国产消毒剂卫生行政许可申请表.docx

国产消毒剂卫生行政许可申请表

　　国产消毒剂卫生行政许可申请表
　　产品名称__________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
　　1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
　　网址：HTTP：//
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　　2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
　　3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
　　4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
　　5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。┌───────┬─────────────────────────────────────────┐│　 产品名称　 │　　　　　　　　│├───────┼─────────────────────────────────────────┤│　　剂 型　　 │　　　　　　　　│├───────┼──────┬──────────────────────────────────┤│　 生产企业　 │　　名称　　│　　　　　　　││　　├──────┼──────────────────────────┬──┬────┤│　　│　　地址　　│　　　　　　│邮编│　　││　　├──────┼──────────────┬───────────┼──┴────┤│　　│　联系电话　│　　　│　　联系人　　│　　││　　├──────┼────────┬─────┴─────┬─────┴───────┤│　　│生产企业卫生│　　│有效期　　│截至　年　月　日　　││　　│许可证编号　│　　│　　　　│　　　　│├───────┼──────┼────────┴───────────┴─────────────┤│委托代理单位　│名称　　│　　　　　　　││　　├──────┼──────────────────────────────────┤│　　│地址　　│　　　　　　　││　　├──────┼────────┬───────────┬─────────────┤│　　│联系电话　　│　　│联系人　　│　　　　││　　├──────┼────────┼───────────┼─────────────┤│　　│传真　　│　　│邮编　　│　　　　│├───────┴──────┴────────┴───────────┴─────────────┤│　　　　　保证书　　　　　││本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数││据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　 生产企业　　 法定代表人　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　 　　年　月　日　　 ││　　　　　　　　　│├─────────────────────────────────────────────────┤│　　所附资料　　　　　　││　　□1、国产消毒剂卫生行政许可申请表　　　　　　 ││　　□2、省级卫生监督部门出具的生产现场审核意见　　　　　 ││　　□3、研制报告　　　　　　　 ││　　□4、企业标准　　　　　　　 ││　　□5、经认定的消毒产品检验机构出具的检验报告及相关资料　　　　 ││　　□6、代理申报的，提供委托代理证明　　　　　　 ││　　□7、可能有助于产品评审的其它资料　　　　　　 ││　　□8、另附未启封样品小包装1件　　　　　　││　　　　　　　　　│├─────────────────────────────────────────────────┤│　　如果实际生产企业与上述生产企业不同，或存在多个实际生产企业的，请填写此项。　　　││　　产品实际生产企业名称：　　　　　　　││　　产品实际生产企业地址：　　　　　　　││　　产品实际生产企业卫生许可证编号：　　　　　　││　　生产企业与产品实际生产企业之间的关系 □委托生产 □同属一个集团　　　││　　其它需要说明的问题：　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　││　　　　　　　　　│└─────────────────────────────────────────────────┘