，皮下脂肪饱满，畸形不明显，因不能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，能自述疼痛位置，只有啼哭表现，但病儿头多向患侧偏斜，颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。颌部转向健侧，此为临床诊断特点之一。第七页，共一百八十九页。四、治疗四、治疗一幼儿青枝骨折用三角一幼儿青枝骨折用三角(snjio)(snjio)巾悬吊即可。有移巾悬吊即可。有移位骨折用位骨折用“8“8字绷带固定字绷带固定1 12 2周。周。二少年或成年人有移位骨折，手法复位二少年或成年人有移位骨折，手法复位“8“8字石膏字石膏固定。固定。手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插手法复位可在局麻下进行。病人坐在木凳上，双手插腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，腰，肩部外旋后伸挺胸，医生部于背后，一脚踏在凳上，顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵顶在病人肩胛间区，双手握住两肩向后、向外、向上牵拉纠正移位拉纠正移位 。第八页，共一百八十九页。n n 复位复位(f wi)(f wi)后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩后纱布棉垫保护腋窝，用绷带缠绕两肩在背后交叉呈在背后交叉呈“8“8字形，然后用石膏绷带同样固定，使字形，然后用石膏绷带同样固定，使两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置。两肩固定在高度后伸、外旋和轻度外展位置。n n固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，固定后即可练习握拳，伸屈肘关节及双手插腰后伸，卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。卧木板床休息，肩胛区可稍垫高，保持肩部后伸。3 34 4周周撤除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上撤除。锁骨骨折复位并不难，但不易保持位置，愈合后上肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。肢功能无影响，所以临床不强求解剖复位。第九页，共一百八十九页。第十页，共一百八十九页。第十一页，共一百八十九页。第十二页，共一百八十九页。第十三页，共一百八十九页。三锁骨骨折合并神经、血管压迫病症，畸形愈合影响功能(gngnng)，不愈合或少数要求解剖复位者，可切开复位内固定。第十四页，共一百八十九页。第十五页，共一百八十九页。第十六页，共一百八十九页。第十七页，共一百八十九页。第十八页，共一百八十九页。a)Wedge fracture fixed with a 9-hole reconstruction plate 3.5 on top.Two lag screws are placed through the plate.第十九页，共一百八十九页。第二十页，共一百八十九页。第二十一页，共一百八十九页。第二节第二节 肩锁关节肩锁关节(gunji)(gunji)(gunji)(gunji)脱位脱位n n脱位机制：n n 直接暴力：多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，肩锁关节韧带破裂。n n 间接暴力：跌倒时肩部(jin b)与肘部均处于90屈曲位。肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向前方传导的暴力使肩锁、喙锁韧带破裂。第二十二页，共一百八十九页。第二十三页，共一百八十九页。n n分类：n n 第一(dy)型：肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。n n 第二型：肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位。n n 第三型：肩锁韧带与喙锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位。第二十四页，共一百八十九页。第二十五页，共一百八十九页。n n临床表现：第一型：肩锁关节轻度肿胀与压痛。X线片无异常。第二型：锁骨外侧端略高，有弹性感。X线片示锁骨外侧端挑起，但不完全脱位。第三(d sn)(d sn)型：锁骨外侧端挑出于肩峰上方，肿胀严重，肩关节活动受限。第二十六页，共一百八十九页。n nX线片检查：n n 可显示半脱位(tu wi)或真性脱位(tu wi)。必须与对侧比较。必要时可在应力下摄片。手握46kg重物。第二十七页，共一百八十九页。n n治疗：第一(dy)(dy)型：三角巾悬吊数天。第二型：多种意见，1 按第一型处理；2 采用压垫与吊带强迫锁骨外端复位，适用于儿童；3 C臂透视下复位克氏针固定；4 切开复位及张力带固定。第三型：手术。1切开复位及张力带固定；2 锁骨喙突拉力螺钉固定；3 锁骨钩固定。第二十八页，共一百八十九页。第二十九页，共一百八十九页。第三十页，共一百八十九页。Acromioclavicular Joint Dislocation第三十一页，共一百八十九页。第三十二页，共一百八十九页。第三十三页，共一百八十九页。第三十四页，共一百八十九页。第三十五页，共一百八十九页。附加附加(fji)(fji)(fji)(fji)内容：关节脱位内容：关节脱位n n概述概述n n 关节脱位是由于直接或间接暴力作用关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节外伤性脱位多发生于青壮年。四肢大关节中以肩、肘脱位为最常见中以肩、肘脱位为最常见(chn jin)，髋，髋关节次之，膝、腕关节脱位那么少见。本关节次之，膝、腕关节脱位那么少见。本节内容主要论述外伤性关节脱位。节内容主要论述外伤性关节脱位。第三十六页，共一百八十九页。n n分类分类分类分类n n 1.1.按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天按原因可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。性脱位及麻痹性脱位。性脱位及麻痹性脱位。性脱位及麻痹性脱位。n n 2.2.按脱位程度可分为全脱位及半脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。按脱位程度可分为全脱位及半脱位。n n 3.3.按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱按远侧骨端的移位方向，可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。位、侧方脱位和中央脱位等。位、侧方脱位和中央脱位等。位、侧方脱位和中央脱位等。n n 4.4.按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性按脱位时间和发生次数可分为急性、陈旧性如脱位如脱位如脱位如脱位3 3周以上而未复位者和习惯性脱位一个关节周以上而未复位者和习惯性脱位一个关节周以上而未复位者和习惯性脱位一个关节周以上而未复位者和习惯性脱位一个关节(gunji)(gunji)屡次脱位等。屡次脱位等。屡次脱位等。屡次脱位等。n n 5.5.按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱按脱位是否有伤口与外界相通可分为闭合性脱位与开放性脱位。位与开放性脱位。位与开放性脱位。位与开放性脱位。第三十七页，共一百八十九页。n n临床表现与诊断临床表现与诊断n n 外伤性关节脱位外伤性关节脱位(tu wi)只有当关节只有当关节囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折囊、韧带和肌腱等软组织撕裂或伴有骨折时方能发生脱位时方能发生脱位(tu wi)。具有一般损伤的。具有一般损伤的病症和脱位病症和脱位(tu wi)的特殊性表现。的特殊性表现。第三十八页，共一百八十九页。n n一般病症n n1疼痛明显，活动患肢时加重。n n2肿胀，因出血、水肿使关节明显肿胀。n n3功能障碍关节脱位(tu wi)后结构失常，关节失去正常活动功能。第三十九页，共一百八十九页。n n特殊表现特殊表现n n1 1畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和畸形关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。志发生改变。n n2 2弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可弹性固定关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。弹性的感觉。n n3 3关节盂空虚最初的关节盂空虚较易被触知，但关节盂空虚最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重肿胀严重(ynzhng)(ynzhng)时那么难以触知。时那么难以触知。第四十页，共一百八十九页。n nX线检查 关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无合并(hbng)(hbng)骨折，防止漏诊和误诊。第四十一页，共一百八十九页。n n合并症合并症 早期全身(qun shn)(qun shn)可合并多发伤、内脏伤和休克等合并伤，局部可合并骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化性肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。第四十二页，共一百八十九页。1.1.骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可骨折多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可合并同侧骨干骨折。合并同侧骨干骨折。2.2.神经损伤较常见神经损伤较常见(chn(chn jin)jin)，多因压迫或牵拉引起，如，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损肩关节脱位可合并腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。伤等。3.3.血管伤多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有血管伤多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。数可有断裂。4.4.骨化性肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后。骨化性肌炎多见于肘关节和髋关节脱位后。5.5.骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨头骨缺血性坏死如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤缺血性坏死，但多在受伤1 12 2月后才能从月后才能从X X线片上看线片上看出。出。6.6.创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软创伤性关节炎如脱位合并关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。生创伤性关节炎。第四十三页，共一百八十九页。n n治疗原那么治疗原那么治疗原那么治疗原那么n n 1.1.伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚那么困难大，效果差。复位中切功，功能恢复好；复位晚那么困难大，效果差。复位中切功，功能恢复好；复位晚那么困难大，效果差。复位中切功，功能恢复好；复位晚那么困难大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤忌粗暴，要注意防止附加损伤忌粗暴，要注意防止附加损伤忌粗暴，要注意防止附加损伤(s(s nshng)nshng)，如骨折、血管，如骨折、血管，如骨折、血管，如骨折、血管和神经损伤和神经损伤和神经损伤和神经损伤(s(s nshng)nshng)等。复位必须到达解剖复位，复位等。复位必须到达解剖复位，复位等。复位必须到达解剖复位，复位等。复位必须到达解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤后及时正确的固定是保证软组织损伤后及时正确的固定是保证软组织损伤后及时正确的固定是保证软组织损伤(s(s nshng)nshng)修复和防修复和防修复和防修复和防止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利止再脱位的重要措施。一般固定三周后，早期活动，以利功能恢复。功能恢复。功能恢复。功能恢复。第四十四页，共一百八十九页。2.开放复位的适应症 对手法(sh(sh ufuf)复位失败或陈旧性脱位，特别是合并大血管伤者，应行开放复位，如合并有神经伤，在手法(sh(sh ufuf)复位后观察13个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经。第四十五页，共一百八十九页。3.开放性关节脱位的处理 应争取在68小时内进行清创术，在彻底清创后，将脱位整复，缝合关节囊，修复软组织，缝合皮肤，橡皮条引流48小时，外有石膏固定(gdng)(gdng)于功能位34周，并选用适当抗菌素以防感染。第四十六页，共一百八十九页。第三节第三节 肩关节脱位肩关节脱位(tu wi)(tu wi)(tu wi)(tu wi)肩关节脱位最常见，约占全身关节脱位的50%，这与肩关节的解剖和生理特点有关，如肱骨头大，关节盂浅而小，关节囊松弛，其前下方组织薄弱，关节活动范围大，遭受外力的时机多等。肩关节脱位多发生(fshng)在青壮年、男性较多。第四十七页，共一百八十九页。第四十八页，共一百八十九页。第四十九页，共一百八十九页。n n脱位的原因及类型脱位的原因及类型脱位的原因及类型脱位的原因及类型 肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱肩关节脱位按肱骨头的位置分为前脱位和后脱位。肩关节前脱位者很多见，常因间接位。肩关节前脱位者很多见，常因间接(jin ji)(jin ji)暴力所暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌或肘部着地，外力沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之沿肱骨纵轴向上冲击，肱骨头自肩胛下肌和大圆肌之间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱间薄弱部撕脱关节囊，向前下脱出，形成前脱位。肱骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力骨头被推至肩胛骨喙突下，形成喙突下脱位，如暴力较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。较大，肱骨头再向前移致锁骨下，形成锁骨下脱位。第五十页，共一百八十九页。第五十一页，共一百八十九页。n n 后脱位很少见，多由于肩关节受到由前向后的暴力作用或在肩关节内收内旋位跌倒时手部着地引起。后脱位可分为肩胛岗下和肩峰下脱位，肩关节脱位如在初期治疗不当(b dn)(b dn)，可发生习惯性脱位。第五十二页，共一百八十九页。n n临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断临床表现及诊断n n 外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部外伤性肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内疼痛、肿胀和功能障碍，伤肢呈弹性固定于轻度外展内旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈旋位，肘屈曲，用健侧手托住患侧前臂。外观呈“方肩方肩方肩方肩畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下畸形，肩峰明显突出，肩峰下空虚。在腋下、喙突下或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，或锁骨下可摸到肱骨头。伤肢轻度外展，不能贴紧胸壁，如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部如肘部贴于胸前时，手掌不能同时接触对侧肩部DugasDugasDugasDugas征，即搭肩试验阳性。上臂外侧征，即搭肩试验阳性。上臂外侧征，即搭肩试验阳性。上臂外侧征，即搭肩试验阳性。上臂外侧(wi c)(wi c)(wi c)(wi c)贴放贴放贴放贴放一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝直尺试验一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝直尺试验一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝直尺试验一直尺可同时接触到肩峰与肱骨外上踝直尺试验 。第五十三页，共一百八十九页。第五十四页，共一百八十九页。n n X线检查可明确(mngqu)(mngqu)脱位类型和确定有无骨折情况。第五十五页，共一百八十九页。n n 应注意检查有无合并症，肩关节有脱位病例约3040%合并大结节骨折，也可发生肱骨外科颈骨折，或肱骨头压缩骨折，有时合并关节囊或肩胛盂缘自前面附着处撕脱，愈合不佳可引起习惯性脱位。肱二头肌长头肌腱可向后滑脱，造成关节复位障碍。腋神经或臂丛神经内侧束可被肱骨头压迫或牵拉，引起神经功能障碍，也可以(ky(ky)损伤腋动脉。第五十六页，共一百八十九页。后脱位临床(ln chun)病症不如前脱位明显，主要表现为喙突明显突出，肩前部塌陷扁平，在肩胛下部可以摸到突出肱骨头。上臂略呈外展及明显内旋的姿势。肩部头脚位X线片可明确显示肱骨头向后脱位。第五十七页，共一百八十九页。n n治疗治疗n n 1.手法复位手法复位n n 脱位后应尽快复位，选择适当麻醉脱位后应尽快复位，选择适当麻醉臂丛麻醉或全麻，使肌肉松弛并使复位臂丛麻醉或全麻，使肌肉松弛并使复位在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在在无痛下进行。老年人或肌力弱者也可在止痛剂下如止痛剂下如75100毫克杜冷丁进行。毫克杜冷丁进行。习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，习惯性脱位可不用麻醉。复位手法要轻柔，禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经禁用粗暴手法以免发生骨折或损伤神经(shnjng)等附加损伤。等附加损伤。第五十八页，共一百八十九页。n n足蹬法Hippocrates法n n 患者仰卧，术者位于患侧，双手握住患肢腕部，足跟置于患侧腋窝，两手用稳定持续的力量牵引，牵引中足跟向外推挤肱骨(gngg)头，同时旋转，内收上臂即可复位。复位时可听到响声。第五十九页，共一百八十九页。第六十页，共一百八十九页。复位后肩部即恢复钝园饱满的正常外形、腋窝、喙突下或锁骨下再摸不到脱位的肱骨(gngg)头，搭肩试验变为阴性，X线检查肱骨(gngg)头在正常位置上。如合并肱骨(gngg)大结节撕脱骨折，因骨折片与肱骨(gngg)干间多有骨膜相连，在多数情况下，肩关节脱位复位后撕脱的大结节骨片也随之复位。第六十一页，共一百八十九页。n n复位后处理：n n 肩关节前脱位(tu wi)复位后应将患肢保持在内收内旋位置，腋部放棉垫，再用三角巾，绷带或石膏固定于胸前，3周后开始逐渐作肩部摆动和旋转活动，但要防止过度外展、外旋，以防再脱位(tu wi)。后脱位(tu wi)复位后那么固定于相反的位置即外展、外旋和后伸拉。第六十二页，共一百八十九页。第六十三页，共一百八十九页。第六十四页，共一百八十九页。第四节第四节 肱骨肱骨(gngg(gngg)外科颈骨折外科颈骨折 肱骨外科颈位于解剖颈下23cm，即肱骨大结节之下,胸大肌止点之上，也就是肱骨干坚质骨与肱骨头松质骨交接处，最易发生(fshng)(fshng)骨折故名为外科颈骨折。此种骨折好发于中年和老年人。第六十五页，共一百八十九页。n n骨折原因及类型骨折原因及类型n n一无移位肱骨外科颈骨折一无移位肱骨外科颈骨折 无移位无移位肱骨外科颈骨折包括裂缝肱骨外科颈骨折包括裂缝(li fng)型和无移型和无移位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂位嵌入型骨折。直接暴力较小，可产生裂缝缝(li fng)骨折。跌倒时，上肢伸直外展，骨折。跌倒时，上肢伸直外展，手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生手掌触地，两骨折断端嵌入而无移位产生无移位嵌入骨折。无移位嵌入骨折。第六十六页，共一百八十九页。第六十七页，共一百八十九页。二外展型骨折 间接暴力造成骨折。跌倒时上肢外展，手掌触地在外科颈处发生骨折。骨折近端内收，骨折远端外展，外侧骨皮质嵌插于近侧断端内侧，形成向内、向前成角移位(y wi)。或者两骨折段断端重迭移位(y wi)。骨折远端移位(y wi)在骨折近端内侧，形成向前、向内成角畸形。第六十八页，共一百八十九页。三内收型骨折 较少见。与外展型骨折相反。跌倒(di do)时手或肘着地，上肢内收，骨折近段肱骨头外展，骨折远段肱骨干内收，形成向外成角畸形。第六十九页，共一百八十九页。第七十页，共一百八十九页。n n临床病症及诊断临床病症及诊断 n n 肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤肱骨外科颈骨折诊断容易。了解受伤历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、历史及发病机理，伤后肩部疼痛、肿胀、皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方皮下瘀血、肩关节活动受限。大结节下方骨折处有压痛。根据肩部正位骨折处有压痛。根据肩部正位X片可显示外片可显示外展或内收骨折类型。还必须有侧位片穿展或内收骨折类型。还必须有侧位片穿胸位了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后胸位了解肱骨头有无旋转、嵌插、前后重迭移位畸形重迭移位畸形(jxng)，以便明确有无骨折，以便明确有无骨折端向前成角。端向前成角。第七十一页，共一百八十九页。n n 肱骨外科(wik)(wik)颈骨折应与肩关节脱位鉴别，有时，骨折同时合并肩关节脱位 第七十二页，共一百八十九页。n n 肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点肱骨外科颈骨折与肩关节脱位鉴别要点n n 肩外形肩外形(wi xn(wi xn)Dugas Dugas征征 肱骨头位置肱骨头位置n n肩关节脱位肩关节脱位 方肩方肩阳性不能同时贴胸阳性不能同时贴胸 移位移位n n外科颈骨折外科颈骨折 正常正常 阴性能同时贴胸阴性能同时贴胸 正常正常第七十三页，共一百八十九页。n n治疗治疗n n一无移位一无移位(y wi)骨折单纯裂缝骨折单纯裂缝骨折或嵌插无移位骨折或嵌插无移位(y wi)骨折无需固定，骨折无需固定，三角巾悬吊患侧上肢三角巾悬吊患侧上肢3周。周。第七十四页，共一百八十九页。二外展型骨折移位明显肱骨外科颈骨折在局麻下行手法整复，超肩关节夹板固定。病人坐位，助手沿外展方向牵引，肩部有反牵引。术者两拇指抓住骨折近段外侧(wi c)，其余四指环抱骨折远段内侧，待重迭完全矫正后采取牵拉，端挤手法，助手将病人肘关节内收。第七十五页，共一百八十九页。第七十六页，共一百八十九页。三内收型骨折 治疗原那么与外展型相同，手法及固定(gdng)形式相反。第七十七页，共一百八十九页。第七十八页，共一百八十九页。四手术复位(f wi)及内固定 手法复位(f wi)不成功，复位(f wi)不满意，或骨折后34周未经复位(f wi)，仍有明显移位青壮年，应采用手术复位(f wi)，骨圆针或螺钉内固定，如骨骺别离，为了准确复位(f wi)可切开复位(f wi)，适当内固定。第七十九页，共一百八十九页。n n粉碎(fn su)(fn su)型骨折课后阅读。第八十页，共一百八十九页。第八十一页，共一百八十九页。第八十二页，共一百八十九页。第八十三页，共一百八十九页。第八十四页，共一百八十九页。第八十五页，共一百八十九页。第八十六页，共一百八十九页。第五节第五节 肱骨肱骨(gngg(gngg)干骨折干骨折 肱骨外科颈以下至肱骨髁上为肱骨干。骨折发病率占全身骨折35，多发于30岁以下成年人。按发生部位(bwi)可分上、中、下13。肱骨干中段前方有桡神经沟，其内桡神经紧贴骨面行走。肱骨中下段骨折容易合并桡神经损伤。第八十七页，共一百八十九页。n n移位机理移位机理移位机理移位机理 肱骨干上部骨折肱骨干上部骨折(g(g zh)zh)，骨折，骨折(g(g zh)zh)位于三角肌止点之位于三角肌止点之上，骨折上，骨折(g(g zh)zh)近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前近段因胸大肌、背阔肌及大园肌牵拉向前内移位，骨折内移位，骨折(g(g zh)zh)远端受三角肌牵拉向上外移位。肱骨远端受三角肌牵拉向上外移位。肱骨干中部骨折干中部骨折(g(g zh)zh)，骨折，骨折(g(g zh)zh)位于三角肌止点以下，骨折位于三角肌止点以下，骨折(g(g zh)zh)近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折近端因三角肌和喙肱肌收缩向外前移位，骨折(g(g zh)zh)远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干下部远段因肱二头肌，肱三头肌收缩向上移位。肱骨干下部骨折骨折(g(g zh)zh)，骨折，骨折(g(g zh)zh)远段移位随前臂及肘关节位置而异。远段移位随前臂及肘关节位置而异。骨折骨折(g(g zh)zh)后病人常将前臂贴胸前，引起骨折后病人常将前臂贴胸前，引起骨折(g(g zh)zh)远段内远段内旋。旋。第八十八页，共一百八十九页。第八十九页，共一百八十九页。n n临床表现：n n 肿胀(zhngzhng)，疼痛；n n 骨擦感。n n 神经损伤病症。第九十页，共一百八十九页。n n 桡神经在肱骨中段(zhn(zhn dun)dun)及中下段后外侧桡神经沟内经过，该处闭合性或开放性骨折时，常合并桡神经损伤，出现腕下垂、拇指不能外展、掌指关节不能自主伸直等。n n肱骨干骨折诊断容易。肱骨中、下段骨折应注意桡神经合并伤。第九十一页，共一百八十九页。n n治疗治疗n n 一手法复位小夹板固定一手法复位小夹板固定(gdng)肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉肱骨干各型骨折均可在局麻下或臂丛麻醉下行手法整复，根据下行手法整复，根据X片移位情况，分析受片移位情况，分析受伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵伤机理，采取复位手法。麻醉后，纵向牵引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹引纠正重迭，推按骨折两断端复位，小夹板固定板固定(gdng)。第九十二页，共一百八十九页。n n长管型石膏亦可固定，但限制肩、肘关节活动。石膏过重造成骨端别离，影响骨折(gzh)愈合。无移位肱骨干骨折(gzh)仅用夹板或石膏托固定。第九十三页，共一百八十九页。二骨折合并桡神经损伤，骨折无移位，神经多为挫伤，小夹板或石膏固定，观察13月，神经无恢复可手术探查。骨折移位明显，桡神经有嵌入骨折断端可能。手法复位可造成神经断裂应特别小心。手术探查神经时，同时(tngsh)作骨折复位内固定。晚期神经伤多为压迫或粘连，应考虑手术治疗。第九十四页，共一百八十九页。三开放骨折 伤势轻无神经受损，可彻底清创，关闭伤口，闭合复位(f wi)外固定，变开放伤为闭合伤。伤情重错位多可彻底清创，探查神经、血管。同时复位(f wi)固定骨折。第九十五页，共一百八十九页。第九十六页，共一百八十九页。第九十七页，共一百八十九页。第九十八页，共一百八十九页。第九十九页，共一百八十九页。第一百页，共一百八十九页。UHN8 WEEKS 第一百零一页，共一百八十九页。LC-DCP第一百零二页，共一百八十九页。UHN第一百零三页，共一百八十九页。5 cm第一百零四页，共一百八十九页。The ideal entry point is situated in the groove medial to the greater tuberosity.第一百零五页，共一百八十九页。第一百零六页，共一百八十九页。An 8 cm skin incision is made on the dorsal side of the upper arm from the tip of the olecranon proximally.第一百零七页，共一百八十九页。第一百零八页，共一百八十九页。第一百零九页，共一百八十九页。第一百一十页，共一百八十九页。Anterolateral Approach第一百一十一页，共一百八十九页。第一百一十二页，共一百八十九页。第一百一十三页，共一百八十九页。第一百一十四页，共一百八十九页。External fixator第一百一十五页，共一百八十九页。第六节第六节 肱骨肱骨(gngg(gngg)髁上骨折髁上骨折 肱骨(gngg(gngg)髁上骨折多发生10岁以下儿童，成年人很少见。前倾角，解剖因素。第一百一十六页，共一百八十九页。第一百一十七页，共一百八十九页。n n骨折类型及移位机理骨折类型及移位机理 根据(gnj)(gnj)暴力来源及方向可分为伸直、屈曲和粉碎型三类。第一百一十八页，共一百八十九页。一伸直型最多见，占90以上。跌倒时肘关节在半屈曲或伸直位，手心触地，暴力经前臂传达至肱骨下端，将肱骨髁推向前方。由于重力将肱骨干推向前方，造成肱骨髁上骨折。骨折线由前下斜向后上方。骨折近段常刺破肱前肌损伤正中神经和肱动脉。骨折时，肱骨下端除接受前后(qinhu)暴力外，还可伴有侧方暴力，按移位情况又分尺偏型和桡偏型。第一百一十九页，共一百八十九页。第一百二十页，共一百八十九页。第一百二十一页，共一百八十九页。二屈曲型 较少见。肘关节在屈曲位跌倒，暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，髁上骨折后远端向前移位，骨折线常为后下斜向前上方，与伸直型相反(xingfn)。很少发生血管、神经损伤。三粉碎型 多见于成年人。引型骨折多属肱骨髁间骨折，按骨折线形状可分型和型或粉碎型骨折。第一百二十二页，共一百八十九页。第一百二十三页，共一百八十九页。n n临床病症及鉴别诊断临床病症及鉴别诊断 n n临床诊断比较容易，患者多系儿童。外临床诊断比较容易，患者多系儿童。外伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在伤后肿胀、疼痛、功能障碍并有畸形。在诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、诊断肱骨髁上骨折同时要注意手部温度、脉搏、运动及感觉，以明确有无脉搏、运动及感觉，以明确有无(yu w)血血管，神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别管，神经损伤。另外和肘关节脱位鉴别。第一百二十四页，共一百八十九页。肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别肱骨髁上骨折与肘关节脱位鉴别(jinbi)(jinbi)要点要点 n n 肱骨髁上骨折伸直肱骨髁上骨折伸直(shn zh)(shn zh)型型 肘关节脱位肘关节脱位n n肘关节局部活动肘关节不能活动肘关节局部活动肘关节不能活动 n n 肘后三角无变化肘后三角无变化 肘后三角骨性标志有变化肘后三角骨性标志有变化n n 上臂短缩，前臂正常上臂短缩，前臂正常上臂正常，前臂短缩上臂正常，前臂短缩第一百二十五页，共一百八十九页。n n治疗治疗治疗治疗n n一手法复位超关节小夹板固定一手法复位超关节小夹板固定一手法复位超关节小夹板固定一手法复位超关节小夹板固定(gdng)(gdng)以伸直以伸直以伸直以伸直型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首型肱骨髁上骨折尺偏型为例，病人仰卧适当麻醉，两助手首先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两先对抗牵引，矫正重迭移位。术者两手分别握住骨折近远两段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后段互相挤压，纠正侧方移位，旋转畸形，然后两拇指从肘后推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位推尺骨鹰嘴向前，两手四指环抱骨折近段向后，此时令远位助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。助手在牵引下屈曲肘关节，两手可感觉到骨折复位的骨擦音。复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定复位后按预先准备的木板，纸垫进行固定(gdng)(gdng)。术后应。术后应。术后应。术后应注意肢体血运观察，经常调整布带，注意肢体血运观察，经常调整布带，注意肢体血运观察，经常调整布带，注意肢体血运观察，经常调整布带，2 2周折除夹板，功能锻周折除夹板，功能锻周折除夹板，功能锻周折除夹板，功能锻炼。也可用石膏固定炼。也可用石膏固定炼。也可用石膏固定炼。也可用石膏固定(gdng)(gdng)。第一百二十六页，共一百八十九页。n n二牵引治疗骨折超过2448小时(xiosh)。软组织严重肿胀，已有水泡形成，不能手法复位，或复位后骨折不稳者。第一百二十七页，共一百八十九页。第一百二十八页，共一百八十九页。n n三手术探查神经、血管并整复骨折 肱骨髁上骨折一般采用(ciyng)手法整复或牵引治疗。当有血管、神经伤时，特别是血管伤应考虑手术探查，手术目的是修复血管或解除其压迫，对神经伤也同时采用(ciyng)手术治疗，顺便整复骨折。单纯为了整复骨折很少采用(ciyng)手术方法。第一百二十九页，共一百八十九页。第一百三十页，共一百八十九页。第一百三十一页，共一百八十九页。第一百三十二页，共一百八十九页。Chevron osteotomy of the olecranon第一百三十三页，共一百八十九页。第一百三十四页，共一百八十九页。第一百三十五页，共一百八十九页。第一百三十六页，共一百八十九页。第一百三十七页，共一百八十九页。Reconstructing第一百三十八页，共一百八十九页。第一百三十九页，共一百八十九页。Distal humerus 13-C in an 18-year-old male.第一百四十页，共一百八十九页。Postoperative view with stable internal fixation.第一百四十一页，共一百八十九页。One year follow-up with excellent functional result第一百四十二页，共一百八十九页。第七节第七节 肘关节脱位肘关节脱位(tu wi)(tu wi)正常肘关节由肱尺、肱桡和尺桡上关节组成，主要是肱尺关节进行伸屈活动伸180度，屈30度。肘关节后部关节囊及韧带较薄弱，易发生(fshng)后脱位。第一百四十三页，共一百八十九页。n n一脱位原因及类型一脱位原因及类型n n肘关节后脱位最为