学术讨论—第十一章外科感染.ppt

第十一章外第十一章外 科科 感感 染染surgical infections第一页，共一百二十八页。第一节第一节 概论概论(giln)仍为最常见外科仍为最常见外科(wik)疾病疾病,约占约占1/31/2 第二页，共一百二十八页。一、概念一、概念(ginin)感染感染：微生物入侵机体，在体内繁殖，引起：微生物入侵机体，在体内繁殖，引起局部和局部和/或全身炎症反应或全身炎症反应外科感染外科感染：需要手术治疗的感染或需要手术治疗的感染或与外科操作（创伤、手术、器械检查与外科操作（创伤、手术、器械检查(jinch)等）有关的感染等）有关的感染第三页，共一百二十八页。多为混合感染多为混合感染病变病变(bngbin)(bngbin)(bngbin)(bngbin)常集中在局部，引起化脓、坏死常集中在局部，引起化脓、坏死多有明显的局部症状多有明显的局部症状愈合后形成瘢痕愈合后形成瘢痕 二、外科二、外科(wik)感染的感染的特点特点第四页，共一百二十八页。三、外科三、外科(wik)感染分类感染分类 第五页，共一百二十八页。（一）按（一）按感染特性感染特性(txng)分类分类非特异性感染非特异性感染:一般感染，化脓性感染一般感染，化脓性感染不同细菌可造成相似的病变不同细菌可造成相似的病变一种（类）细菌可造成不同类型的感染一种（类）细菌可造成不同类型的感染如：疖、痈、阑尾炎等如：疖、痈、阑尾炎等特异性感染：特异性感染：某种感染只能某种感染只能(zh nn)(zh nn)由特定的致病菌引起由特定的致病菌引起如：破伤风、结核病如：破伤风、结核病第六页，共一百二十八页。（二）按病程（二）按病程(bngchng)分类分类急性：急性：2个月个月亚急性：介于二者之间亚急性：介于二者之间第七页，共一百二十八页。（三）按感染发生（三）按感染发生(fshng)情况分类情况分类原发感染：感染发生时感染部位无其它诱发因素原发感染：感染发生时感染部位无其它诱发因素继发感染继发感染：感染继发于其它病变如外伤等：感染继发于其它病变如外伤等混合感染混合感染：几种细菌混合感染：几种细菌混合感染二重感染：叠加感染，菌群交替症二重感染：叠加感染，菌群交替症感感染染治治疗疗过过程程中中，广广谱谱抗抗生生素素抑抑制制敏敏感感的的菌菌群群，不不敏敏感感的的菌菌群大量繁殖，造成新的感染群大量繁殖，造成新的感染条条件件(tiojin)感感染染（机机会会感感染染）：抵抵抗抗力力下下降降时时，原原不不致致病病或致病力低的病原菌乘机引起感染或致病力低的病原菌乘机引起感染医院内感染：医院内感染：病人在医院病人在医院治疗过程中治疗过程中发生的感染发生的感染第八页，共一百二十八页。四、常见四、常见(chn jin)病原菌病原菌第九页，共一百二十八页。1.葡 萄 球 菌产生血浆凝固酶、溶血毒素等产生血浆凝固酶、溶血毒素等组织缺血坏死组织缺血坏死感染易局限，界限感染易局限，界限(jixin)清楚清楚脓液稠厚，黄色无臭脓液稠厚，黄色无臭第十页，共一百二十八页。产生产生透明质酸酶、透明质酸酶、链激酶链激酶使结缔组织分解，溶解使结缔组织分解，溶解(rngji)血块纤维蛋白血块纤维蛋白炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多炎症易扩散，脓液稀薄，淡红色，量较多2.溶血性链球菌溶血性链球菌第十一页，共一百二十八页。3.大肠杆菌大肠杆菌(d chn n jn)肠道正常菌群，可合成肠道正常菌群，可合成VitB、K等等抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染抵抗力降低时，移位至肠外，引起感染脓液无臭味脓液无臭味(chu wi)。与厌氧菌混合感染时，有恶臭。与厌氧菌混合感染时，有恶臭 第十二页，共一百二十八页。4.绿脓杆菌(l nn n jn)常见于常见于潮湿、大面积创面潮湿、大面积创面(chungmin)(chungmin)脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味脓液为淡绿色，有特殊的甜腥味对多种抗生素不敏感、且对多种抗生素不敏感、且易产生耐药易产生耐药第十三页，共一百二十八页。5.变形杆菌属及克雷伯菌变形杆菌属及克雷伯菌属条件性病原菌属条件性病原菌对常用对常用(chn yn)抗生素耐药抗生素耐药第十四页，共一百二十八页。6.6.真真 菌菌多为二重感染多为二重感染由由于于大大剂剂量量广广谱谱(un p)抗抗生生素素的的应应用用，发发病率日益增多病率日益增多第十五页，共一百二十八页。7.厌氧菌厌氧菌繁殖需要局部繁殖需要局部(jb)缺氧条件缺氧条件常合并或继发于其它细菌感染常合并或继发于其它细菌感染第十六页，共一百二十八页。五、外科感染五、外科感染(gnrn)形成的条件形成的条件1.病原微生物入侵病原微生物入侵 数量：数量：1g组织组织1*105个个 毒力：细菌的侵袭力、毒素毒力：细菌的侵袭力、毒素2.局部和全身防御力下降局部和全身防御力下降 局部：损伤、坏死、血肿、异物局部：损伤、坏死、血肿、异物(yw)全身：全身：WBC，手术、创伤、休克、糖尿病、，手术、创伤、休克、糖尿病、营养不良营养不良第十七页，共一百二十八页。六、感染的病理六、感染的病理(bngl)生理生理致病菌致病菌侵入侵入(qnr)机体机体病原菌繁殖病原菌繁殖(fnzh)并产生毒素并产生毒素炎症反应炎症反应发热发热WBC血管反应血管反应炎症介质炎症介质炎症渗出炎症渗出红、肿、热红、肿、热痛、功能障碍痛、功能障碍年龄年龄营养不良营养不良创伤或手术创伤或手术免疫抑制剂免疫抑制剂疾病疾病第十八页，共一百二十八页。七、外科感染七、外科感染(gnrn)(gnrn)的结局的结局1局限、吸收或脓肿形成局限、吸收或脓肿形成2.转为慢性感染转为慢性感染3感染扩散：感染扩散：病情加重、病情加重、全身感染全身感染第十九页，共一百二十八页。全身全身 局部局部发热、乏力、头痛发热、乏力、头痛 红红（充血）（充血）消化道症状消化道症状 肿肿（渗出，脓肿）（渗出，脓肿）WBC 热热（充血、淤血）（充血、淤血）休克休克 痛痛（压迫、介质刺激（压迫、介质刺激(cj)）MOF 功能障碍（功能障碍（痛肿、组织破坏）痛肿、组织破坏）八、临床表现：八、临床表现：第二十页，共一百二十八页。初步诊断初步诊断：局部：局部+全身症状全身症状+WBC 定定 位：深部脓肿：穿刺、位：深部脓肿：穿刺、B B超、超、CTCT等等 骨、关节感染骨、关节感染(gnrn)(gnrn)：X X线检查线检查病原诊断：血液或脓液细菌培养病原诊断：血液或脓液细菌培养+药敏药敏九、诊断九、诊断(zhndun)第二十一页，共一百二十八页。1、严格、严格无菌操作无菌操作，抗生素不能代替无菌操作抗生素不能代替无菌操作2、创伤患者，应用、创伤患者，应用(yngyng)TAT等等3、抵抗力低的患者，加强医疗护理、抵抗力低的患者，加强医疗护理4、正确使用正确使用预防性预防性抗生素抗生素十、预防十、预防(yfng)第二十二页，共一百二十八页。十一十一(ShY)、治疗、治疗第二十三页，共一百二十八页。（一）（一）治疗治疗(zhlio)原则原则消除消除(xioch)病因病因消除毒性物质（脓液、坏死组织消除毒性物质（脓液、坏死组织)等等合理使用抗生素合理使用抗生素增强抗感染和修复能力增强抗感染和修复能力 第二十四页，共一百二十八页。1支持疗法：补充水分与电解质支持疗法：补充水分与电解质2对症对症(du zhng)处理：物理降温，镇静、止痛处理：物理降温，镇静、止痛3抗生素治疗：抗生素治疗：4感感染染严严重重者者，抗抗生生素素治治疗疗的的同同时时，适适当当使使用用激素激素5免疫治疗免疫治疗6中药治疗中药治疗 （二）（二）全身全身(qun shn)治疗治疗第二十五页，共一百二十八页。1局部制动：减轻疼痛、有利炎症局限局部制动：减轻疼痛、有利炎症局限2促进炎症吸收：外敷中药、热敷促进炎症吸收：外敷中药、热敷(rf)、理疗、理疗3手术治疗手术治疗：切除切除(阑尾炎，胆囊炎等）阑尾炎，胆囊炎等）引流（脓肿、痈、胰腺炎等）引流（脓肿、痈、胰腺炎等）（三）（三）局部局部(jb)治治疗疗第二十六页，共一百二十八页。第二节第二节 软组织的急性软组织的急性(jxng)化脓性感化脓性感染染第二十七页，共一百二十八页。一、疖(furuncle)和疖病疖疖：一个毛囊及所属一个毛囊及所属(sush)皮脂腺的化脓性感染皮脂腺的化脓性感染疖病：多个疖同时或反复发生疖病：多个疖同时或反复发生致病菌：多为金葡菌致病菌：多为金葡菌 疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者疖病常见于营养不良的小儿或糖尿病者 第二十八页，共一百二十八页。（一）（一）临床表现临床表现 毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有毛囊及周围的小结节，红、肿、痛，顶部有脓头脓头上唇、鼻周围（危险三角区）的上唇、鼻周围（危险三角区）的疖疖，可沿静，可沿静脉丛到达海绵脉丛到达海绵(himin)窦，致颅内感染，严禁挤窦，致颅内感染，严禁挤压压第二十九页，共一百二十八页。疖疖疖疖第三十页，共一百二十八页。危险(wixin)三角区第三十一页，共一百二十八页。（二）治疗(zhlio)有脓头：在顶部有脓头：在顶部(dn b)点涂石炭酸点涂石炭酸有波动：切开引流有波动：切开引流 第三十二页，共一百二十八页。二、痈（carbuncle)多个多个相邻相邻(xin ln)的的毛囊的急性化脓性感染，毛囊的急性化脓性感染，或由多个疖或由多个疖融合融合而成而成多发生在皮肤较厚的颈后部、背部多发生在皮肤较厚的颈后部、背部致病菌：多为金葡菌致病菌：多为金葡菌痈：病灶融合痈：病灶融合疖病：毛囊间有正常皮肤组织疖病：毛囊间有正常皮肤组织第三十三页，共一百二十八页。（一）表现（一）表现(bioxin)成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃成片隆起的紫红色浸润区，有多个脓栓，破溃后呈蜂窝状后呈蜂窝状 有明显有明显(mngxin)的全身症状的全身症状第三十四页，共一百二十八页。痈痈第三十五页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)“十字十字”切开，超出病变范围少许，深达切开，超出病变范围少许，深达筋膜，清除筋膜，清除(qngch)坏死组织，充分引流坏死组织，充分引流第三十六页，共一百二十八页。三、急性三、急性(jxng)蜂窝织炎蜂窝织炎acute cellulitis蜂窝蜂窝(fngw)组织组织的急性弥漫性化脓性感染的急性弥漫性化脓性感染 致病菌：主要是溶链，其次为金葡菌、致病菌：主要是溶链，其次为金葡菌、厌氧菌厌氧菌病变不易局限，与正常组织无明显界限病变不易局限，与正常组织无明显界限第三十七页，共一百二十八页。（一）临床表现（一）临床表现全身症状：寒热、全身症状：寒热、WBC、败血症败血症局部：红肿明显、剧痛，迅速扩大局部：红肿明显、剧痛，迅速扩大 口底、颈部口底、颈部(jn b)的急性蜂窝织炎，可发生的急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难喉头水肿和压迫气管，引起呼吸困难第三十八页，共一百二十八页。急性急性(jxng)蜂窝织炎蜂窝织炎第三十九页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)广泛广泛(gungfn)的多处切开引流的多处切开引流口底、颈部处及早切开口底、颈部处及早切开第四十页，共一百二十八页。新生儿皮下坏疽新生儿皮下坏疽(huij)(huij)发红、质地变硬发红、质地变硬中心中心(zhngxn)变软，皮肤坏死变软，皮肤坏死第四十一页，共一百二十八页。四、丹毒四、丹毒(dnd)erysipelas皮肤及其网状淋巴管的急性炎症皮肤及其网状淋巴管的急性炎症 由由-溶血性链球菌引起溶血性链球菌引起 好发部位为下肢和面部好发部位为下肢和面部蔓延很快，但很少有组织蔓延很快，但很少有组织(zzh)坏死或化脓坏死或化脓 第四十二页，共一百二十八页。（一）（一）临床表现临床表现局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力局部片状红疹，轻压可使红色消退，压力除去后，红色很快恢复除去后，红色很快恢复局部烧灼局部烧灼(shozhu)痛痛附近淋巴结肿大附近淋巴结肿大 反复发作可导致淋巴水肿，甚至象皮肿反复发作可导致淋巴水肿，甚至象皮肿有传染性有传染性 第四十三页，共一百二十八页。丹毒丹毒(dnd)(dnd)丹毒丹毒(dnd)(dnd)：反复发作导致淋巴肿第四十四页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)休息，抬高患处休息，抬高患处局部用局部用50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷全身应用全身应用(yngyng)磺胺药或青霉素磺胺药或青霉素 第四十五页，共一百二十八页。五、急性五、急性(jxng)淋巴管炎和淋巴结炎淋巴管炎和淋巴结炎lymphangitis and lymphadenitis 局部局部(jb)致病菌进入淋巴管系统致病菌进入淋巴管系统致病菌：常为金葡菌和溶链致病菌：常为金葡菌和溶链 第四十六页，共一百二十八页。（一）（一）临床表现临床表现1.淋巴管炎淋巴管炎网状淋巴管炎：丹毒网状淋巴管炎：丹毒浅层淋巴管炎：伤口近侧，沿淋巴管走向出现浅层淋巴管炎：伤口近侧，沿淋巴管走向出现“红线红线”，硬而有压痛，硬而有压痛深层淋巴管炎：患肢肿胀、压痛深层淋巴管炎：患肢肿胀、压痛2.急性淋巴结炎：淋巴结肿大压痛，形成急性淋巴结炎：淋巴结肿大压痛，形成(xngchng)脓肿脓肿可有全身症状可有全身症状 第四十七页，共一百二十八页。第四十八页，共一百二十八页。急急性性(jx(jxng)ng)淋淋巴巴管管炎炎第四十九页，共一百二十八页。第五十页，共一百二十八页。第五十一页，共一百二十八页。淋巴结炎淋巴结炎第五十二页，共一百二十八页。第五十三页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)处理原发病灶处理原发病灶(bngzo)脓肿形成：切开引流脓肿形成：切开引流 第五十四页，共一百二十八页。六、脓肿六、脓肿(nngzhng)abscess急性感染后，组织坏死急性感染后，组织坏死(hui s)，液化，形成脓，液化，形成脓液，并有一完整脓壁者，叫作脓肿液，并有一完整脓壁者，叫作脓肿致病菌多为金葡菌致病菌多为金葡菌 第五十五页，共一百二十八页。（一）（一）临床表现临床表现 浅表脓肿：红、肿、痛、热浅表脓肿：红、肿、痛、热 波动感是脓肿形成的特征波动感是脓肿形成的特征深部脓肿：深部脓肿：波动感不易触及波动感不易触及局部有疼痛和压痛局部有疼痛和压痛(ytng)，凹陷性水肿，凹陷性水肿穿刺抽出脓液可确诊穿刺抽出脓液可确诊可有全身症状可有全身症状结核脓肿：局部红热不明显，称寒性脓肿结核脓肿：局部红热不明显，称寒性脓肿 第五十六页，共一百二十八页。乳房(rfng)脓肿穿刺穿刺(chunc)抽出脓液抽出脓液第五十七页，共一百二十八页。深部脓肿深部脓肿(nngzhng)第五十八页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)脓肿波动脓肿波动(bdng)检查检查穿刺定位穿刺定位切开引流切开引流第五十九页，共一百二十八页。n细小小(xxio)(xxio)的的损伤特特别是刺是刺伤可致感染可致感染n手部感染手部感染处理不当可致残理不当可致残 第六十页，共一百二十八页。n临床表床表现 甲沟甲沟甲沟甲沟红肿红肿、疼痛；、疼痛；、疼痛；、疼痛；脓肿脓肿形成形成形成形成(xngchng)(xngchng)，可，可，可，可发发生于一生于一生于一生于一侧侧或整甲沟或整甲沟或整甲沟或整甲沟 n治治疗 未成未成未成未成脓时脓时，局部敷，局部敷，局部敷，局部敷药药及理及理及理及理疗疗。已成已成已成已成脓时脓时，应应行手行手行手行手术处术处理。理。理。理。第六十一页，共一百二十八页。第六十二页，共一百二十八页。第六十三页，共一百二十八页。第六十四页，共一百二十八页。第六十五页，共一百二十八页。n n临床表床表现 指指头（末（末节指指节）红肿(hn zhn)(hn zhn)、剧烈跳痛烈跳痛 全身症状全身症状 n治治疗 初初发时，局部敷，局部敷药，抗生素，抗生素 严重重时（出（出现跳痛），切开排跳痛），切开排脓。切口切口选择：侧方方纵形形第六十六页，共一百二十八页。第六十七页，共一百二十八页。第六十八页，共一百二十八页。三、掌侧化脓性腱鞘炎三、掌侧化脓性腱鞘炎Flexor tenosynovitis 发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染发生于手指屈肌腱鞘的化脓性感染小指小指(xiozh)屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧滑囊炎时有尺侧滑囊炎拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧滑囊炎桡侧滑囊炎第六十九页，共一百二十八页。第七十页，共一百二十八页。（一）表现（一）表现(bioxin)局部：局部：患指均匀肿胀患指均匀肿胀患指半屈位患指半屈位被动伸指时剧痛被动伸指时剧痛沿腱鞘全层压痛、张沿腱鞘全层压痛、张力力(zhngl)高高全身症状全身症状第七十一页，共一百二十八页。第七十二页，共一百二十八页。（二）治疗（二）治疗(zhlio)早期：早期：制动、抬高制动、抬高(ti o)患患肢肢理疗理疗抗生素抗生素12-24小时无改善：外小时无改善：外科引流科引流第七十三页，共一百二十八页。第三节第三节 全身全身(qun shn)化脓性感染化脓性感染第七十四页，共一百二十八页。一、概念一、概念(ginin)第七十五页，共一百二十八页。1.全身性感染全身性感染(gnrn)病原菌或毒素进入病原菌或毒素进入(jnr)血液循环，介导炎血液循环，介导炎症反应，对机体造成损害，引起全身反应症反应，对机体造成损害，引起全身反应第七十六页，共一百二十八页。2.几个习惯几个习惯(xgun)用词用词局部局部(jb)病灶病灶细菌细菌(xjn)毒素毒素血循环血循环血循环血循环血循环血循环细菌被消灭细菌被消灭细菌繁殖细菌繁殖菌血症菌血症败血症败血症脓血症脓血症毒血症毒血症脓脓毒毒败败血血症症第七十七页，共一百二十八页。3.脓血脓血(nn xu)症和菌血症症和菌血症当前常用的概念是脓血症和菌血症当前常用的概念是脓血症和菌血症脓血症：指有全身性炎症脓血症：指有全身性炎症(ynzhng)反应（如体反应（如体温、循环、呼吸改变）的外科感染温、循环、呼吸改变）的外科感染脓毒综合征：脓血症合并器官功能不全者脓毒综合征：脓血症合并器官功能不全者菌血症：指血培养检出病原菌者。菌血症：指血培养检出病原菌者。第七十八页，共一百二十八页。第七十九页，共一百二十八页。二、病因二、病因(bngyn)致病菌数量致病菌数量(shling)多、毒力强多、毒力强机体抗感染能力低下机体抗感染能力低下第八十页，共一百二十八页。1.局部局部(jb)因素因素局部感染局部感染创伤创伤血肿血肿(xuzhng)异物异物医疗操作：医疗操作：静脉置管过长，护理不慎会致导管感染静脉置管过长，护理不慎会致导管感染各种插管、内镜检查各种插管、内镜检查第八十一页，共一百二十八页。第八十二页，共一百二十八页。2.全身全身(qun shn)因素因素慢性病如糖尿病、尿毒症等慢性病如糖尿病、尿毒症等免疫缺陷免疫缺陷营养不良、贫血营养不良、贫血年老体弱年老体弱长期应用激素或抗癌药长期应用激素或抗癌药使用广谱抗生素有发生使用广谱抗生素有发生(fshng)真菌性败血症的真菌性败血症的危险危险第八十三页，共一百二十八页。三、临床表现三、临床表现第八十四页，共一百二十八页。1.全身感染全身感染(gnrn)的共同表现的共同表现 起病急，病情重，发展迅速，常致休克起病急，病情重，发展迅速，常致休克脓血脓血症症状：寒热、脉搏细数、呼吸困难，症症状：寒热、脉搏细数、呼吸困难，头痛、呕吐甚至谵妄、昏迷头痛、呕吐甚至谵妄、昏迷 可出现肝、脾肿大，黄疸可出现肝、脾肿大，黄疸(hungdn)WBC，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒，核左移、幼稚型增多、毒性颗粒代谢失调、肝肾受损代谢失调、肝肾受损第八十五页，共一百二十八页。2.脓血脓血(nn xu)症的类型及特点症的类型及特点第八十六页，共一百二十八页。（1）革兰氏染色阳性革兰氏染色阳性(yngxng)细菌细菌主要为金葡菌，产生外毒素主要为金葡菌，产生外毒素一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热一般无寒战，体温呈稽留热或弛张热常有面色潮红、四肢温暖常有面色潮红、四肢温暖腹泻腹泻(fxi)、呕吐、呕吐多呈谵妄和昏迷状态多呈谵妄和昏迷状态易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎易出现转移性脓肿、皮疹、心肌炎发生休克的时间较晚发生休克的时间较晚第八十七页，共一百二十八页。（2）革兰氏染色革兰氏染色(rns)阴性细菌阴性细菌主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内主要为大肠、绿脓、变形杆菌等，产生内毒素毒素突然寒战、随之发热，严重者体温突然寒战、随之发热，严重者体温(twn)不升不升病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳病人脉搏细弱，四肢厥冷，有时紫疳休克发生早，且以休克发生早，且以“冷休克冷休克”多见多见常伴有少尿或无尿常伴有少尿或无尿多无全身转移性脓肿发生多无全身转移性脓肿发生第八十八页，共一百二十八页。（3）真菌真菌(zhnjn)感染感染常见致病菌是白色念珠菌常见致病菌是白色念珠菌多见于长时间广谱抗生素治疗的患者多见于长时间广谱抗生素治疗的患者临床表现酷似临床表现酷似(k s)革兰氏阴性杆菌败血症革兰氏阴性杆菌败血症周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼周围血象常可呈白血病样反应，出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞粒细胞和中幼粒细胞 第八十九页，共一百二十八页。四、诊断四、诊断(zhndun)原发感染灶原发感染灶临床表现临床表现白细胞计数白细胞计数(j sh)升高，体弱病人可下降升高，体弱病人可下降尿中出现蛋自、管型和酮体尿中出现蛋自、管型和酮体血和脓液的细菌培养：明确诊断、指导选血和脓液的细菌培养：明确诊断、指导选择抗菌素。择抗菌素。第九十页，共一百二十八页。五、治疗：综合五、治疗：综合(zngh)抢救治疗抢救治疗清除病清除病 灶：切除或引流灶：切除或引流抗生素：广谱，大剂量使用，待细菌培养抗生素：广谱，大剂量使用，待细菌培养及药敏试验结果后再调整及药敏试验结果后再调整支持支持(zhch)疗法：反复多次输新鲜血、丙球白，疗法：反复多次输新鲜血、丙球白，纠正水电紊乱及酸、硷中毒，营养维持纠正水电紊乱及酸、硷中毒，营养维持皮质激素皮质激素对症处理：物理降温，人工冬眠对症处理：物理降温，人工冬眠第九十一页，共一百二十八页。第四节、特异性感染第四节、特异性感染(gnrn)第九十二页，共一百二十八页。一、破伤风一、破伤风由破伤风杆菌感染引起由破伤风杆菌感染引起(ynq)特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐特征是横纹肌持续性痉挛和阵发性抽搐病理变化由外毒素引起，是一种毒血症病理变化由外毒素引起，是一种毒血症第九十三页，共一百二十八页。（一）病因（一）病因(bngyn)破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧破伤风杆菌、开放性损伤、局部缺氧(qu yn)是破伤风感染的基本条件是破伤风感染的基本条件第九十四页，共一百二十八页。1.破伤风杆菌破伤风杆菌(gnjn)革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌革兰氏染色阳性厌氧性芽胞杆菌广泛广泛(gungfn)存在于泥土和人畜粪便中存在于泥土和人畜粪便中第九十五页，共一百二十八页。2.开放性损伤开放性损伤(snshng)破伤风杆菌不能侵入破伤风杆菌不能侵入(qnr)正常的皮肤粘膜正常的皮肤粘膜破伤风都发生在伤后破伤风都发生在伤后一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均一切开放性损伤，包括细小的刺伤，均有可能发生破伤风有可能发生破伤风第九十六页，共一百二十八页。3.局部局部(jb)缺氧缺氧破伤风杆菌为厌氧菌破伤风杆菌为厌氧菌伤口伤口(shngku)缺氧如伤口缺氧如伤口(shngku)窄深、缺血、坏窄深、缺血、坏死等有利破伤风杆菌繁殖死等有利破伤风杆菌繁殖第九十七页，共一百二十八页。（二）发病（二）发病(f bng)机理机理痉挛痉挛(jn lun)毒素毒素溶血溶血(rn xu)毒素毒素缺氧组织坏死伤口伤口繁殖繁殖横纹肌横纹肌痉挛痉挛阵发性抽搐阵发性抽搐a a 运动神经运动神经系统抑制系统抑制交感神经交感神经大汗大汗血压不稳血压不稳心率增速心率增速破伤风破伤风 杆菌杆菌组织坏死组织坏死心肌损害心肌损害第九十八页，共一百二十八页。（三）临床表现（三）临床表现第九十九页，共一百二十八页。（一）潜伏期（一）潜伏期24小时小时30日甚至日甚至(shnzh)数月数月平均为平均为610日日潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高潜伏期越短，症状愈重，死亡率越高第一百页，共一百二十八页。（二）前驱（二）前驱(qinq)期期乏力、头晕、头痛乏力、头晕、头痛伤口局部疼痛伤口局部疼痛项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张项肌酸痛或嚼肌酸胀紧张反射亢进反射亢进一般持续一般持续(chx)1224小时小时第一百零一页，共一百二十八页。（三）症状（三）症状(zhngzhung)期期1.横纹肌痉挛：横纹肌痉挛：顺序：嚼肌顺序：嚼肌-面肌面肌-颈项肌颈项肌-背肌背肌-腹肌腹肌-四肢肌群四肢肌群-隔肌及肋隔肌及肋间肌。间肌。“张口困难张口困难”“苦笑脸苦笑脸”“角弓反张角弓反张”“呼吸困呼吸困难、窒息死亡难、窒息死亡”2.任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐任何轻微刺激，均能诱发全身肌群的抽搐 3.病人神志始终清楚病人神志始终清楚4.一般一般(ybn)无高热。高热往往提示有肺炎的发生无高热。高热往往提示有肺炎的发生5.病程一般为病程一般为34周周 第一百零二页，共一百二十八页。苦笑苦笑(kxio)脸脸第一百零三页，共一百二十八页。牙关紧闭第一百零四页，共一百二十八页。角弓反张角弓反张(jio gng-fnzhng)第一百零五页，共一百二十八页。角弓反张角弓反张(jio gng-fnzhng)第一百零六页，共一百二十八页。第一百零七页，共一百二十八页。（四）并发症（四）并发症骨折骨折尿潴留尿潴留窒息：喉、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致窒息：喉、呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻肺部感染：呼吸道不畅，支气管分泌物郁积，不能经常翻身，是导致肺炎、肺不张的原因身，是导致肺炎、肺不张的原因酸中毒（代谢增加、呼吸酸中毒（代谢增加、呼吸(hx)不畅）不畅）循环衰竭循环衰竭第一百零八页，共一百二十八页。（五）诊断（五）诊断(zhndun)和鉴别诊断和鉴别诊断(zhndun)诊断：受伤史和临床表现诊断：受伤史和临床表现主要鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病主要鉴别诊断：化脓性脑膜炎、狂犬病、颞颌关节炎、子痫、颞颌关节炎、子痫(z xin)、癔病等、癔病等第一百零九页，共一百二十八页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：化脓性脑膜炎诊断：化脓性脑膜炎“角弓反张角弓反张(jio gng-fnzhng)”状和颈项强直与状和颈项强直与破伤风相似破伤风相似但无阵发性痉挛但无阵发性痉挛病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等病人有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐等神志不清神志不清脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多脑脊液检查压力增高、白细胞计数增多第一百一十页，共一百二十八页。鉴别鉴别(jinbi)诊断：狂犬病诊断：狂犬病 有被疯狗、猫咬伤史有被疯狗、猫咬伤史以吞咽肌抽搐为主以吞咽肌抽搐为主恐水症：听见水声或看见水，咽肌立即痉恐水症：听见水声或看见水，咽肌立即痉挛，喝水不能下咽挛，喝水不能下咽(xi yn)，并流大量口涎，并流大量口涎 第一百一十一页，共一百二十八页。（六）治疗(zhlio)消除毒素来源：消除毒素来源：伤口处理、抗生素伤口处理、抗生素中和游离的毒素：破伤风抗毒素（中和游离的毒素：破伤风抗毒素（TAT）控制和解除控制和解除(jich)(jich)痉挛：痉挛：隔离、安定、冬眠隔离、安定、冬眠合剂合剂防治并发症防治并发症 保持呼吸道通畅，水、电解保持呼吸道通畅，水、电解质平衡与营养，预防继发感染与并发症质平衡与营养，预防继发感染与并发症第一百一十二页，共一百二十八页。1.一般一般(ybn)措施措施住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声住隔离病室，减少一切刺激，包括光、声刺激刺激各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂各种动作要轻巧，尽量集中在使用镇静剂后进行后进行(jnxng)防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤防止意外，抽搐发作时用牙垫避免舌咬伤第一百一十三页，共一百二十八页。2.严格严格(yng)隔离：防止院内交叉感隔离：防止院内交叉感染染穿隔离衣穿隔离衣有皮肤伤口不要接触病人有皮肤伤口不要接触病人器械及敷料器械及敷料(flio)专用专用用后器械以用后器械以1过氧乙酸浸泡后高压灭菌过氧乙酸浸泡后高压灭菌敷料应焚毁敷料应焚毁病人的用具和排泄物要消毒处理病人的用具和排泄物要消毒处理第一百一十四页，共一百二十八页。3.伤口(shngku)处理彻底清除坏死组织及异物彻底清除坏死组织及异物用用3过氧化氢溶液冲洗和湿敷过氧化氢溶液冲洗和湿敷伤口敞开，并充分引流伤口敞开，并充分引流(ynli)伤口愈合者可不再清创伤口愈合者可不再清创第一百一十五页，共一百二十八页。4.抗生素的应用抗生素的应用(yngyng)首选青霉素首选青霉素使用使用(shyng)甲硝唑也有很好作用甲硝唑也有很好作用第一百一十六页，共一百二十八页。5.5.中和血中游离中和血中游离(yul)(yul)的毒素：的毒素：TAT一般一般25万万U，57日日动物血清制备、易发生过敏反应，使用动物血清制备、易发生过敏反应，使用(shyng)前要皮试前要皮试人体破伤风免疫球蛋白人体破伤风免疫球蛋白30006000u,肌注一次肌注一次第一百一十七页，共一百二十八页。6.6.控制控制(kngzh)(kngzh)和解除痉挛和解除痉挛减少刺激减少刺激镇静剂镇静剂:地西泮地西泮,苯巴比妥钠苯巴比妥钠,水合氯醛水合氯醛冬眠药物冬眠药物:病情较重可用病情较重可用肌松剂肌松剂:在气管切开及控制呼吸在气管切开及控制呼吸(hx)下使用下使用第一百一十八页，共一百二十八页。7.7.防治防治(fngzh)(fngzh)并发症并发症保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡(pnghng)与营养与营养预防继发感染预防继发感染防止受伤防止受伤第一百一十九页，共一百二十八页。第一百二十页，共一百二十八页。（七）预防（七）预防(yfng)第一百二十一页，共一百二十八页。1.健康健康(jinkng)教育教育加强劳动保护，避免受伤加强劳动保护，避免受伤普及新法接生普及新法接生正确而及时正确而及时(jsh)地处理伤口地处理伤口第一百二十二页，共一百二十八页。2.健康时的预防健康时的预防(yfng)(自动免疫自动免疫)注射类毒素（抗原），使机体产生抗体注射类毒素（抗原），使机体产生抗体(kngt)(破伤风抗毒素破伤风抗毒素)，是最可靠、最有效的方法，是最可靠、最有效的方法包括包括“基础注射基础注射”和和“强化注射强化注射”510年作过自动免疫者，伤后只需注射年作过自动免疫者，伤后只需注射0.5ml类毒素，就可预防破伤风类毒素，就可预防破伤风第一百二十三页，共一百二十八页。第一百二十四页，共一百二十八页。3.受伤时的预防受伤时的预防(yfng)(被动免疫被动免疫)伤后伤后12小时注射小时注射(zhsh)TAT 1500U，儿童与，儿童与成人剂量相同成人剂量相同伤口污染严重或超过伤口污染严重或超过12小时，剂量可加倍小时，剂量可加倍需皮试，阳性者用脱敏法注射需皮试，阳性者用脱敏法注射有条件可用人体破伤风免疫球蛋白有条件可用人体破伤风免疫球蛋白第一百二十五页，共一百二十八页。第一百二十六页，共一百二十八页。THANK YOU第一百二十七页，共一百二十八页。内容(nirng)总结第十一章外 科 感 染surgical infections。仍为最常见外科(wik)疾病,约占1/31/2。初步诊断：局部+全身症状+WBC。1、严格无菌操作，抗生素不能代替无菌操作。一、疖(furuncle)和疖病。小指屈肌腱鞘与尺侧滑囊相通，常同时有尺侧滑囊炎。拇指屈肌腱鞘与桡侧滑囊相通，常同时有桡侧滑囊炎。休克发生早，且以“冷休克”多见。顺序：嚼肌-面肌-颈项肌-背肌-腹肌-四肢肌群-隔肌及肋间肌第一百二十八页，共一百二十八页。